居家养老服务申请表.doc

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居家养老机构服务内容及服务标准

居家养老机构服务内容及服务标准一、服务内容1、服务对象：本社区60周岁及以上有照料需求且提出服务申请的老人2、服务内容免费项目：（1）生活照料类（针对的服务对象为小区低保、五保、残疾、高龄、重点优抚对象等需要托底的老人）①个人清洁：帮助老人洗漱、沐浴、修剪指甲等；②居室保洁：打扫卫生（包括卧室、厨房、卫生间）、整理更换衣物及床上用品等；③上门维修：换灯泡（灯泡由服务对象自行提供）、小型家电的调式及简单修理等；④助行服务：外出陪同、挂号陪诊、指导使用助行器具并定时检查等；⑤代办服务：代购（领）配送、代缴费用、邮寄（购物、缴纳、邮寄的费用由服务对象自行支付）等；⑥其他服务（2）医疗保健类①疾病防治服务：建立健康档案、日常健康监测（含血压、、心率、呼吸、体重）、健康咨询（包括咨询热线和全科医生日常坐诊）、健康卫生教育（讲座）、家庭照顾技能培训（针对老人家人）等；②康复护理服务：肌理（肌体锻炼、行走等物理方面）康复；③助医服务：医疗门诊代办服务、指导老人正确执行医嘱（包括复诊、辅助性检查、门诊注射换药）等；④临终关怀服务：为老人及其家人提供基于人道、人文等方面的心理疏导；（3）精神慰藉类：包括上门探访、谈心聊天、协助交友、节假日或纪念日关怀、家庭或集体庆生、心理疏导等服务；（4）文体娱乐类：手工活动（材料由服务对象自行准备）、文艺活动（包括唱歌、跳舞、戏曲、传统节日活动等）、体育健身活动、棋牌、老年大学（教智能电子设备如电脑、手机等的使用）、休闲旅游（杭州市内）等服务；（5）紧急救援类：由投标供应商为小区中的低保、五保、残疾、高龄、重点优抚对象等需托底的老人免费提供智能设备（包括但不限于一键救助、智能定位等功能），其他的小区老人可根据自身意愿自费购买；（6）法律维权类：包括法律咨询、法律援助、司法维权、上门办证等；（7）组织培育类：在各类公共服务的基础上，充分发动老年群体自助互助的积极性，以“老有所为、老有所用”为宗旨，培育各类老年志愿队伍和草根组织。

居家养老服务机构建设和运营资金补助申报表

附件
居家养老服务机构建设和运营资金补助申报表
申请建设补助对象类别
共有个；实际建设总投入资金万元；申请建设补助资金总额万元。
Ⅰ类：申请建设补助的区域性居家养老服务中心
有个；实际建设总投入资金万元；申请建设补助资金总额万元。
Ⅱ类：申请建设补助的社区居家养老服务站
有个；实际建设总投入资金万元；申请建设补助资金总额万元。
是否
新建
已
获评
等级
本次建设设施设备达到等级
本次建设实际投入资金（万元）
申请补助类别
申请市级财政补助金额（万元）
申请运营补助对象名单
名称
地址
负责人
是否民非登记
服务项目
服务
电话
建筑
面积（㎡）
日
托
床
位（张）
是否自建食堂
服
务
人
员
数（含管理）
专
职
护理员
数
在册助老志愿者数
覆
盖
服
务
老
人
数
承接政府购买服务老人数
日常用餐老人数
Ⅲ类：申请建设补的行政村居家养老服务站
有个；实际建设总投入资金万元；申请建设补助资金总额万元。
Ⅳ类：申请建设补助的社会力量举办居家养老服务机构
有个；实际建设总投入资金万元；申请建设补助资金总额万元。
申请运营补助对象类别
共有个，申请运营补助资金总额万元。
Ⅴ类：申请运营补助的区域性居家养老服务中心
有个，申请运营补助资金总额万元。
志愿
结对
老人数
建成
年月
获评等级
申请补助类别
申请市级财政补助金额（万元）
Ⅵ类：申请运营补助的社区居家养老服务站

居家养老服务申请暨审批表

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

居家养老助残服务卡申请表(最新正反面)

