2021年手术权限申请审批表及手术资质授权介绍模板

手术权限申请审批表及手术资质授权书

2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：手术编号如下：
年月日
日
主任：年月日
若按规定同意其开展部分
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院
医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经
你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术
项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：ຫໍສະໝຸດ Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
专家小组意见：
科主任签名：
年
月
日
医疗技术委员会意见：
注： 1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，更高级别的手术的须附注具体手术名称。 2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
医务科签章：
年
月
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
最高学历
申请时间
专
业
资格证号
执业证号
申请手术医师级别（√）
申请手术级别（√）
性别
年
龄
职称
获现职称后从事临床工作时间
所在专科
身份证号
工
号
联系电话
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□
高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主任医师□
Ⅰ级手术□

手术权限申请表及手术资质授权书

手术权限申请表及手术资质授权书手术医师权限申报表
姓名：
性别：
年龄：
最高学历：
职称：
获得职称后从事临床工作时间：
专业：
资格证号：
所在专科：
身份证号：
工号：
执业证号：
联系
申请时间：
申请手术类别：
手术级别：
申请理由：
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□
申请人完成手术名称：
手术病历号：
手术体会：
申请人签名年月日：
科室意见：
主任签名年月日：
医务科意见：
主任签名年月日：
科学技术委员主任委员签名：
会意见年月日：
注：
1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。

手术操作权限申请审批表

手术操作权限
学历
工作年限
职称
获得现任职称时间
申请时间
手术医师级别
现申请手术级别
本人述职
（具体手术项目权限见背面附表）
述职涵盖以下内容：
1、现级别手术完成情况:（例如现手术权限为二级手术，本人主刀现级别手术满2年以上，本人完成了手术种类**,有多少例出现手术并发症，原因是什么，发生非计划再次手术多少例，上报多少例，有多少属个人原因导致的医源性因素的非计划再次手术及主要原因，手术是否能在标准时间内完成，如果有明显超出标准时间的，有多少例，怎么处理的；发生多少例手术后切口感染）；2、拟申请高一级别手术做为助手情况:例如拟申请三级手术权限，本人在上级医生指导下完成多少种多少例三级手术；3、培训情况：（学习进修）4、有无违反医疗核心制度及围手术期管理制度的执行情况:有多少次在行政职能部门或上级医疗机构的检查中发现违反制度或规定；5、本周期内有无作为主要负责人出现医疗纠纷或医疗事故；6、是否总是及时完成输血病程记录；出现多少乙级、丙级病历
有，请说明：
5、有无医疗纠纷或医疗事故：□有□无。
6、有无死亡例数□有□无。
考评结果：
1、合格□同意再授权同级别手术。□同意晋升上一级别手术操作。
不合格□晋级未达标，但同意再授权同级别手术操作。□降低级别。
负责人签字：
年月日
医务科审核意见
是否同意提交医院医疗技术临床应用管理委员会：□同意 □不同意
不同意的理由：
本人承诺述职内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请者签名:日期：年月日
科室医疗技术管理小组评估与考核
指标考评情况：□已达标□未达标。
手术质量考评情况：
1、技术熟练程度：□熟练□生疏。

手术权限申请表及手术资质授权书

术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

手术权限申请表及手术资质授权书

术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。

手术许可申请清单及手术资历授权纸

手术许可申请清单及手术资历授权纸1.医生信息：-姓名：-职称：-工作单位：-执业医师证号：2.手术信息：-手术名称：-手术日期：-手术地点：3.手术患者信息：-姓名：-性别：-年龄：-住院号：-病历号：4.手术操作资料：-疾病诊断：-手术指征：-手术方案：-手术风险评估：-麻醉方式：5.手术所需物资及设备清单：6.术前检查项目：-血常规：-尿常规：-肝功能：-肾功能：-凝血功能：-心电图：-胸部X光片：7.术前准备工作：-麻醉科与手术室协调安排：-抽血留样：-病房安排：-术前剃毛：-术前皮肤消毒：8.医疗团队：-主刀医生：-助手医生：-麻醉医生：-护士：本人确认主刀医生符合以下要求，并授权其为本手术的主刀医生：-医生姓名：-所属医疗机构：-专业资历：-执业医师证号：-手术经验及执业年限：本人承认，以上信息是真实和准确的，并确认对主刀医生的资质和能力进行了充分了解和了解。

本人理解并同意，选择主刀医生是本人的自由决策，并负有一定的风险。

同时，本人同意主刀医生进行相关手术操作，并承担由操作所引起的风险和后果。

本授权纸生效日期为手术许可申请提交之日起，至手术完成之日止。

本人签字：日期：亲属签字（若患者为无行为能力人）：日期：医生签字：日期：上述手术许可申请清单及手术资历授权纸，是医疗机构和医生进行手术操作前所需的重要文件。

其中手术许可申请清单概括了医生、手术、手术患者、手术操作资料、所需物资及设备清单、术前检查项目、术前准备工作等关键信息。

手术资历授权纸则是手术患者对主刀医生的资格和能力进行确认和授权的文件。

这些文件的准确和完整填写，对于保障手术操作的安全和有效性至关重要。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
1。

填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别，若按规左同意英开展部分更髙级別得手术得须附注具体手术需称。

2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
___________ 医师：
现聘任您为我院 ________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合您在工作中得实际操作能力及资质资格，经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权您具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

手术资质授权申请表

手术资质授权申请表之南宫帮珍创作
创作时间：二零二一年六月三十日
科室：申请时间：
姓名
性别
出身年月
专业技术职称
取得时间
现任手术品级及名称：
拟申请手术品级及名称：
申请资质理由（个人能力、手术例数）：
申请人签字：
Hale Waihona Puke 日期：科室质量与平安管理小组：
共人介入评定,赞成人,反对人,弃权人.
最后评定意见：
科主任签字：
医务科审核意见：
科长签名：
日期：
分管院长审批意见：
分管院长签名：
日期：
申请品级：□一级□二级□三级□四级
创作时间：二零二一年六月三十日

手术许可申请表格及手术资历授权文件

手术许可申请表格及手术资历授权文件
简介
本文档包含了一份手术许可申请表格以及手术资历授权文件。

该表格用于申请手术许可，并详细说明了手术人员的手术资历和授权情况。

手术许可申请表格
请填写以下信息以申请手术许可：
- 手术人员姓名：
- 手术人员职务：
- 手术人员
- 手术人员邮箱：
- 手术人员资历：
- 执业医师证号：
- 主治医师证号：
- 住院医师证号：
- 手术类型：
- 手术日期：
- 手术地点：
- 手术目的：
- 手术风险评估：
- 手术材料清单：
- 手术许可申请人姓名：
- 手术许可申请人职务：
- 手术许可申请人
- 手术许可申请人邮箱：
- 手术许可申请日期：
请填写完以上信息后，将表格提交给相关部门进行审核。

手术资历授权文件
手术资历授权文件是由相关部门颁发的，用于证明手术人员拥有从事特定手术的资格和权限。

该文件包含以下信息：
- 手术人员姓名：
- 手术人员资格和执业许可证明：
- 授权手术类型和范围：
- 授权有效期：
- 授权签发日期：
该文件可以作为手术人员进行特定手术时的资格证明，需妥善保管并随时出示给相关部门和患者。

以上是手术许可申请表格及手术资历授权文件的简要介绍，详细内容请根据实际情况进行填写和补充。

祝手术顺利！。

手术权限申请审批表及手术资质授权介绍模板之欧阳语创编

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。