病案管理学

名词解释

1.病案：医护人员通过在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体。

2.疾病分类：一个类目系统，他根据疾病的某些特征，按照已经建立的标准来确定疾病的条目。

3.顺序号归档系统：按照病案的序号，就其数字顺序排列档案。

4.双重分类：又叫剑号和星号分类系统。

5.病案首页：是医生采集病史、对病人身份和社会关系的记录。

6.举证责任倒置：由一方当事人提出主张而由对方当事人承担举证责任，所以称“举证责任倒置”

7.病案质量管理：对医疗工作者所形成的全部病案内容按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，以达到病案质量规定的目标而进行的相关工作。

8.肿瘤：是人体组织细胞的一种病理性增生。

9.医疗记录：医师对病人疾病进行诊断、治疗所做的各种记录。

10.主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。

11.动态未定：肿瘤处于良性、恶性之间，可以发生恶性变，但是肿瘤被发现时还是无法预测。

12.统计学：运用概率论和数理统计的原理、方法研究数字资料的收集、整理、分析、推断，从而掌握事物客观规律的学科，是人是社会和自然现象数量特征的重要工具。

13.病案统计：运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理的工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析和推理的一项工作。

14..治愈：疾病经治疗，症状完全消失，器官功能完全恢复，创伤愈合者。

15.好转：疾病经治疗，症状显著减轻，器官功能明显改善者。

16.未愈：包括无变化及恶化，即指疾病经治疗，症状及功能状态的改变不显著，或症状加重和器官功能下降者。

17.死亡：凡已办完住院手续经收容入院死亡者，以及虽未办住院手续，但实际上已收容入院后死亡者，均应计算在内，包括入院后24h内死亡，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

18.病床使用率：反应一定时期内使用的病床与开放病床的比例，实际占用总床数÷实际开放总床数×100%

19.病床周转率：在一定时间内平均每张病床收治多少个病人，（出院人数+转往它科人数）/平均开放病床数*100%

20.病死率：病人中的死亡频率，死亡人数/出院人数*100%

21.M编码：用来编码肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，以及肿瘤的形态学。

22.随诊：又称随访，是医疗机构根据临床某些病种医疗科研的需要，对出院患者定期进行长期访问，以追踪观察患者远期预后及治疗情况所进行的工作。

23.治愈率：是医疗工作的基本目的。治愈出院人数/出院病人数*100%

24.归档系统：将病案按一定顺序进行排列上架。

25.ICD-10：即国际疾病分类第十次修订本。

26.门诊人次：凡病人来门诊，经过挂号并经医师诊断及处理的诊疗次数，包括初诊、复诊及门诊进行的孕期、产后检查，不包括全身健康检查及辅助医疗工作。

27.总诊疗人次数：为门诊人次+急诊人次+其他人次。

28.国际疾病分类：由世界卫生组织疾病分类合作中心定制的，国际上共同使用的统一的疾病分类方法。

29.疾病命名：给疾病取一个特定的名称，使之与任何其他疾病明确区别开来，不至于混淆。

30.附加编码：又称次要编码，是除主要编码以外的任何编码，包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码。

疾病分类轴心：分类疾病时所依据的疾病的某种特征。

31.合并编码：当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称为合并编码。

32.原位癌：局限于起源的表浅部位，正在经历恶性改变但还没有浸润周围正常组织的肿瘤。

33.肿瘤功能活性：肿瘤具有影响内分泌功能的能力。

34.复合癌：独立的、多个部位的原发性恶性肿瘤，肿瘤的组织学类型可以是不同的。

35.举证责任：法律规定诉讼一方当事人在诉讼过程中应承担的向人民法院提供证据的义务，由谁负责举证，这是有法定要求的。

36.保健型随诊：由专门人员对一部分人群开展的保健项目的检查访问。

37.预防性随诊：对长期处在有害环境中的工作人员开展的随诊工作。

38.诊断性随诊：对已作出的诊断进行核实，以明确诊断的正确程度，总结经验，提高诊断水平。

39.门诊随诊：通过门诊病案记录取得随诊资料的方法，这种方法是用于居住在本市县有条件来医院门诊复查的病人。

40.病案信息管理：医疗机构根据国家的有关法律法规，规定现代化的管理方法，对医疗工作中的每一个环节产生的大量医疗信息进行全面系统地收集、整理、分析、存储、统计、建立索引、排列上架、存储保管、进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等而实施的一些列方法和手段。狭义的含义是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的收集、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义的含义是医疗信息管理，即不仅是对并按物理性质的机械性管理，而且还对并按信息的内容进行深加工，提炼出信息，建立较为完整的索引系统，对病案中的有关信息进行分类加工、统计分析，对收集的信息质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用者提供高质量的卫生信息服务。

41.死亡率：人口中的死亡频率。

42.电子病案：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病案，满足所有的诊疗、法律和管理需求。

43.电子病案系统：支持病案信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统。

44.门诊病案：病人在医疗机构门诊就诊过程中，医务人员对病人诊疗经过的记录。

45.病程记录：病人住院期间的全部病情经过的记录。

46.首次病程记录：对病人入院后由住院医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后8H内完成。

47.日常病程记录：病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，以经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要的修改和补充并签字。

48.转科记录：病人在住院期间出现它科情况，经它科会诊同意转科后，有经治医师书写的病程记录。应在转出前完成，内容包括49.病历摘要、目前治疗情况、会诊意见及转科理由。

50.转入记录：病人由它科转入本科后，由经治医师书写的病程记录。应在转入后24H内完成，内容包括转入前的病情、转入的原因、转入本科后的问诊和体格检查及重要检查结果、转入后的诊断及治疗计划。

51.出院记录：经治医师对病人住院诊疗情况的总结，应当在病人出院后24H内完成。

52.死亡记录：经治医师对死亡病人住院诊疗和抢救情况的总结，应当在患者死亡后24H内完成。

53.病案管理质量：对已形成的病案进行科学管理的质量要求，包括对病案质量的检查、评价以及病案系统和病案管理个系统的管理方法、操作程序、规章制度等。