基本医疗保险定点医疗机构审批流程图
医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图
医保报销流程图
情况一
常州住院
入院 持常州医疗保险证 和本人居民身份证
到常州定点医疗机 构办理住院
情况二
实习地或家庭 所在地住院
出院后
持常州医疗保险证、门诊病历、出院小结、药费 清单、发票原件、学校证明、转院的还需提供当在 定点医疗机构无 法医治需转院
2.常州市劳动和社会保障电话咨询服务中心12333
3.附相关政策文件及定点住院医疗机构名单
疗保险报销流程图
出院后
凭本人身份证正反两面复印 件、发票原件、出院记录、药 费清单到院财务处办理商业保 险赔款
到常州市职工医疗保险基金管理中心审 核确认结付 地址：局前街176号
报常州市职工医疗 保险基金管理中心 8号窗口批准后才 能办理转院手续
情况五
意外门诊
发生意外伤害的，在县级以上的医疗机 构就诊的
附注： 1.大病门诊的范围 (一)血液和腹膜透析治疗费 (二)器官移植后的抗排异药费 (三)恶性肿瘤化疗、放疗费 （四）白血病、血友病、再生障碍性贫血药费 大病门诊补助费用的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个 承担。超过起付标准部分的费用，按住院结算办法支付。
出院后
凭医疗保险证、药费清单、发 票原件、出院记录到常州市职 工医疗保险基金管理中心审核 确认结付 地址：局前街176号
先到三级定点医疗机构医保办公室申 请，再到职工医疗保险中心一楼大厅6号 窗口审批，审核确认后次月起持医保卡 到定点医疗机构享受相应待遇
凭病历卡、门诊发票、药费清单、身份 证正反面复印件到院财务处办理商业保 险理赔
凭常州市医保职工零星医 疗费用报销单、身份证正 反面复印件、出院记录、 药费清单到院财务处办理 商业保险赔款
医疗保险待遇审批流程
医疗保险待遇审批流程医疗保险是一项重要的社会保障制度，对于确保人民群众的健康和生活质量起到关键作用。
为了确保医疗保险的公平性和效率性，各地都设立了医疗保险待遇审批流程。
本文将详细介绍医疗保险待遇审批的流程和相关事项。
一、申请医疗保险待遇申请医疗保险待遇是整个流程的第一步。
个人需要向当地的社会保险经办机构递交申请材料，包括个人身份证件、医疗费用报销申请表、医疗收据和诊断证明等相关文件。
申请材料需要真实、准确地反映个人的医疗情况，以便后续的审批程序能够顺利进行。
二、初审初审是医疗保险待遇审批流程的重要环节。
社会保险经办机构将对递交的申请材料进行初始审查，确认申请人的身份、医疗保险缴纳情况和医疗费用的合理性等。
初审的目的是筛选出符合条件的申请人，确保后续的审批工作能够有效进行。
三、医疗记录复查医疗记录复查是为了验证申请人提供的医疗费用和诊断结果的真实性。
社会保险经办机构会向申请人提供的医疗机构索取相关的医疗记录，包括病历、检查报告和药物处方等。
经办机构将仔细核对这些医疗记录，确保申请人的诊断和治疗情况与申请材料中的描述一致。
四、医疗评估医疗评估是对申请人的医疗情况进行综合评估的过程。
社会保险经办机构将根据申请人提供的医疗资料、专家意见和医学指南等，对申请人的病情进行评估，判断其是否符合医疗保险待遇的条件。
医疗评估是为了确保医疗保险的使用符合规定和标准，避免滥用和浪费。
五、决策审批决策审批是医疗保险待遇审批流程的核心环节。
社会保险经办机构将根据初审、医疗记录复查和医疗评估的结果，进行最终的审批决策。
审批决策分为批准和拒绝两种情况，如果申请人符合医疗保险待遇的条件，其申请将被批准。
而如果申请人的条件不符合规定，或者存在虚假陈述、欺诈行为，申请将被拒绝。
六、待遇支付待遇支付是医疗保险待遇审批流程的最后一步。
一旦申请人的医疗保险待遇申请获得批准，社会保险经办机构将根据规定的支付标准和程序，将应支付的医疗费用直接支付给医疗机构或个人。
医疗机构设置及执业许可审批流程图
科室：医政科附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数技术学历结构：年龄结构：仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况附表8资信证明注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。