7.您居住的小区属于什么类型？ 1.新建小区 2.老旧小区
பைடு நூலகம்
8.您的房产属于什么类型？ 1.无 6.经济适用房 2.廉租房 7.房改房
9.您希望得到那些居家养老服务？ 1.代购物品□ 5.洗浴□ 9.拔罐、刮痧□ 13.其它□ 10.您收取邮件的方式是： 1.有报箱 2.在门卫室领取 3.在社（村）委会领取 4.无法领取 2.家政服务□ 6.老年饭桌□ 10.日间照料□
□
□
□
6.您目前享受哪种医疗保障？ 1.城镇职工医疗保险 4.农村新型合作医疗 2.机关事业单位公费医疗 5.征地超转人员医疗报销
□ 3.城镇居民大病医疗保险 6.其它 □ 3.大院型小区 4.其它 □ 3.公租房 8.商品房 4.直管公房 9.自建房 5.自管公房 10.其它 □ 3.代请保姆□ 7.陪同就医□ 11.管道疏通□ 4.理发□ 8.足疗、修脚□ 12.陪伴聊天□
为了向您提供更好的服务，请协助提供以下信息： 1.您的文化程度： 1.小学/私塾 2.没上过学 3.初中 4.大专或大专以上 □ 5.高中/中专/技校/师范 □ 3.不能自理 □ 3.仅与父母同住 6.独居
2.您现在的生活能自理吗？ 1.完全自理 2.半自理
3.您目前的居住状况属于下列哪种情况？ 1.仅与配偶同住 4.仅与未成年（14岁以下）亲属同住 7.居住社区养老机构 4.您的主要经济来源是： 1.城镇职工养老保险金 4.城乡无保障居民养老金 7.子女供养 5.您的养老金水平： 1.500元以下 4.3000-5000元 2.501-2000元 5.5000元以上 3.2001-3000元 2.机关事业单位离退休费 5.社会救济 8.其它 3.农村养老保险金 6.配偶供养 2.与成年子女同住 5.仅与保姆同住 8.其它

福田区社区居家养老服务补助申请表

300元/月居家养老服务补助
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，抚恤定补优抚的老年人
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，且生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的
500元/月居家养老服务补助
街道办事处核准意见
经核准，同意从年—月起，给与元/月居家养老服务补助。
附件1
福田区社区居家养老服务补助申请表
街道社区
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
紧急联系人
紧急联系电话
户籍地址
福田区街道社区路村/小区/号栋房/室
住址居地
区街道社区路村/小区/号栋房/室
庭要员பைடு நூலகம்主成
姓名
称谓
工作单位
联系电话
备注
居住状态
口独居口与子女同住口与老伴同住口与其他人同住
补助类型
口生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的老年人
**街道办事处（盖章）
年月日
注：如采用电子化办理的，可无需纸质材料、盖章、存档等。

居家养老服务申请

年月日
（盖章）年月日
注：申请表一式三份，申报时请同时携带申请人身份证、户口簿及其他符合相应条件的证明材料（原件及复印件）
居家养老服务申请
申请人基本情况
姓名
性别
出生年月
家庭住址
身份证
宅电
所属村（居）委会
紧急联系人
及联系方式
服务
对象
类型
1.在册救济“三无”孤老、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ五保”老人
□
2.低保户里的孤老
□
3.低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
4.低收入孤老（月收入≤800元）
□
5.低收入（月收入≤800元）的70岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
6.民政、社保代管退休人员中月退休金800元以下，60岁以上的独居及生活自理困难的老人
□
7.优抚对象孤老
□
8.市级以上劳动模范
□
9.1～4级革命伤残军人
□
10.100岁以上老人
□
11.90～99岁老人
□
申请人签名：
年月日
所在村（居）委会意见
所在镇（街道）社工局意见
受理人（签名）：
复核人（签名）：
（盖章）

居家养老菜单式服务项目-表格

居家养老菜单式服务项目居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。

区民政局、街道办事处、本人各一份。

居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________ 申请人姓名：________________________ 编号：________________________ 申请日期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料二、目前生活状态三、服务申请四、申请人承诺(管理机构人员填写) 五、服务申请处理结果六、服务约定农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯）No：本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。

档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。

二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。

养老服务需求确认表(附养老服务计划表)版本二

南宁市区街道社居（村）居家养老服务需求确认表编号：＿＿＿＿＿＿登记日期：年月日南宁市居家养老服务协议甲方：乙方：乙方或其代理人在签字确认前，请务必仔细阅读本协议中各条款，如有不明之处请及时咨询客服热线________。

签署本协议后即视为同意其全部条款。

乙方系指符合居家养老服务条件的用户。

双方本着自愿、平等的原则，特订以下条款，以便双方遵照执行：一、居家养老服务项目简介根据南宁区相关政策文件，本项目通过政府购买服务的方式，为本区60 周岁以上（含60 周岁）城市散居、需介护、介助的“三无”，失独低收入老人；70 周岁以上（含70 周岁）需介助、介护的低保对象，低收入家庭孤寡老人、残疾老人，及享受定期抚恤或定期生活补助的重点优抚对；80 周岁以上（含80 周岁）需介助、介护且子女不在南宁市市区工作的独居老人；90 周岁以上（含90 周岁）的高龄老人等提供个性化的助洁、助餐、助浴、助行、助医、助急等订单式服务。

