工伤认定申请表

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报工伤工伤认定申请表

报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。

工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。

工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。

下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。

工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。

希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。

希望能帮助到您！。

工伤认定简易程序申请表

受伤职工签名：年月日
用人单位意见：
单位盖章
法定代表人签字：年月日
申请日期：年月日
劳动保障所实地调查情况：
调查后初步意见：
调查人签名：调查人签名：
年月日年月日
劳动保障所负责人意见：
签字：
年月日
备注：此表为工伤事故简易程序申请表，适用于工伤参保职工因工受伤轻微,医疗费用在1500元以下,且达不到伤残等级的工伤认定。
嘉善县劳动和社会保障局工伤认定申请表
申请人（单位）
单位地址
经办人姓名
电话
职工参保编号
受伤职工姓名
性别
身份证号
受伤职工住址
联系电位
初诊时间
医疗费用总额
受伤害经过（事故发生的时间、地点、原因、受伤部位、医院的诊断结论等）：
用人单位经办人签名：年月日
受伤职工意见：

工伤认定申请表、材料清单

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

深圳市工伤认定申请表

深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：性别：年龄：联系电话：
身份证号码：住址：
工作单位信息：
单位名称：单位地址：单位电话：
工伤事故基本情况：
时间：地点：事故经过：
伤残情况：
工伤程度：伤残编号：鉴定结论：等级：是否竞业限制：是否有扶养亲属：
工资收入情况：
受伤前一年：受伤当月：受伤之后一年：
相关证件：
婚姻状况证明：医院诊断证明书：劳动合同：
工资流水：
其他：
申请人声明：
本人郑重声明：申请事项与事实真实一致，否则愿承担法律责
任。

日期：签字：。

北京市工伤认定申请表

北京市工伤认定申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭地址：
二、工伤事故基本情况
1. 事故发生地点：
2. 发生时间：
3. 工伤事故经过及受伤情况的详细描述：
4. 如果有目击证人，请填写其基本信息（姓名、联系电话）：
三、医疗情况
1. 就医医院名称：
2. 主治医生姓名：
3. 诊断结果：
4. 是否已获得工伤鉴定意见：
四、劳动关系信息
1. 工作单位名称：
2. 所属行业：
3. 工作岗位：
4. 签订的劳动合同类型：
5. 劳动合同签订时间：
6. 是否缴纳了工伤保险：
五、其它相关信息
请在此附加上以下相关证明材料的复印件：
1. 身份证复印件
2. 医疗费用票据
3. 相关医学证明
4. 目击证人证明（如有）
六、申请人声明与授权
本人郑重声明所填写的申请信息真实、准确，并承担由此产生的法律责任。

本人同意并授权相关部门及工伤认定委员会核实本申请表中所填写的信息，并承诺提供必要的协助。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写清楚准确的个人信息，以便工伤认定委员会与您取得联系。

2. 请附上相关证明材料的复印件，以便核实您的申请信息。

3. 如有任何疑问或需要更多帮助，请咨询工伤认定委员会或相关劳动保障部门。

深圳工伤认定申请表

深圳工伤认定申请表
[公司名称]
[公司地址]
[联系电话]
工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
居住地址：
工伤发生时间及地点：
时间：
地点：
工伤概述：
请简要叙述您在工作岗位上发生的工伤情况。

工伤详情：
请详细描述工伤发生的具体经过，包括涉及的工作过程、伤害部位、受伤程度等。

医疗情况：
请提供您在工伤发生后接受的医疗情况，包括就医医院、诊断
结果、治疗情况等。

证明材料清单：
请列出您已经准备好的证明材料清单，并在下方勾选已附上的材料。

( ) 身份证复印件
( ) 工伤事故发生地点照片
( ) 工伤发生时的工作照片
( ) 医疗证明（包括诊断证明、医院病历、医疗费用发票等）( ) 正式的工伤报告
( ) 其他相关证明材料（如证人证明、视频监控录像等）
申请人声明：
本人郑重声明，所填写的所有信息真实有效，如有提供虚假材料，愿意承担一切责任。