医疗保险单位参保业务流程图
遂宁市医疗保险事业管理局业务流程图二0一0年五月单位参保业务流程图领表参保单位领取申报表册，同时自备软盘一张或提供一电子邮件地址新参保申报变动申报1、《变动申报表》；2、调入人员的调动文件复印件；3、在职转退休人员的退休文件、《退休报批表》复印件1、《参保申报表》；2、企业营业执照副本复印件；报审资料1、《年度申报表》；2、上年度《财务报表》复印件；3、上年度12月份《工资表》复印件。
年度申报1、企事业单位申报须提供在职职工用工一年及以上劳动合同；2、申报上月职工签字《工资花名册》复印件；3、农民工参保须报送参保人员户籍复印件。
初审后及时办理，审批后调整审批缴费换据参保单位缴费后，凭缴费回单换取社保费专用发票。
证卡办理新参保人员、新调入人员、在职转退休人员每人准备近期免冠照片一张办理《医保证》、卡承办科室:征管科电话:2220193办理地点:市政务中心医保窗口个人参保业务流程图填写参保申报表 1、《医疗保险个人缴费申报表》一份 2、《银行代扣协议书》一式二份经办人员 审核、录入、 打印《银行代扣协议书》并签字参保人员手续办结后7日内在代扣帐户上存足当年应缴的各项医保费参保人员核实《银行代扣协议书》内容并签字确认办理《医保证》和IC 卡承办科室: 征管科 电话：2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口持:1、《养老保险缴费手册》及复印件各一份2、二张近期1寸免冠照片3、中国银行遂宁市分行储蓄存折4、解除劳动合同人员另持《解除劳动合同书》原件及复印件各一份单位经办人医疗保险证、卡办理流程图个人参保单位 参保①IC 卡自办理之日起1—2个星期后使用②定点医院、定点药店可修改IC 卡密码，但不能查询密码持《身份证》或《医保证》、《养老金领取证》等有效证件承办科室: 征管科 电话： 2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口①《医保证》办理（包括新办及补办）：需近期一寸免冠照片1张②IC 卡挂失：可电话挂失，失效IC 卡须先挂失③IC 卡挂失恢复 ④IC 卡密码查询⑤补办IC 卡：IC 卡挂失一个月后补办本地（级）住院及费用报销业务流程图出院入院治疗持出院通知书、预交费收据，到出院处办理出院手续，本人在日清单上签字确认与医院结算个人自付费用在入院处交部分预付金、IC卡，在主治医生处验交《医保证》入院处办理入院手续凭入院通知书咨询电话:2223638转市外住院及费用报销业务流程图转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请市内定点医院住院，因病情需要转市外医院治疗按回执单时间带医保证、本人身份证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用到市外转入医院治疗，全额垫付住院费用(入院三日内向审核科电话申报住院基本情况)出院后20日内持出院证、转院证、住院发票、日清单(签字确认)到医保局审核科审核，并领取报帐回执单持预交费收据、转院通知到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核同意承办科室:审核科、财统科电话: 22236382222898市城区内转诊（治）及费用报销业务流程图市内定点医院住院因病情需转诊（治）持预交费收据、出院通知书，转诊（治）垫支费用清单、发票到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核到转入医院住院（转诊者全额垫付费用后到原收治医院纳入住院总费用）核实住院费用，并在日清单上签字认可出 