关于阿片类药物相关性便秘的处理对策课件
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大肠 –↓ 推进性蠕动
– 非推进性蠕动 – 肛门括约肌紧张性
–↓反射性松弛反应
– 转运时间 – 粪便干燥性
第一步——阿片相关性便秘的预防
预防性的措施： – 在可能的情况下： • 摄入纤维含量高的食物 • 多饮水 • 适当活动
预防性使用缓泻剂 – 刺激性缓泻剂+大便软化剂 – 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。
⑤作用途径不唯一，可直接与胃肠道上阿片受体结合起效，也可经血 液分布全身与阿片受体结合。因此，甲基纳曲酮不仅可治疗阿片类的 胃肠副作用，也可治疗胃肠外不良反应； ⑥不通过血脑屏障，不减弱阿片剂的中枢镇痛作用。目前美国FDA已批 准甲基纳屈酮溴化物用于治疗阿片类药物引起的便秘。
Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9
肿瘤患者便秘发生的相关因素
阿片类药物相关性便秘(OIC)的临床表现
Ø表现为排便次数减少、粪便干硬和（或） 排便困难 Ø排便次数减少：每周排便<3次 Ø排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手 法辅助排便 （正常排便次数：每日3次至每周3次之间）
中医分证论治-实秘
肠胃积热： – 症状：大便于结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤， 舌红苔黄燥，脉滑数。 – 治法：泻热导滞，润肠通便。 – 方药：麻子仁丸 – 方中大黄、枳实、厚朴通腑泄热，火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴 和营。此方泻而不峻，润而不腻，有通腑气而行津液之效。若津液已伤，可 加生地、玄参、麦冬以养阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸 以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以 免再秘。 – 本型可用番泻叶3-9g开水泡服，代茶随意饮用。
爱维莫潘（ A l v i m o p a n ）： •药物引起的肠功能紊乱且不影响阿片类药物的止痛效果。 • FDA已批准用于手术以及使用阿片类药物导致的胃肠功能紊乱，特发 性便秘以及肠易激综合症等。
阿片相关性便秘的药物治疗-中医中药
刺激性泻剂：大黄、番泻叶、决明子 润滑性泻剂：火麻仁、柏子仁 渗透性泻剂 ：芒硝 肠动力药：槟榔、厚朴、枳实、大腹皮
阿片类药物相关性便秘（ OIC ）的机制（1）
生理学
临床表现
阻断长纵肌收缩 提高环形肌的收缩 抑制分泌，提高再吸收
肠鸣音减少,早饱感、胃胀气 、大便减少
饱满感, 腹部绞痛、排便不尽
大便干燥
OIC的发生机制（2）
胃 –↓胃动力 –胃排空延长
小肠 –↓推进性收缩
– 水分吸收 – 口腔盲肠转运时间 – 消化延迟
阿片相关性便秘的药物治疗
抗胆碱酯酶药：新斯的明 禁忌症 （1）对过敏体质者禁用。 （2）癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及支 气管哮喘患者忌用。 （3）心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高禁用
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
•动物实验及临床试验证实，拮抗胃肠道内的μ受体可逆转阿片类药 物引起的便秘。 •如果能够开发出某种既能选择性阻断外周μ受体而又不透过血脑屏 障，不影响阿片类中枢镇痛效果的药物，则能够有效地治疗便秘。 •常用药物：甲基纳曲酮(MNTx)、爱维莫潘(Alvimopan)、纳洛酮
第二步——阿片相关便秘的治疗
阿片类药物所致便秘的治疗 –采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度 –提倡联合用药 –口服给药为主，必要时采取直肠措施
治疗便秘药物的分类 –缓泻剂 –润肠剂 –胃肠动力药 –外周阿片受体拮抗剂
阿片相关性便秘的药物治疗
抗胆碱酯酶药：新斯的明 •抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用。 •此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体（N2受体）。 •其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱,对胃肠 道平滑肌能促进胃收缩并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动,从而防 止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。
①作用于外周μ受体，并不激活中枢阿片受体，可能是竞争性拮抗； ②安全，一系列试验均没发现其有严重毒副作用，常见不良反应为腹 痛、腹泻、胃肠胀气及眩晕； ③作用快, 数分钟可起效； ④治疗便秘比大便通泻剂和软化剂疗效好；
– 寒证：粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑； – 热证：粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄
燥或垢腻； – 虚证：年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，
便下无力，心悸气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔 白，或大便于结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数； – 实证：年轻气盛，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭， 舌苔厚。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
