2015年护理不良事件分析与对策.ppt
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护理不良事件案例分析
案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例十一：仪器不在工作状态
原因分析 1.不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。 2.不熟悉体温的维持由水温循环调节 (水温调在15—20度，没起降温作用)。 3.体温38℃，未引起重视，以为病情变化。 4.责任心不强，观察不到位。 5.检查(摸)毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节
案例十二：针刺伤
原因分析： 1、护士职业防范意识不强。 2、护士操作前评估不全。 3、护士工作不够细心。
整改措施： 1、加强护士的职业防范意识的教育。 2、操作前做好充分的评估。 3、护士工作中要细心， 4、安慰护士，做好心理开导。
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
护理不良事件的分析与防范PPT
可能存在的安全隐患。
操作因素评估
针对具体的护理操作，评估其 风险等级、操作难度、可能出
现的并发症等。
预警信号识别与上报流程
预警信号识别
通过日常巡查、患者反馈、护士 报告等途径，及时发现潜在的或
已经发生的不良事件。
上报流程
发现不良事件后，护士应立即报告 给上级主管或医院管理部门，并填 写详细的事件报告表。
定义
护理不良事件是指在护理工作中 ，由于各种原因导致的患者伤害 、并发症或不良后果的事件。
分类
根据事件的严重程度和影响范围 ，护理不良事件可分为医疗事故 、护理差错、护理并发症等。
发生率及影响因素
发生率
护理不良事件在医疗机构中时有发生 ，其发生率因机构类型、患者群体和 护理措施等因素而异。
影响因素
总结在持续改进过程中的经验和教训，形成宝贵的组织知识。
持续改进
根据效果评价和经验总结，不断完善和改进护理措施，实现持续 降低护理不良事件的目标。
THANKS
感谢观看
认识到医疗护理工作中存在的 风险，采取积极措施进行防范
。
培养团队协作精神
鼓励员工之间相互支持、协作 配合，共同维护患者安全。
强化责任意识
明确各岗位职责，确保每位员 工都能承担起保障患者安全的 责任。
倡导持续改进理念
不断完善工作流程和制度规范 ，提高医疗服务质量和安全水
平。
06
持续改进策略在降低护理不良事 件中应用
护理不良事件的分析与防范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 护理不良事件概述 • 护理不良事件案例分析 • 护理风险评估与预警机制建立 • 护士在防范护理不良事件中角色定位 • 患者安全文化在防范护理不良事件中作用 • 持续改进策略在降低护理不良事件中应用
操作因素评估
针对具体的护理操作，评估其 风险等级、操作难度、可能出
现的并发症等。
预警信号识别与上报流程
预警信号识别
通过日常巡查、患者反馈、护士 报告等途径，及时发现潜在的或
已经发生的不良事件。
上报流程
发现不良事件后，护士应立即报告 给上级主管或医院管理部门，并填 写详细的事件报告表。
定义
护理不良事件是指在护理工作中 ，由于各种原因导致的患者伤害 、并发症或不良后果的事件。
分类
根据事件的严重程度和影响范围 ，护理不良事件可分为医疗事故 、护理差错、护理并发症等。
发生率及影响因素
发生率
护理不良事件在医疗机构中时有发生 ，其发生率因机构类型、患者群体和 护理措施等因素而异。
影响因素
总结在持续改进过程中的经验和教训，形成宝贵的组织知识。
持续改进
根据效果评价和经验总结，不断完善和改进护理措施，实现持续 降低护理不良事件的目标。
THANKS
感谢观看
认识到医疗护理工作中存在的 风险，采取积极措施进行防范
。
培养团队协作精神
鼓励员工之间相互支持、协作 配合，共同维护患者安全。
强化责任意识
明确各岗位职责，确保每位员 工都能承担起保障患者安全的 责任。
倡导持续改进理念
不断完善工作流程和制度规范 ，提高医疗服务质量和安全水
平。
06
持续改进策略在降低护理不良事 件中应用
护理不良事件的分析与防范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 护理不良事件概述 • 护理不良事件案例分析 • 护理风险评估与预警机制建立 • 护士在防范护理不良事件中角色定位 • 患者安全文化在防范护理不良事件中作用 • 持续改进策略在降低护理不良事件中应用
护理不良事件分析与防范PPT
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
护理不良事件原因分析及预防措施PPT课件
• 是指在护理工作中，不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件， 常称为护理差错和护理事故。为准 确体现《医疗事故处理条例》的内 涵及减少差错或事故这种命名给护 理人员造成的心理负担与压力，科 学合理对待护理缺陷，所以现以护 理不良事件来进行表述。造成临床 护理不良事件的主要原因是由于在 护理工作中责任心不强，不遵守规 章制度、违反操作规程或技术水平 低而发生的，对病人直接或间接产 生了影响。
2019/12/18 3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻 药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱 保存等管理失误引起护理不良事件发生
5
原因分析
• .4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病 人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度， 造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操 作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输 液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液 外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做 皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者； 洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤 或冷敷造成冻伤等