院咨询电话：2223638异地住院及费用报销业务流程图按回执单规定时间，带医保证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用定点医院就诊凭入院通知书在住院处办理入院手续入院治疗（在经治医生处出示医保证、卡）入院后3日内告之医保局审核科建档持出院通知书、预交费收据到出院处全额垫付医疗费用出院，本人在日清单上签字确认出院后20日内持出院证、住院发票、日清单到审核科审核，并领取报帐回执单承办科室:审核科、财统科电话:22236382222898异地居住人员个人帐户报销业务流程图异地居住参保人员在居住地定点药店、医院购药、就医，费用个人全额垫付每年的6月、11月将发票、复式处方、检查、治疗清单、异地居住证明、医保证、医保IC 卡交审核科审核，打印结算单持结算单到财统科领取报销费用承办科室：审核科、财统科电话：22236382222898住院补充医疗保险费用报销业务流程图异地住院参保人员将住院费用分割清单（复印件）交承保商保公司按约定时间到商保公司理赔领取费用市本级定点医院住院参保人在出院时持身份证、医保证，在医院医保窗口办理大额补充医疗保险费用报销业务流程图定点医院住院持出院证、住院费用总发票、日清单（市本级住院资料由审核科提取）、身份证复印件到审核科申请，留下联系电话商保公司电话通知费用领取时间及地点承办科室:审核科电话:2223638定点零售药店个人帐户基金拨付业务流程图药店按时传输信息，于每月26日将参保人员购药发票、个人帐户消费情况汇总送审核科审核审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各药店银行帐户参保人员持卡购药定点药店从IC卡中扣减属个人帐户支付的购药费用定点医疗机构个人帐户拨付业务流程图参保人员持卡购药、治疗医院从个人帐户中扣减费用医院于每月26日将个人帐户消费情况汇总送审核科审核财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各医院银行帐户审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科基本医疗个人帐户转移业务流程图个体参保人员由单位经办人员填写《人员增减变动表》单位参保人员持本人《医保证》、医保IC 卡、《代办人身份证》 承办科室: 征管科、财统科电话:22201932222898办理人员减少申报及医保《参保证明》 1月后由财统科将参保人员个人帐户由网上银行转入指定帐户参保人员死亡个人帐户余额领取业务流程图1个月后持《医保证》、医保IC 卡和领取人《身份证》到财统科领取个人帐户剩余金额。
医保审核流程及具体规范操作（2）
医保审核流程及具体规范操作(2)医保业务工作流程一、门诊业务1、挂号在医保窗口读卡(或是无卡)办理，以医保身份进行挂号。
2、开立处方医生开立处方时，可看到项目的自付比例。
3、医嘱的审核处方开立后，收费之前，需要对医保患者的处方信息进行审核。
4、收费在医保窗口读卡(或是无卡)按医保挂号信息进行收费。
收费后发票由HIS来打印，发票上体现统筹、账户、个人支付金额，并同时打印两张。
5、退费由HIS系统发起，同时撤销HIS与医保的结算，不能半退，需整张发票全退。
二、住院业务1、住院登记先在HIS系统由住院处办理登记信息，身份类别按照患者实际身份类别进行选择(医保、农合、自费等)，然后再由医保办通过其他界面进行住院登记信息的上传。
2、医嘱的开立医生在对医保(农合)患者开立医嘱时，能看到项目的自付比例(农合能知道是否目录内项目)。
3、出院登记由科室护士直接办理出院登记。
4、费用审核患者出院登记后，需要对费用进行审核，不审核不能办理费用的上传。
5、费用上传费用审核后，上传至医保系统。
6、出院结算先在医保系统中进行结算。
若患者有急诊费用并能享受报销的，并且在HIS系统中是以自费身份办理的，需要按照门诊发票在医保系统中手动录入，结算后打印出门诊统筹结算单与住院统筹结算单(若没有急诊费用，只需进行出院结算，只打印住院统筹结算单即可)，然后到住院处进行办理HIS的出院结算，操作员手动将统筹单上的统筹金额与个人账户金额手动录入到系统中(会有录入界面提示)，若有急诊统筹费用，也需要在相应的地方手动录入。
发票由HIS系统打印，发票上除了正常体现住院的费用信息外，多出一个门诊统筹额，门诊的统筹额与住院发票上其他金额没有任何关系，不参与任何的金额的计算，需单独核算。