若有此类情况，将立即取消工伤认定申请并可能遭受相关法律责任。

申请人签字：日期：
请将填好的工伤认定申请表和相关证明材料一并递交至公司人事部，我们会尽快处理您的工伤认定申请。

如有疑问，请联系人事部。

注：此为示例工伤认定申请表，具体表格可根据实际情况进行修改和裁剪。

佛山工伤认定申请表

佛山工伤认定申请表
佛山工伤认定申请表
申请工伤认定人：（填写姓名或单位名称）
联系电话：
工伤事故发生时间及地点：
工伤事故经过：
工伤事故认定申请理由：
申请人签字：日期：
注意事项：
1. 本申请表只适用于佛山地区范围内的工伤事故认定申请。

2. 请确保填写内容真实准确，如填写虚假信息将可能导致工伤认定申请无效。

3. 如申请人为单位，需附上单位营业执照、组织机构代码证及申请人的身份证明材料。

4. 本申请表需由申请人本人签字确认，单位申请需由单位负责人签字确认。

5. 请在申请表上说明具体的工伤事故经过、受伤情况及工伤认定申请理由，如有附件请一并提交。

申请材料清单：
1. 申请人身份证明材料（身份证、户口本等）复印件；
2. 医院诊断证明、病历、住院发票复印件；
3. 相关职工档案材料复印件（如工资条、工作合同、社保缴费记录等）；
4. 工伤事故发生地点的现场照片或视频资料（如有）。

证明人信息：
（请提供两名证明人的姓名、联系电话、职业以及对工伤事故的目击情况描述）
申请人声明：
本人声明以上填写内容真实，如有虚假信息造成的后果由本人承担，并愿意积极配合有关部门的调查取证工作。

申请人签字：日期：
审批意见：
工伤认定审核人：
审核意见：
审核人签字：日期：。

工伤认定申请表

工伤认定申请表
申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码: 联系电话：
用工单名称：用工单位地址：
填表日期：人力资源和社会保障部制
工伤认定申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
用人单位
用工单位
用工单位电话
职工电话
职业、工种或工作岗位
参加工伤保险时间
年月日
事故发生时间
年月日时分诊断时间
伤害部位及疾病名称
接触职业病危害时间家庭详细地址
接触职业病危害岗位
申请工伤或视同工伤职业病名称
受伤害时详细住址受伤害经过简述（可转备注栏或另加附页）
证明人(签字按手印):
受伤害职工或亲属意见：
用人单位意见：法定代表人签字：
申请人签字: 年月日
单位盖章：年月日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日
备注：
事故时间
工伤事故证明材料
事故地点厂内
证
人
以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人签字、手印
证实人
年月日
联系电话

云南省工伤认定申请表

云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
申请人（受伤员工）基本情况
姓名：（填写受伤员工的姓名）
性别：（填写受伤员工的性别）
出生年月：（填写受伤员工的出生年月）
联系电话：（填写受伤员工的联系电话）
现住址：（填写受伤员工的现住址）
工伤事故基本情况
事故发生地点：（填写工伤事故发生的具体地点）
事故发生时间：（填写工伤事故发生的具体时间）
事故经过：（详细描述工伤事故的经过，包括事故原因、当时的情况等）
伤情和治疗情况
伤情描述：（详细描述受伤员工的伤情，包括受伤部位、受伤情况等）
治疗情况：（详细描述受伤员工的治疗情况，包括就医情况、治疗方式等）
相关证明材料清单
（1）工伤事故的现场照片或视频资料：（附上工伤事故现场
的照片或视频资料）
（2）医院的诊断书：（附上医院出具的诊断书）
（3）医院的治疗记录：（附上医院出具的治疗记录）
（4）其他相关证明材料：（附上其他与工伤认定相关的证明
材料）
申请人签字：（受伤员工本人签字）
日期：（填写填表日期）
注意事项：
1.请确保填写内容真实准确，如有故意造假，将承担法律责任。

2.请务必附上相关的证明材料，以便工伤认定部门进行审核。

3.如有需要，工伤认定部门可能会要求受伤员工进行补充材料
或进行进一步的调查。

4.如有疑问或需要帮助，可拨打云南省工伤认定部门的联系电话咨询。

上海工伤认定申请表

上海工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
工作单位：
工作岗位：
工作时间：
工伤发生地点：
工伤发生时间：
工伤事故经过：
请详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点，事故的原因和过程。