• 9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身 体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
12
预防措施
• 10学习相关护理法规，了解护理工作中潜 在的法律问题如自我护理的指导失误、疏 忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了 解病人和自己的权利，有据可依，有法可 循。
• 11护理人员积极调整心态，合理安排作息 时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压 力的能力，以积极乐观的心态做好护理工 作。理
3
2019/12/18 3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻 药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱 保存等管理失误引起护理不良事件发生
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原因分析
• .4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病 人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度， 造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操 作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输 液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液 外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做 皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者； 洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤 或冷敷造成冻伤等
• 9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身 体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
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预防措施
• 10学习相关护理法规，了解护理工作中潜 在的法律问题如自我护理的指导失误、疏 忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了 解病人和自己的权利，有据可依，有法可 循。
• 11护理人员积极调整心态，合理安排作息 时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压 力的能力，以积极乐观的心态做好护理工 作。理
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2015年上半年不良事件分析ppt
当事人写出事情经过，填写《护理不良事件报告表》，交给病区护士长
病区护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任， 提出处理意见，制定整改措施，将《护理不良事件报告表》上交科护士长
科护士长在两周内组织大科护士长组织对不良事件进行讨论，经调查 核实资料后，提出意见，1周内交所有资料交到护理部
事件四
事件发生经过及引起的后果： 2015年2月1日03:00时，患者按呼叫器称其因做梦不慎坠床， 并诉左侧大拇趾根部疼痛，值班护士立即给予冰敷，并由医师 陪同下行X线检查示：左踝及左足关节诸骨骨质未见明显外伤性 改变。进一步检查左足三维CT示：1、左胫骨下端内外侧陈旧 骨折2、左胫腓骨下及左足诸骨骨质疏松3、左足拇趾指间关节 下方软组织内结节灶，考虑钙化灶或其它。2月2日请骨科会诊 ，诊断：左足拇趾软组织损伤。给予：患肢制动，抬高患肢， 口服活血化瘀消炎止痛药物，激光照射每日两次，责任护士床 旁交接班，严密观察患肢情况。于2015年2月10日痊愈出院。
2015年不良事件 一
护理不良事件发生经过及引起的后果： 患者，女，63岁，以“上腹部及胸骨后不适3天，加重4小时”
为主诉，于2015.01.12 日11:49由内科转入我科，患者于
2015.01.12日19：37分前往导管室行冠脉造影术，于20：40分 返回病房，长期医嘱：给予十一
事件发生经过及引起的后果： 患者（走廊加床），女，74岁，诊断：胆囊结石并胆囊炎，三级护理，值班护士 05:30给患者测量血压时，患者自诉约04:20梦中坠床，梦中不慎从床上落下，落到
床边其陪护家人身上。询问患者，无特殊不适，测量生命体征均正常，告知值班医
事件九
事件发生经过及引起的后果： 14床，男，48岁，患者以“进行性左侧肢体力弱3天”为主诉于2015.03.18入住 我科，诊断为“急性右侧脑梗塞”，给予活血化瘀等药物应用，跌倒、坠床评 分分别为。于3月19日凌晨4:00由家人搀扶上卫生间时不慎摔倒，头部碰至墙壁 ，家属立即呼叫，夜班护士立即跑到病房，发现病人蹲坐在地，立即上前查看 患者病情并同时呼叫值班医生，给予患者及家属心理安慰，随观察患者头部皮 肤完好无破溃，询问患者，患者未诉头晕头痛等不适。测量生命体征，血压 110/70mmHg（注：患者入院时血压100/60 mmHg ，当日晨血压110/60 mmHg ）。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
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六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
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案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
2015年护理不良事件分析与对策
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23
▪ 询问后才发现患者确实是口服了
两次氯化钾，第一次医嘱是值班医 生下的，当时下的口头医嘱，忘记 补在医嘱单上。该患者经过积极抢 救，没有生命危险。
.