二、居家养老服务套餐用户根据政策补贴标准，在《南宁市区街道社居（村）居家养老服务需求确认表》中选择所需服务套餐。

三、甲方的权利和责任1、遵守国家各项法律、法规和社会公德，以及相关政策文件要求，保质、保量地为乙方提供居家养老服务，并确保服务人员经过专业培训，富有爱心、工作尽责。

2、甲方已明令禁止服务人员与乙方发生任何借款、借物或服务菜单以外的委托办事情况，若出现以上情况，乙方可以明确拒绝并及时通知甲方，如有纠纷属私人行为，甲方概不负责。

3、甲方已明确规定服务人员在服务期间不得带亲朋在乙方家中做客。

如出现上述情况，乙方可与甲方联系，当即处理（但乙方主动邀请的除外）。

4、甲方及其服务人员应对乙方的家庭信息和个人隐私负有保密义务，如擅自泄露乙方的家庭信息或个人隐私，造成影响的，甲方应当承担相应的违约责任。

5、甲方服务人员有权利要求乙方为其工作提供必备设备或条件（如洗涤服务需要的自来水、水盆和洗衣粉等；煮饭炒菜需要的米、菜和厨房用具等），以确保服务顺利实施。

居家养老政府购买服务申请流程及所需资料详解

居家养老政府购买服务申请流程及所需资料详解
根据本人自愿接受服务的原则，符合居家养老政府购买服务资格的老年人，向户籍所在地的村（社区）提出服务需求申请：1.填写〘雨汇区居家养老政府购买服务申请表〙；2.〘雨汇区老年人生活能力评估表〙（注意：评估费用需要本人垫付，符合居家养老购买条件的，予以全额退还；如不符合居家养老购买条件的需自行支付。

务必请老人先对照政策解读宣传册中的评估表进行自评）；3.提供相应证明材料：本人身份证、户口本首页、本人页（若有变更，还需附上变更页）、低保证、最低生活保障边缘家庭对象、计划生育特殊家庭对象、享受国家定期抚恤补助优抚对象、获得区级以上见义勇为荣誉称号、“三老”人员、区级以上劳动模范等相关证明的原件或复印件（申报时必需携带原件，以便审核）。

注：凡是残疾人护理补贴和居家养老政府购买只能靠一头享受，若已享受护理补贴的，必需退出护理补贴后方可申请居家养老政府购买。

1。

居家养老健康管理服务需求申请表

居家养老健康管理服务需求申请表1. 背景和目的随着社会的进步和老龄化人口的增加，居家养老越来越成为一种重要的养老方式。

为了保障居家养老老人的健康和安全，有必要建立一套居家养老健康管理服务。

本需求申请表旨在收集对居家养老健康管理服务的需求，以便在实施阶段能更好地满足老人和家属的需求。

2. 申请基本信息- 申请单位名称：- 联系人姓名：- 联系人- 联系人邮箱：3. 需求描述3.1 健康监测和记录老人对健康的监测和记录非常重要，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 心率、血压、血糖等基本生理指标的监测和记录；- 长期药物使用情况的记录和提醒；- 睡眠质量的监测和记录；- 饮食摄入情况的记录。

3.2 健康咨询和服务老人在日常生活中经常需要一些健康咨询和服务，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 提供健康咨询的平台，包括在线健康问答和咨询电话等；- 提供常见疾病的健康知识和预防措施；- 定期进行健康评估和健康建议，及时解决老人的健康问题。

3.3 康复训练和护理对于需要康复训练和护理的老人，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 根据医生和护理师的指导，为老人提供康复训练和护理服务；- 监测老人康复训练的效果，并进行记录；- 提供老人生活中的各项护理服务。

3.4 紧急救援和安全监测为了保障老人的安全，居家养老健康管理服务应该提供以下功能：- 能够及时发现老人的意外情况，如跌倒、晕厥等，并及时报警；- 协助老人寻找在紧急情况下的紧急救援；- 提供居家安全监测的设备，如烟雾报警器、门窗传感器等。

4. 项目计划和预算根据以上需求描述，我们计划在X月份开始实施居家养老健康管理服务，预计实施周期为X个月，预算为X万元。

5. 申请单位的愿景我们希望通过居家养老健康管理服务，能够为老人提供全方位的健康管理和关爱，让他们享受更加健康、安全和幸福的晚年生活。

____________________（申请单位盖章）（日期）。

居家养老服务申请表(完整资料).doc

居住地址
社区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状态
自理能力
□穿衣□行走 □吃饭 □服药 □洗衣
□做饭菜 □打电话 □简单家务 □洗澡 □购物
□梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理
视觉能力
裸眼：□可辨 □不可辨
戴眼镜：□可辨 □不可辨
以往病史
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残
申请时间
年月日——年月日
申请服务金额
元/次元/月
服务需求
1、生活照料服务：
□采购日用品□打扫室内卫生 □入户理发 □洗衣
□做饭□送餐 □助浴 □日托
四、申请人承诺
★本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。
★本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
申请/代理人签名：（盖章）日期：年月日
（管理机构人员填写）
五、服务申请处理结果
处理意见
□ 提供服务（转至“六、服务约定” ）
□ 不予服务（原因：）
负责人签名：（盖章）日期：年月日
2、医疗保健服务：
□陪诊就医 □上门静点□常见病陪护□康复护理
□家庭病床□心理卫生
3、精神慰藉服务：
□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人
4、应急求助服务：
□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助
□疾病应急救助