7、结算撤销HIS系统与医保系统独立撤销，互不干扰。
医保申请的详细流程一、参保(以非单位投保的灵活就业人员为例，单位的不用自己跑)1、申报、登记：灵活就业人员凭本人身份证原件及复印件到市医疗保险局办理早报、登记手续。
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及所需材料
天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及所需材料一、办理流程：1.准备材料：医疗机构需要准备相关的申请材料，包括申请表、法人营业执照副本、医疗机构执业许可证、医疗机构资质证书等。
2.填写申请表：医疗机构的管理人员需要填写完整的申请表，确保信息的准确性和真实性。
3.提交申请材料：将填写完整的申请表和相关的申请材料提交给天津医保局。
可以直接邮寄或者亲自递交给天津医保局的相关部门。
4.审核审批：天津医保局接收到申请材料后，将进行审核和审批。
医保局将对医疗机构的资质、定点服务能力等进行评估，并进行现场核查。
5.签订协议：经过医保局的审核和审批通过后，医保局将与申请机构签订定点协议。
协议中包括医疗机构的定点服务范围、价格和结算方式等内容。
6.定点管理：医保局将监管协议的执行情况，并对医疗机构进行定期评估和考核。
二、所需材料：1.申请表：填写完整的申请表格。
2.法人营业执照副本：医疗机构的法人需要提供有效的法人营业执照副本，用于确认机构的合法经营。
3.医疗机构执业许可证：医疗机构需要提供有效的医疗机构执业许可证，用于确认机构的合法执业资格。
4.医疗机构资质证书：医疗机构需要提供相关的资质证书，证明其具备相应的技术人员和设施条件，可以提供相应的医疗服务。
6.负责人简历：提供医疗机构负责人的个人简历，包括学历、工作经历等。
7.医疗机构人员名册：提供医疗机构全体人员名册，包括专业技术人员、管理人员等。
8.医疗机构规章制度：提供医疗机构的内部规章制度，包括医疗服务流程、质量控制标准等。
9.医疗机构设备设施清单：提供医疗机构的设备设施清单，包括检查设备、手术设备等。
10.经营范围证明：提供医疗机构的经营范围证明，确保医疗机构在申请的定点服务范围内。
以上所列材料为办理天津医保医疗机构申请定点协议管理所需的主要材料，具体的要求可能会根据实际情况有所调整，医疗机构在准备申请材料时应注意核对相关要求，确保申请的顺利进行。
定点医疗机构办理指南
定点医疗机构办理指南一、办理流程：①、地纬程序交费②、银行开户（不收取开户费）③办理医保专网④申请pasm卡及数字证书（数字证书地纬收取100元）。
二、办理要求：1．地纬公司安装及服务要求⑴．地纬公司负责系统的安装与培训，安装与培训由医保经办机构统一安排集中进行。
⑵．地纬公司对结算系统的免费维护时间为该结算软件安装时间之日起一年的时间。
超过一年以后根据鲁劳社办函【2005】90号文件规定执行。
含住院功能的系统维护费为2720元/年，只有门诊刷卡功能的维护费为2640元/年。
⑶．地纬公司公布专门的系统支持热线，对定点机构进行支持，热线为0531-********0531-******** 0531-******** 186********。
2．费用与付款方式①．定点机构所需要的金保定点医院结算系统软件及硬件设备(价格按照《鲁劳社办函【2005】90号》执行)：单位名称：山大地纬软件股份有限公司开户银行：上海浦东发展银行济南开发区支行银行帐号：74130154500000248②．根据上述表格，甲方向乙方支付全额价款后乙方提供安装培训维护服务；汇款时请使用与药店名称一致的对公账户。
如用个人账户汇款，请务必在汇款时备注定点医疗机构名称，并在汇款后将汇款情况发邮件至zmm@。
邮件格式：●将银行柜台汇款回执单拍照或电子银行汇款抓图作为附件附在邮件里●如需发票，标注“需要发票，发票单位全称为‘xxxxxxxx’”。
不需要发票，在邮件中标明“不需要发票”。
保证发票名称务必准确，发票开出后无法更改退换。
●发票在全部安装完后统一寄送市人力资源市场。
各药店到指定单位领取发票。