24
发生在他们身边的事
▪ （2）值班医生为患者下达临时医 嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护 士接到医嘱后，发现西地兰是应该 稀释后静注的，赶紧去询问值班医 生，该医生才发现是自己马虎大意 下错了医嘱。
.
39
▪ 二、加强工作中评估和沟通工作的 及时性、有效性。
▪ 善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒、坠床风险 评估表、住院病人管道滑脱风险评估 表、Braden评分表以及住院患者健康 教育评价表等)
.
40
▪ 三、加强带教老师的工作责任心。
▪ 带教老师要加强自身业务能力的培养 与学习，包括带教的方式、方法。
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22
发生在他们身边的事
▪ 有疑问的医嘱应询问医生后执行：
▪ （1）责任护士在护理某危重患者时，接到 医嘱：10％氯化钾30ml口服st。当时该护士 工作较忙，印象中该患者一个小时前好像 已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔 细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行 了。但是过了一个小时左右，该护士突然 发现患者心电监护上心电图波形有高血钾 的表现，立即喊来床位医生。
▪ 1、一般不良事件：立即报告护士长，24小 时内填报《护理不良事件报告单》上报护 理部。
▪ 2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、 科主任，同时上报护理部，由护理部核实 结果后上报分管院领导，护士长于6小时内 填报《护理不良事件报告单》。
▪
.
7
报告形式
▪ 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、护理部口头 报告事件情况。
护理不良事件分析PPT课件
2022/3/23
31
改进措施
4.加强责任心，严格按照护理级别巡视病房， 及时 发现患者病情变化。 5.加强业务学习，熟练掌握专业知识，尤其要加强对 护理人员进行压疮知识及压疮评估的培训，使每位护 理人员认识到压疮评估的重要性，提高风险评估的准 确性，正确实施压疮干预及护理措施。 6.做好床旁交接班，准确、全面地交接病人的病情。
2022/3/23
15
一、跌倒坠床10例
7.08-12 18：30，一患者因在家属搀扶其去洗手间 途中不慎跌倒，护士发现后立刻通知医生并扶其上 床，经检查，病人左眼眶上方有轻微损伤，已进行 消毒处理。 8.11-11 14：18，一患者因行走困难5年，加重8小 时，门诊检查以脑梗赛、帕金森入院，入院时已反 复强调加床档并让家属签字。因病人频繁上下床大 小便致坠床，家属未及时告知，经护士查房时发现 并立刻通知医生，做x片检查，结果所示：左侧胫 骨颈骨折。
中的上午8：00～11：00时。
2022/3/23
10
2015年护理不良事件整体分析
图表3 护理不良事件发生人员工作年限分布情况
从图表3可 以看出护理 不良事件发 生责任人员 工作年限多 在1-6年之间 ，发生率为 75%。
2022/3/23
11
案例分析
2022/3/23
12
一、跌倒坠床10例
2022/3/23
30
改进措施
1.患者人院时，护土采用Braden评分量表对患者进行及 时准确的筛查评分，对病情较重患者，检查全身皮肤情 况，及时发现自带压疮、压疮等级及导致压疮发生的危 险因素。 2.加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合， 如： 加强营养，在病情允许的情况下多活动，避免肢体长期 受压等，使患者及家属了解其重要性，提高依从性。 3.根据患者的病情及时采取有效地护理措施，促进患者 病情恢复。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
▪ 1、一般不良事件：立即报告护士长，24小 时内填报《护理不良事件报告单》上报护 理部。