居家养老入户服务申请表

居家养老入户服务申请表
申请人
姓名
性别：□男□女
出生年月：年月
身份证号码
民族
联系电话
养老金
元
社保卡
□有□无
家庭住址
户籍住址
委托人
姓名
与申请人关系
联系电话
家庭住址
紧急联系人
姓名
与Hale Waihona Puke 请人关系联系电话家庭住址
申请服务内容
□生活照护□老年康复□心理/精神慰藉□安全援助□家政服务□安宁服务□其他服务
是否政府服务资助对象
□否（是否需要进行照顾需求等级评估：□是□否）
□是，资助对象
类别：
申请人确认
以上所填信息和提交证明材料真实有效，用于申请居家养老入户服务。
本人签名：
日期：年月
备注：1.申请服务的服务对象或委托人须真实地填写登记表；
2.申请服务内容在□处打√，选择的“其他服务”应在服务机构能力范围内；
3.达成服务意愿后应签订服务合同。

公司要做居家养老给民政局的申请报告怎么写.doc

公司要做居家养老给民政局的申请报告怎么写关于建立居家养老服务公司的设想关于建立居家养老服务公司的设想及其养老社会问题反映居家养老服务实际上是在社区建立一个支持家庭养老的社会化服务体系。

是由社区和社会帮助家庭为居家老人提供生活照料、医疗护理和精神慰藉等方面服务的一种社会化的养老服务方式。

即节省开支又解决了养老服务需求，很适合我国国情。

现在很多城市都已经开展了居家养老这个工作，并且在社区都建立了居家养老的公益性岗位，社区也有民政干事来具体的负责老年人的工作。

居家养老的公益性岗位的主要服务对象是社区里的孤寡老人、低保户里比较困难的老年人。

现在沈阳市的各个社区一般都有1-几名居家养老公益性岗位工作人员，来具体的做这个工作。

居家养老公益性岗位工作人员每天入户进行一些简单的服务，比如买点什么菜了、粮了，去药房、银行、超市、医院等一些老年人经常去的地方替老年人办一些事情,或者陪同老人聊天、读报、溜达等。

我们津桥地区60岁以上的老年人有10040人，夫妻空巢老年人3023人，单身独居老人453人，无子女老人40人。

这些老年人绝大部分退休在家，很多人基本已经脱离了单位。

养老社会化的问题日益突出。

为了适应当前社会老龄化工作的需要，我们津桥办事处于2006年末成立了津桥地区居家养老服务中心。

现在，开展居家养老工作已经四年多了。

四年以来，我们津桥地区居家养老中心在大东区民政局和津桥办事处有关部门的领导下，认真贯彻党的亲民爱民、重视民生的政策精神，以政府为主导，对于津桥地区的老年人实行社区服务、入户为主的服务方针，提供多样服务，探索各种形式，基本满足了我地区的养老需求，创造了良好的社会效果。

津桥地区有8个社区。

居家养老服务中心成立以后，每个社区都有2名以上居家养老服务员。

这些人员在上岗以前经过了专业培训。

其中的很多人原来都是企业的骨干，有一定的思想素质。

这些人员上岗以后都很珍惜这份工作。

在居家养老的工作岗位上干的很好。

中心成立以后，根据具体的工作情况，我们制定了各种规章制度，建立了津桥地区老年人的各种情况基础档案。

家庭养老床位硬件建设申请表

附件1
居家和社区基本养老服务提升行动项目
任务分配表
附件2
家庭养老床位硬件建设建议清单
附件3
编号：202X-6位区（市）区划代码-5位顺序号家庭养老床位硬件建设申请表
填表人：联系电话：填表时间：
附件4
编号：
202X-6位区（市）区划代码-5位顺序号
家庭养老床位硬件建设项目确认表
附件5
编号：202X-6位区（市）区划代码-5位顺序号家庭养老床位硬件建设前后对比电子档案
附件6
编号：202X-6位区（市）区划代码-5位顺
序号
家庭养老床位硬件建设验收表
附件7
“金民工程”全国养老服务信息系统“居家和社区基本养老服务提升行动项目”
版块采集信息
一、老年人基本情况
二、家庭养老床位建设情况（以某位项目服务对象为例）
青岛市民政局办公室2022年11月2日印发。