地址：东城黄河路153号交警支队对面人才市场三楼336房间联系人：隋静静0546-8083068如要咨询相关事宜，请联系地纬公司张嫚曼0531-********东营项目经理董雪：150********2、银行开户办理方式(只有城乡居民医疗保险定点不需要办理)：建设银行开户提供资料：一、开立一般户所需资料：1、基本账户开户许可证2、机构信用代码证3、营业执照（正本）4、税务登记证（正本）5、组织机构代码证（正本）6、法人、代办人身份证7、公章、财务章、法人章8、支付密码器（如有）二、开立基本账户所需资料：1、营业执照（正本）2、税务登记证（正本）3、组织机构代码证（正本）4、法人、代办人身份证5、公章、财务章、法人章6、支付密码器（如有）联系方式：3、联网办理方式：⑴、移动光缆办理：定点光缆联网费用，资费为60/元。
医保病人门诊就诊流程图
医保病人门诊就诊流程图业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣医保病人入院登记审核流程图业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣医保病人出院审核报销流程图(附：必须提供有关资料)业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣城镇职工医疗保险基本报销政策简介【全市城镇职工】1、起付段计算：本年度第一次住院起付段为600元（三级医院），转外就诊起付段为1500元，年度内多次住院每次减100元，但最低标准为100元。
2、在职职工统筹基金支付比例为85%，退休职工统筹基金支付比例为92.5%。
其中医保患者使用《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例：在职职工为20%，退休职工为10%；年度最高支付限额为15万元。
3、在一个自然年度内参保职工发生医疗费用超过15万元（含15万元）部分进入大额医疗费用，支付比例为97%，最高支付限额为30万元（含30万元）。
4、参加公务员医疗补助的参保人员其自费部分可由公务员医疗补助资金再支付50%。
【铁路职工】1、起付段在职为900元，退休为700元；报销比例在职为85%，退休为92%；且年度无最高支付限额。
2、使用乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例为20%。
住院费用超过8000元，需要主治医师单独开具一份“病情介绍”。
3、病人办理出院后，同一病种需间隔半个月以上才能入院，若同一病种因病情需要在出院半月内再次住院的，临床科室必须按急诊程序收治病人。
4、门诊慢性特殊疾病按病种享受待遇，每个病种单独起付线为400元，单独按费用段报销。
（每个病种医保内费用400元至12000元内均能按政策分段报销）。
5、门诊慢性特殊疾病，单独按病种进行处方（明确病种名称），按病种分别收费、出具票据。
6、门诊特殊病种门诊报销比例医保范围内金额（甲类100%计入，乙类90%计入，自费项目不计入），按政策分段报销，具体如下：0—400元，不予报销400元—4567元，报销比例：在册职工88%、退休人员96%4567元—6000元，报销比例：在册职工70%、退休人员90%6000元—8000元，报销比例50%8000元—12000元，报销比例70%12000元以上不予报销。
医疗保险处业务操作流程图
医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更 经办人员：陈效平 王红娟
二 、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构 定点零售药店 三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算 经办人员：刘妍 王伟军
七 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 八 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 九 经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平 王红娟。
