脓毒症的早期集束化治疗

SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格 SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格 的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置 管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它 管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它 分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标 本延迟抗生素使用时间。
脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗 脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗 生素，抗生素每延迟1h使用，存活率降低7.6%； 生素，抗生素每延迟1h使用，存活率降低7.6%； 早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾 病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还 是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗 菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可 能的致病菌； 48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据 48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据 药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无 效：更换抗生素。 疗程7 10d。 疗程7—10d。
关于正性肌力药物
正性肌力药首选多巴酚丁胺，但HR≥120bpm不宜； 正性肌力药首选多巴酚丁胺，但HR≥120bpm不宜； CVP、MAP、 CVP、MAP、H ct 达标后, ScvO2＜70%, 应用多巴 达标后, ScvO2＜ 酚丁胺，2 28µg/kg/m； 酚丁胺，2～28µg/kg/m； 无监测CO，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺； 无监测CO，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺； 监测CO，分别使用升压药和正性肌力药使MAP和 监测CO，分别使用升压药和正性肌力药使MAP和 CO达标； CO达标； 不提倡使用正性肌力药物使CO超过正常水平。 不提倡使用正性肌力药物使CO超过正常水平。
EDGT的实施 EDGT的实施
为早期集束化治疗的重点和核心； 时间点：1. 补液20～40ml/kg仍有低血压； 时间点：1. 补液20～40ml/kg仍有低血压； or 2. LAC≥4mmol/L(不论血压如何) LAC≥4mmol/L(不论血压如何) 6h达到液体复苏目标包括： 6h达到液体复苏目标包括： CVP 8～12cmH2O , 机械通气: 12～15cmH2O 8～ 机械通气: 12～ MAP≥65mmHg 尿量≥ 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70% or SvO2≥65%
5.早期集束化治疗的意义 5.早期集束化治疗的意义
5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化 了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念； day)的理念； 5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡 率。
。
3.5 严重感染：全身性感染合并器官功能障碍； =严重脓毒症。 3.6 感染性休克：全身性感染合并循环功能衰 竭；= 竭；=脓毒症休克。
4. 早期集束化治疗的概念
根据SSC 根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开 始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套 始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套 餐(sepsis bundle)。 bundle)。
9. 实施中的问题
4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或 顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念， 不能在6 不能在6小时内完成，或过分依赖升压药维持血压； 4.2 技术设备条件限制：如不能及时完成深静脉置 管，不能床边检测血气、血乳酸等； 4.3 人力限制，重病人多，医生护士工作繁忙，无 暇专门为一病人集中救治，医嘱不能尽快执行； 4.4 制度上的缺陷：如缺少药品，有药不能随时取 用，尤其是非大班时间；医保的限制，如仅按药 品说明书限制剂量，不尊重临床专科医生的意见。
6. 实施步骤和方法
分两个阶段 6小时复苏集束化治疗； 24小时管理集束化治疗。 24小时管理集束化治疗。
7. 6h复苏集束化治疗 使用前留取病原学标本； 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素 治疗； EGDT (early goal-directed therapy),2001年由 goaltherapy),2001年由 River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。
10. 建议
加强和学习SSC指南，熟知脓毒症的诊断 加强和学习SSC指南，熟知脓毒症的诊断 和治疗流程，提高医生对脓毒症的认知性 和依从性，包括ICU，急诊，内外各科医生； 和依从性，包括ICU，急诊，内外各科医生； 加强团队协作和部门合作，一旦诊断确 立，大家一起协力完成集束治疗，相关科 室要能积极配合，尊重临床医生用药和治 疗。
关于复苏液体
天然(人工) 天然(人工)胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶 体所需量＞胶体1 体所需量＞胶体1～2倍； 动态观察CVP，CVP对液体的反应性比其单一测 动态观察CVP，CVP对液体的反应性比其单一测 值更重要； 新一代的低取代级羟乙基淀粉(200/0.5和 新一代的低取代级羟乙基淀粉(200/0.5和130/0.3) 作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功 能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能， 肾损害轻，过敏反应少，建议使用； 除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用 血浆进行液体复苏。
脓毒症的早期集束化治疗 The Early Bundle Therapy of Sepsis
淮北矿工总医院ICU 淮北矿工总医院ICU 聂保忠
1. 概述
脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床 急危重患者的严重并发症之一，也是诱发 脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重 要原因。其来势凶、进展速、病死高，早 期均表现为心率增快，体温升高，血压偏 低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等， 易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加 重而死亡。我院最多见于：重症感染 (尤其 肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤) 肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤)， 各种外科急症等。
3. 几个概念
3.1 SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞ SIRS：①T 38℃or＜36℃ HR＞90bpm;③RR＞ 20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④ 20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBC count＞ count＞ 12×109/L or＜4×109/L. ≥2项即可诊断。 12× or＜ ≥2项即可诊断。 3.2 脓毒症： 早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起 的中毒； 现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身 性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。 即：感染＋SIRS。感染：微生物学证实or临床推测存在感染。 即：感染＋SIRS。感染：微生物学证实or临床推测存在感染。 3.3 严重脓毒症：感染＋器官灌注不足or功能障碍， 严重脓毒症：感染＋器官灌注不足or功能障碍， 灌注不足表现：血LAC↑、少尿、外周循环障碍、 灌注不足表现：血LAC↑、少尿、外周循环障碍、 意识状态改变； 3.4 脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压(SBP 脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压(SBP ＜90mmHg, or MAP＜70mmHg,or SBP↓＞40mmHg)，or MAP＜ SBP↓＞40mmHg)， 需使用血管活性药物
血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改 血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改 变之前，提示组织已有低灌注和缺氧， LAC↑与 LAC↑与APACHE Ⅱ评分密切相关，能反映 严重度和预后， LAC＞4mmol/L,病死率80%； LAC＞4mmol/L,病死率80%； 现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸 – 治疗后乳酸）/ 治疗后乳酸）/ 初始乳酸 ×100% ，治疗后 乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果，若乳 乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果，若乳 酸清除率 < 10% 需继续接受治疗。
2.关注和重视脓毒症 2.关注和重视脓毒症
2.1 发病率高 全球1800万/Y, 发病率3‰。占ICU病人的10全球1800万 发病率3 。占ICU病人的1030%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及新 30%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及新 生儿↑；有创操作↑；生命支持技术提高；高危手术↑ 生儿↑；有创操作↑；生命支持技术提高；高危手术↑；抗 生素耐药菌↑；免疫缺陷患者↑；社区和医院获得性感染↑ 生素耐药菌↑；免疫缺陷患者↑；社区和医院获得性感染↑； 对该病认识提高。 2.2 死亡率高 30-70%,常发展为MODS→MOF→死亡，高于 30-70%,常发展为MODS→MOF→死亡，高于 AMI及某些癌症等。 AMI及某些癌症等。 2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、 2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识， 2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识， 有效的手段和药物较少。 2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/ 美国：平均$22100/人；中国：$502人。
关于血管升压药
首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 2～ 首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 2～ 20µg/kg/m，多巴胺5 20µg/kg/m； 20µg/kg/m，多巴胺5～20µg/kg/m； 对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作 NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作 为最后治疗手段，1 10µg/kg/m，缺点： 为最后治疗手段，1～10µg/kg/m，缺点： 有损内脏循环和增加乳酸产生； 不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有 资料不支持此作用； 最好行有创动脉压连续监测。
EDGT三个步骤 EDGT三个步骤
每30’晶体1000ml or 胶体300～500ml输入， 30’晶体1000ml 胶体300～500ml输入， 观察CVP, 观察CVP, 直至达标； 仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg, 仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg, 也可补液同时使用升压药，维持MAP 也可补液同时使用升压药，维持MAP ≥65mmHg，直至CVP达标； ≥65mmHg，直至CVP达标； 评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜ 评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%, 输 RBC使Hct≥30%， RBC使Hct≥30%，and/or 多巴酚丁胺2～ 多巴酚丁胺2 20µg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。 20µg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。