▪ 2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、 科主任，同时上报护理部，由护理部核实 结果后上报分管院领导，护士长于6小时内 填报《护理不良事件报告单》。
▪
精选
报告形式
▪ 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、护理部口头 报告事件情况。
精选
发生在他们身边的事
▪ 有疑问的医嘱应询问医生后执行： ▪ （1）责任护士在护理某危重患者时，接到
医嘱：10％氯化钾30ml口服st。当时该护士 工作较忙，印象中该患者一个小时前好像 已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔 细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行 了。但是过了一个小时左右，该护士突然 发现患者心电监护上心电图波形有高血钾 的表现，立即喊来床位医生。
精选
下例情况属于护理不良事件吗？
▪ 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
精选
▪ 询问后才发现患者确实是口服了
两次氯化钾，第一次医嘱是值班医 生下的，当时下的口头医嘱，忘记 补在医嘱单上。该患者经过积极抢 救，没有生命危险。
精选
发生在他们身边的事
▪ （2）值班医生为患者下达临时医 嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护 士接到医嘱后，发现西地兰是应该 稀释后静注的，赶紧去询问值班医 生，该医生才发现是自己马虎大意 下错了医嘱。
精选
发生在我们身边的事 ▪ 烫伤：患者寒战，家属用热水
袋保暖，造成病人小腿烫伤， 立即对症处理，皮肤表面发红， 未出现水泡，未造成严重后果。
精选
发生在我们身边的事
▪ 跌倒2例：.患者起床小便，不 慎跌倒，额头有一3.0x3.0cm淤 血（另一患者有皮肤裂伤）， 护士接到通知后，及时通知值 班医生。
▪ 可预防的不良事件：医疗中未被阻止的差 错或设备事故造成的伤害
精选
▪ 目的。
▪
▪ 规范护理安全（不良）事件与隐患 的主动报告，增强风险防范意识， 及时发现护理不良事件和安全隐患, 使护理管理者及时了解并掌握不良 事件，以及时采取干预措施，有效 减少恶性事件发生，尽量避免不良 后果。
精选
护理不良事件上报程序
▪ 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不 良事件报告单》上报护理部。
精选
下例情况属于护理不良事件吗？
▪ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
护理安全与不良事件 的报告与分析
2016.1
精选
今天共同探讨几个方面的问题：
▪ 1、护理安全的定义 ▪ 2、不良事件的定义 ▪ 3、不良事件的分级 ▪ 4、不良事件发生的原因与特点分析 ▪ 5、减少护理不良事件的对策
精选
护理安全的定义
▪ 护理安全
▪ 是指在实施护理的全过程中，患者 不发生法律和法定的规章制度允许范 围以外的心理，机体结构或功能上的 损害、障碍、缺陷或死亡。
精选
我院1-6月护理不良事件的分类
▪ 输液相关？
▪ 压疮？
▪ 管路滑脱10例
▪ 烫伤1例
▪ 给药错误4例
▪ 针刺伤？
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
▪ 标本采集错误1例 ▪ 其他3例（一次性
▪ 跌倒、坠床2例 ▪ 医嘱处理错误4例
物品过期、自杀倾 向等）
精选
我院7-12月护理不良事件
▪ 管道滑脱3例 ▪ 给药错误8例
精选
发生在我们身边的事
▪ 管道滑脱13例：其中：胃管意外拔 管7例，尿管意外拔管4例，PICC1 例，气管切开1例
▪ 内科上报9例，外科1例，专护3例
精选
发生在我们身边的事
▪ 处理医嘱错误：
▪ 医生下的长期医嘱，护士未发现，也未查 对出，导致病人多服用2次苦甘冲剂
▪ 医生停游走罐医嘱，护士未处理 ▪ 口头医嘱：医生17:00下的临时医嘱，而在