网上申报选定门诊统筹定点医疗机构操作流程图
网上申报选定门诊统筹定点医疗机构操作流程一、选定门诊统筹定点医疗机构的政策依据：由市劳动和社会保障局拟订的《市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，已经市人民政府同意，自2009年7月1日起施行。
二、由单位办理门诊统筹定点医疗机构选定操作的意义：1、单位为参保职工办理门诊统筹定点医疗机构的选定，便于参保职工及时享受门诊统筹医疗待遇，也对减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险水平有重大意义。
2、采用各单位统一申报的方式，避免了参保人(据不完全统计，全市逾120万人)集中涌向定点医疗机构、社保机构申报，造成网络阻塞，影响申报，导致参保人无常享受门诊待遇。
3、采用单位网上统一申报的方式，单位可随时进行网上操作，不受办公时间的限制，及时为本单位参保职工选定门诊统筹定点医疗机构，保障职工及时享有门诊统筹医疗待遇。
三、门诊统筹定点医疗机构的选定方法：(1)在门诊定点医疗机构、居(村)委会、街道(镇)劳动保障所和社保经办机构办理选定，其中居(村)委会、街道(镇)劳动保障所和社保经办机构只可办理首次．．选定。
(2)在办理参加居民、未成年人医保手续时选定。
(3)由单位组织统一申报选定。
以下就单位统一申报选定的操作流程进行简要介绍：1、登陆网址：市劳动和社会保障网：/2、进入操作界面：图1登陆，点击“更多网上业务”(如图1)，进入图2所示界面：图2选择进入“市劳动保障业务网上申报系统”，出现图3界面：图3页面上方出现安装提示，请不要．．安装。
已办理数字证书的企业，可使用数字证书登陆。
机关事业单位可点击“医疗机构网上选定”，出现登陆对话框。
(如图4)图4“法人代码”处填写组织机构代码；“密码”为单位在社保机构设定的查询密码。
如单位未设定密码，则组织机构代码作为密码登陆。
登陆后进入图5界面，在“网上业务”中选择“门诊医疗机构选定申报”。
图53、申报流程：(1)单个申报：点击“填写申报表”，弹出网页对话框(如图6)。
医保定点药店怎么申请
医保定点药店怎么申请医保定点药店是指根据相关规定经批准的，能够提供医保药品和服务的药店。
医保定点药店申请过程相对复杂，需要遵循一系列的流程和要求。
下面，我将详细介绍医保定点药店的申请流程和所需材料。
一、申请流程：1. 提交申请：药店要向所在地的医保管理部门或委托的社会医疗保险经办机构提交申请表。
申请表可以通过医保管理部门提供的官方网站下载或亲自去医保管理部门索取。
2. 审核评估：医保管理部门会对申请材料进行审核评估，确定是否符合医保定点药店的要求。
审核评估的主要内容包括药店的设备设施、药品经营管理、药师队伍建设等。
3. 现场核查：通过初步审核的药店，医保管理部门会安排现场核查，核查人员将实地考察药店的设备设施、药品进销存管理、药师从业情况等。
核查人员将详细记录核查结果，并撰写核查报告。
4. 报批审批：通过现场核查的药店将其申请材料和核查报告，一并提交给医保管理部门，由医保管理部门内部进行审批。
审批通过后，医保管理部门将发放《医保定点药店批准证书》。
5. 配制手续：拿到批准证书的药店，需要到药监部门进行药品配制申请，药监部门会对药店的生产设备、条件等进行审查，并核发《药品配制许可证》。
二、所需材料：1. 药店的基本信息：包括药店名称、经营者、经营地址、人员编制等。
2. 药品经营许可证：药店必须具备国家药品监督管理局颁发的药品经营许可证。
3. 药师从业资格证书：药店必须配齐至少两名具有执业药师资格的人员，需要提供相关的药师从业资格证书。
4. 药店的设备设施：药店需要提供药房面积、仪器设备、冰箱、冷藏库等相关设备的清单。
同时，还需要提供药品储存、分装等方面的相关操作规程。
5. 药品供应商合作协议：药店需要提供与医保药品供应商的合作协议，合作协议需明确医保药品的进货渠道和价格。
6. 药店的财务状况：药店需要提供过去三年的财务报表，以证明财务状况良好。