请尽量用简洁明了的语言描述，避免使用过于专业的术语，以方便理解。

伤情描述：
请详细描述您在工伤事故中所受的伤害，包括受伤的部位、伤势程度、是否需要住院治疗等。

请提供医院的相关证明材料，如病历、诊断书等。

工伤影响：
请描述工伤对您的生活和工作造成的影响，包括是否需要休假、是否能正常工作等情况。

工资和待遇情况：
请提供您的工资和待遇情况，包括基本工资、津贴、奖金等。

请提供相关的工资单或合同作为证明。

其他补充材料：
请提供其他与工伤认定相关的材料，如证人证言、现场照片等。

申请人声明：
我保证以上提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

申请人签名：。

工伤认定申请表(A3正反面打印)

填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。

七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。

职工死亡的，应当同时附具死亡证明。

八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。

用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。

九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工地工伤认定申请表填写范文

工地工伤认定申请表填写范文一、职工信息。

1. 申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，在工地上风里来雨里去的小[你的名字]。

2. 性别：[男/女]这没啥好说的，明眼人一看就知道。

3. 年龄：[X]岁。

咱也在工地打拼好些年了，这个岁数也是岁月的痕迹呀。

4. 身份证号码：[18位身份证号]这一串数字可重要了，就像我的专属密码一样。

5. 联系电话：[你的电话号码]有啥事儿就打这个电话找我，随时待命，只要不是大半夜把我从美梦中叫醒就行，哈哈。

6. 家庭地址：[详细地址]我温馨的小窝就在这儿，每天累了就盼着能回到这个地方。

7. 所在单位名称：[单位全称]我就在这个单位干活儿呢，在工地上忙得像个小陀螺。

8. 工作岗位：[具体岗位名称，比如泥瓦工、架子工之类的]我在工地上就是个[具体岗位名称]，每天和砖头、架子打交道，可不容易了。

二、事故发生信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]2. 事故发生地点：[详细的工地地点，如X号楼X层X区]就在咱们工地那个[详细地点]，那地方我闭着眼都能找到，毕竟天天在那儿干活儿。

3. 事故经过简述（包括工作内容和事故发生的经过）：那天啊，我像往常一样早早到了工地，开始干我的活儿。

我是个[工作岗位]嘛，当时正在[详细描述事故发生前的工作动作，比如搬砖到某个地方、在架子上安装某个部件等]。

突然，[描述导致事故发生的直接原因，如一块砖头从上面掉下来砸到我、脚下的架子突然松动之类的]。

我一下子就懵了，只感觉[描述受伤的部位和当时的疼痛感受，像脚像被火烤了一样疼、脑袋嗡嗡的等]。

旁边的工友们都吓坏了，赶紧过来帮忙。

4. 事故原因分析：我觉得这事儿吧，主要是[分析原因，如工地安全防护没做好，没有防护网导致砖头掉落；或者是设备老化没有及时检修，像架子的螺丝松动等]。

咱们在工地上干活儿虽然知道有危险，但如果这些安全措施能做好，也不至于发生这样的事儿呀。

5. 受伤害部位：[具体受伤部位，如头部、手臂、腿部等]我这可怜的[受伤部位]啊，现在还疼得不行呢，都影响我正常活动了。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。

公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。

用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。

如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。

新版《工伤认定申请表》

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。

陕西省工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工:申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一）职工死亡的,提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

昆明市工伤认定申请表

昆明市工伤认定申请表昆明市工伤认定申请表
（请妥善填写，如实填写相关信息）
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.证件类型：
5.证件号码：
6.住址：
7.联系电话：
二、工伤事故情况
1.工伤发生时间：
2.工伤发生地点：
3.工伤发生原因：
4.工伤受伤部位：
5.现场证人及联系方式：
三、就诊情况
1.伤情初诊医疗机构：
2.就诊时间：
3.主要伤情诊断：
4.医疗证明报告编号：
5.主治医生姓名：
6.医疗机构联系方式：
四、报销情况
1.工伤治疗费用总额：
2.已报销金额：
3.报销凭证编号：
五、工伤认定申请
1.请结合工伤事故情况，详细陈述工伤认定申请理由：
2.请提供与工伤有关的证据材料，包括但不限于事故照片、医疗证明、报销凭证等：
3.工伤受理申请附件清单：
六、申请人声明
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：年月日
请将填写完整的申请表及相关证明材料提交昆明市工伤认定委员会，以便进行工伤认定审核。

感谢您对我们工作的支持与配合！
备注：申请人可在拟稿时修改申请表格的格式、文本等内容。