2:00执行 ▪ 将2床的医嘱转抄给了4床，导致病人吃错
药
精选
▪ 处理医嘱错误 ▪ 2015.7.31福松10mgqod转抄为qd ▪ 2015.8.7患者0.9%盐水100ml转抄为250ml
精选
发生在我们身边的事
▪ 标本采集错误
▪ 患者抽血化验H2A-B27，错误使用了一次 性采血管，导致再次给病人抽血，造成一 定的痛苦
精选
发生在我们身边的事
▪ 给药错误 ▪ 1.错把早晨的药于晚上服用 ▪ 2.漏忘发药 ▪ 3.药房把全天麻发成天麻，护士未查对出，
病人服后无不良反应 ▪ 4.因为医嘱处理错误，导致多服用2次苦甘
冲剂
精选
▪ 给药错误 ▪ 5、给患者输入过期的康莱特，家属发现 ▪ 6、克林霉素有效期至9.30，10.12号给病人
输液 ▪ 7、安定5mg口服，护士给2.5mg口服 ▪ 8、0.9%盐水500Ml+丁胺卡那0.2静滴，护
士操作为0.9%盐水500ml+丁胺卡那0.4静滴
精选
发生在我们身边的事
▪ 护士长在清理库房时发现一次性针灸针过 期，而病房一直在使用
精选
发生在我们身边的事
▪ 患者周乐观，将体温表咬碎，欲自杀，导 致口腔粘膜损伤
▪ 具体表现为不发生护理不良事件
精选
何谓护理不良事件？
▪ 是指在护理过程中发生的、不在计 划中的、未预计到的或通常不希望发 生的事件，包括患者在住院期间发生 的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
精选
护理不良事件
▪ 不可预防的不良事件：正确的医疗造成的 不可预防的伤害
精选
案例简介：
▪ 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱不正确），治疗护士审核 未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶， 均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报 告护士长、科主任，立即改正。
▪ 2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、 科主任，同时上报护理部，由护理部核实 结果后上报分管院领导，护士长于6小时内 填报《护理不良事件报告单》。
▪
精选
报告形式
▪ 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、护理部口头 报告事件情况。
精选
发生在他们身边的事
▪ 有疑问的医嘱应询问医生后执行： ▪ （1）责任护士在护理某危重患者时，接到
医嘱：10％氯化钾30ml口服st。当时该护士 工作较忙，印象中该患者一个小时前好像 已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔 细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行 了。但是过了一个小时左右，该护士突然 发现患者心电监护上心电图波形有高血钾 的表现，立即喊来床位医生。
精选
下例情况属于护理不良事件吗？
▪ 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
精选
▪ 询问后才发现患者确实是口服了
两次氯化钾，第一次医嘱是值班医 生下的，当时下的口头医嘱，忘记 补在医嘱单上。该患者经过积极抢 救，没有生命危险。
精选
发生在他们身边的事
▪ （2）值班医生为患者下达临时医 嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护 士接到医嘱后，发现西地兰是应该 稀释后静注的，赶紧去询问值班医 生，该医生才发现是自己马虎大意 下错了医嘱。
精选
发生在我们身边的事 ▪ 烫伤：患者寒战，家属用热水
袋保暖，造成病人小腿烫伤， 立即对症处理，皮肤表面发红， 未出现水泡，未造成严重后果。
精选
发生在我们身边的事
▪ 跌倒2例：.患者起床小便，不 慎跌倒，额头有一3.0x3.0cm淤 血（另一患者有皮肤裂伤）， 护士接到通知后，及时通知值 班医生。
▪ 可预防的不良事件：医疗中未被阻止的差 错或设备事故造成的伤害