7. 其他材料：根据当地医保管理部门的要求，药店还需提供其他相关的材料，如药品销售记录、执业药师培训证明等。
医保业务的操作流程
医保业务的操作流程医保业务的操作流程一、住院审批1、县内定点医院住院审批流程：参保病人持《医保手册》、个人帐户IC卡至定点医院看病→接诊医师查验病人医保资格，做出初步诊断，开具住院审批表→科主任复核病情，签具意见→医院医保科审核病种是否符合住院条件，签具意见并加盖公章→参保病人单位签具是否同意住院意见并盖章→医保站审批。
2、转诊转院审批流程：参保病人持《医保手册》、个人帐户IC卡至定点医院看病→接诊医师查验病人医保资格，做出初步诊断，认为本院无条件、无把握治疗的`，开具转诊审批表→科主任复核病情，签具意见→医院医保科签具意见并加盖公章→定点医院分管副院长或院长签具是否同意转诊意见→参保病人单位签具是否同意转诊转院意见并盖章→医保站审批。
3、异地住院审批流程：参保病人病发需住院，在二日内向医保站报备→征得同意后在居住地医保定点医院住院，报帐时凭医院诊断证明(加盖医保科公章)、单位证明(证明参保职工居住所在地)补办审批手续。
二、家庭病床审批参保病人持《医保手册》、个人帐户IC卡及相关病史、检查资料到定点医院医保科申请，由有关科室医师按照家庭病床纳入标准作出初步诊断→根据病人申报病种作必要的检查、化验，按规范填写好家庭病床审批表及治疗计划表→定点医院医保科负责将病人申报所需资料整理齐全，装订成册，并签具意见加盖公章→参保病人所在单位签具意见加盖公章→医保科报送医保站组织鉴定评审→每月26至30日，医保站组织家床鉴定小组对各定点医院报送的家床申请进行统一鉴定→对评审通过的，发给正式通知及确认的治疗计划表。
三、生育保险审批参保女职工怀孕20周后,可持准生证、结婚证、身份证至定点医院办理产检、分娩申请手续→定点医院妇产科审核产妇生育保险资格，填写生育保险审批表→医院医保科审核盖章，收集相关资料复印件→医保站审核参保女职工资格及证件，按照政策审批其享受待遇方式及标准→审批手续完结后，参保职工将审批表交至定点医院医保科存档备用。
基本医疗保险药品的医保支付审核流程
基本医疗保险药品的医保支付审核流程在我国，基本医疗保险是保障人民健康的重要制度之一。
其中，医保支付审核流程是确保患者能够享受到符合标准的医疗保障待遇的重要环节。
本文将详细介绍基本医疗保险药品的医保支付审核流程。
一、医保支付审核流程的概述基本医疗保险药品的医保支付审核流程是一个复杂的过程，旨在确保医保资金使用的合理性和合法性。
主要步骤包括：医院提交费用清单、经办机构初审、医保支付审核、支付结算等环节。
下面将逐一介绍这些流程。
二、医院提交费用清单医院在治疗患者后，需要按照规定将费用清单提交给相关的经办机构。
该费用清单需详细列明患者的基本信息、治疗项目、药品名称、使用剂量和规格、价格等信息。
医院需严格按照规定的格式进行填写，确保清单的准确性和完整性。
三、经办机构初审经办机构收到医院提交的费用清单后，会对其进行初步审核。
在初审阶段，经办机构主要检查清单是否符合规定的格式要求，以及是否存在明显的错误或漏项。
如果发现问题，经办机构将及时通知医院进行修改或补充。
四、医保支付审核经办机构对经过初审的费用清单进行医保支付审核。
在这一步骤中，主要是核查药品是否属于基本医疗保险支付范围内，并根据规定的支付比例计算患者应承担的个人支付部分。
在审核过程中，经办机构还会检查清单是否符合规定的报销标准，确保不会存在虚报、骗保等情况。
五、支付结算经过医保支付审核后，经办机构会将符合条件的费用清单提交给财政部门进行支付结算。
医院根据结算结果进行费用调整，将其发放给患者。
患者可凭借结算结果进行报销或个人支付。
六、医保支付审核流程的优化为进一步提高医保支付审核流程的效率和准确性，我们需要不断优化相关的管理机制和技术手段。
一方面，建立完善的医疗信息化系统，实现医保支付审核的电子化、自动化；另一方面，加强对医疗机构和药品生产企业的监管，减少虚假报销等违规行为。
总结：基本医疗保险药品的医保支付审核流程是保障人民健康的关键环节之一。
该流程经历了医院提交费用清单、经办机构初审、医保支付审核、支付结算等步骤。
医保审核流程及具体规范操作
医保审核流程及具体规范操作医保审核流程及具体规范操作医保审核的流程是什么，医保审核有哪些具体的步骤。
医保审核有哪些需要准备的相关资料。
医保业务的工作具体流程包含哪些相关的内容。
小编给大家整理了关于医保审核流程，希望你们喜欢!医保审核具体流程一、申请定点医疗机构审批程序(一)申办条件：申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：1.符合定点医疗机构设置规划;2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准);3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务;4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格;5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
(二)经办程序(1)申请医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料：1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSP认证资格(复印件);2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;4.职工人数几个专业技术人员情况;5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力;6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件);7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);8.其他需要材料。
定点医疗机构办理变更手续流程图
心区、县劳动保障局初审通过、 后，在“变更申请表”填写 意见加盖公章后，将变更证 明原件返还定点医疗机构， 填写“变更明细表”，连同其 他材料报送市医保中心，同 J 时上传变更信息。
区、县劳动和社会保障局区、县劳动保障局审核的变更 项目审核通过后，在“变更申 请表”填写意见加盖公章，在 《资格证书》中填写变更项目， 留存“变更申请表”、变更证明 复印件各一份备案，填写“变 更登记册”，同时确认变更信 息，其余材料返还定点医疗机 构，变更结束。
}市医保中心复审通过后，在 “变更申请表”填写意见加盖公章，在《资格证书》中填写 变更项目，留存“变更明细 表”，将“变更申请表”、变更 证明复印件各一份备案，其余 材料返还区、县劳动保障局， 同时确认变更信息。
)区、县劳动和社会保障局注：1、定点医疗机构办理终止协议程序参照市医保中心复审变更项目流程进行。
2 、定点医疗机构因变更依据不足、变更材料不全、填写错误等原因退回申报材料时，应补齐或重新填写更正后，按以上流程重新办 理变更。
附件1: 定点医疗机构办理变更手续流程图定点医疗机构填写“变更申请 表”加盖公章后，连同《资格 证书》、卫生行政部门批准的 变更证明原件及复印件两份, 定点医疗机构J 一起报送区、区、县劳动保障局留存“变更申请表”、变更证明复印件各 一份备案，填写“变更登记 册”，其余材料返还定点医疗 机构，变更结束北京市医疗保险 事务管理中心附件2：定点医疗机构变更需提供的材料一、北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表二、《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站资格证书》三、变更证明材料（以下材料均提供两份复印件，同时加盖定点医疗机构第一名称公章）（一）《医疗机构执业许可证》（副本）中填写“变更登记记录”的定点医疗机构，需提供含“变更登记记录”的《医疗机构执业许可证》（副本）。
《医疗机构执业许可证》（副本）中未填写“变更登记记录” 的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准的《医疗机构申请变更登记注册书》或卫生行政部门批准变更的文件、证明。