精选
▪ 目的。
▪
▪ 规范护理安全（不良）事件与隐患 的主动报告，增强风险防范意识， 及时发现护理不良事件和安全隐患, 使护理管理者及时了解并掌握不良 事件，以及时采取干预措施，有效 减少恶性事件发生，尽量避免不良 后果。
精选
护理不良事件上报程序
▪ 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不 良事件报告单》上报护理部。
精选
下例情况属于护理不良事件吗？
▪ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
护理安全与不良事件 的报告与分析
2016.1
精选
今天共同探讨几个方面的问题：
▪ 1、护理安全的定义 ▪ 2、不良事件的定义 ▪ 3、不良事件的分级 ▪ 4、不良事件发生的原因与特点分析 ▪ 5、减少护理不良事件的对策
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护理安全的定义
▪ 护理安全
▪ 是指在实施护理的全过程中，患者 不发生法律和法定的规章制度允许范 围以外的心理，机体结构或功能上的 损害、障碍、缺陷或死亡。
精选
我院1-6月护理不良事件的分类
▪ 输液相关？
▪ 压疮？
▪ 管路滑脱10例
▪ 烫伤1例
▪ 给药错误4例
▪ 针刺伤？
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
▪ 标本采集错误1例 ▪ 其他3例（一次性
▪ 跌倒、坠床2例 ▪ 医嘱处理错误4例
物品过期、自杀倾 向等）
精选
我院7-12月护理不良事件
▪ 管道滑脱3例 ▪ 给药错误8例
精选
发生在我们身边的事
▪ 管道滑脱13例：其中：胃管意外拔 管7例，尿管意外拔管4例，PICC1 例，气管切开1例
▪ 内科上报9例，外科1例，专护3例
精选
发生在我们身边的事
▪ 处理医嘱错误：
▪ 医生下的长期医嘱，护士未发现，也未查 对出，导致病人多服用2次苦甘冲剂
▪ 医生停游走罐医嘱，护士未处理 ▪ 口头医嘱：医生17:00下的临时医嘱，而在
2:00执行 ▪ 将2床的医嘱转抄给了4床，导致病人吃错
药
精选
▪ 处理医嘱错误 ▪ 2015.7.31福松10mgqod转抄为qd ▪ 2015.8.7患者0.9%盐水100ml转抄为250ml
精选
发生在我们身边的事
▪ 标本采集错误
▪ 患者抽血化验H2A-B27，错误使用了一次 性采血管，导致再次给病人抽血，造成一 定的痛苦
精选
发生在我们身边的事
▪ 给药错误 ▪ 1.错把早晨的药于晚上服用 ▪ 2.漏忘发药 ▪ 3.药房把全天麻发成天麻，护士未查对出，
病人服后无不良反应 ▪ 4.因为医嘱处理错误，导致多服用2次苦甘
冲剂
精选
▪ 给药错误 ▪ 5、给患者输入过期的康莱特，家属发现 ▪ 6、克林霉素有效期至9.30，10.12号给病人
输液 ▪ 7、安定5mg口服，护士给2.5mg口服 ▪ 8、0.9%盐水500Ml+丁胺卡那0.2静滴，护
士操作为0.9%盐水500ml+丁胺卡那0.4静滴
精选
发生在我们身边的事
▪ 护士长在清理库房时发现一次性针灸针过 期，而病房一直在使用
精选
发生在我们身边的事
▪ 患者周乐观，将体温表咬碎，欲自杀，导 致口腔粘膜损伤
▪ 具体表现为不发生护理不良事件
精选
何谓护理不良事件？
▪ 是指在护理过程中发生的、不在计 划中的、未预计到的或通常不希望发 生的事件，包括患者在住院期间发生 的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
精选
护理不良事件
▪ 不可预防的不良事件：正确的医疗造成的 不可预防的伤害
精选
案例简介：
▪ 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱不正确），治疗护士审核 未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶， 均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报 告护士长、科主任，立即改正。