爱维莫潘（ A l v i m o p a n ）： •爱维莫潘与甲基纳曲酮的组织分布形式不同，仅可与胃肠壁上的阿片 受体结合,且由于只能口服才能起效而仅有口服剂型。 •该药与μ受体的亲和力强于κ受体及σ受体，且与μ受体的亲和力比 纳洛酮强。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
中医分证论治-实秘
气机郁滞： – 症状：大便于结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中 胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。 – 治法：顺气导滞。 – 方药：六磨汤。 – 方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚 朴、香附、柴胡、莱菔子、炙枇杷叶以助理气之功。若气郁日久，郁而化火 ，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、 代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌 仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类 活血化瘀。
阿片相关便秘的预防和治疗
评估 原因 程度 ，除 外肠 梗阻
预防
刺激性泻剂+/- 大便软化 剂
便秘
维持液体量、纤维素；
缓泻剂联合治疗
降低阿片剂量
持续便秘
增加其他缓泻剂
胃肠动力药
转换阿片类型 途径
直肠措施
外周阿片受体拮抗剂
尽 可 能 增 加 活
动 联合 非辅 阿助 片药 类物
中医治疗便秘辨证要点
中医治疗便秘，首先辨寒热虚实。
关于阿片类药物相关 性便秘的处理对策
பைடு நூலகம்
便秘与阿片类药物的关系
研究背景：临终关怀医院 –87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂 –74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 –64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂
晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便 秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗
– 非推进性蠕动 – 肛门括约肌紧张性
–↓反射性松弛反应
– 转运时间 – 粪便干燥性
第一步——阿片相关性便秘的预防
预防性的措施： – 在可能的情况下： • 摄入纤维含量高的食物 • 多饮水 • 适当活动
预防性使用缓泻剂 – 刺激性缓泻剂+大便软化剂 – 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。
⑤作用途径不唯一，可直接与胃肠道上阿片受体结合起效，也可经血 液分布全身与阿片受体结合。因此，甲基纳曲酮不仅可治疗阿片类的 胃肠副作用，也可治疗胃肠外不良反应； ⑥不通过血脑屏障，不减弱阿片剂的中枢镇痛作用。目前美国FDA已批 准甲基纳屈酮溴化物用于治疗阿片类药物引起的便秘。
Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9
肿瘤患者便秘发生的相关因素
阿片类药物相关性便秘(OIC)的临床表现
Ø表现为排便次数减少、粪便干硬和（或） 排便困难 Ø排便次数减少：每周排便<3次 Ø排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手 法辅助排便 （正常排便次数：每日3次至每周3次之间）
中医分证论治-实秘
肠胃积热： – 症状：大便于结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤， 舌红苔黄燥，脉滑数。 – 治法：泻热导滞，润肠通便。 – 方药：麻子仁丸 – 方中大黄、枳实、厚朴通腑泄热，火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴 和营。此方泻而不峻，润而不腻，有通腑气而行津液之效。若津液已伤，可 加生地、玄参、麦冬以养阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸 以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以 免再秘。 – 本型可用番泻叶3-9g开水泡服，代茶随意饮用。
爱维莫潘（ A l v i m o p a n ）： •药物引起的肠功能紊乱且不影响阿片类药物的止痛效果。 • FDA已批准用于手术以及使用阿片类药物导致的胃肠功能紊乱，特发 性便秘以及肠易激综合症等。
阿片相关性便秘的药物治疗-中医中药
刺激性泻剂：大黄、番泻叶、决明子 润滑性泻剂：火麻仁、柏子仁 渗透性泻剂 ：芒硝 肠动力药：槟榔、厚朴、枳实、大腹皮
阿片类药物相关性便秘（ OIC ）的机制（1）
生理学
临床表现
阻断长纵肌收缩 提高环形肌的收缩 抑制分泌，提高再吸收
肠鸣音减少,早饱感、胃胀气 、大便减少
饱满感, 腹部绞痛、排便不尽
大便干燥
OIC的发生机制（2）
胃 –↓胃动力 –胃排空延长
小肠 –↓推进性收缩
– 水分吸收 – 口腔盲肠转运时间 – 消化延迟
阿片相关性便秘的药物治疗
抗胆碱酯酶药：新斯的明 禁忌症 （1）对过敏体质者禁用。 （2）癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及支 气管哮喘患者忌用。 （3）心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高禁用
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
•动物实验及临床试验证实，拮抗胃肠道内的μ受体可逆转阿片类药 物引起的便秘。 •如果能够开发出某种既能选择性阻断外周μ受体而又不透过血脑屏 障，不影响阿片类中枢镇痛效果的药物，则能够有效地治疗便秘。 •常用药物：甲基纳曲酮(MNTx)、爱维莫潘(Alvimopan)、纳洛酮
第二步——阿片相关便秘的治疗
阿片类药物所致便秘的治疗 –采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度 –提倡联合用药 –口服给药为主，必要时采取直肠措施
治疗便秘药物的分类 –缓泻剂 –润肠剂 –胃肠动力药 –外周阿片受体拮抗剂
阿片相关性便秘的药物治疗
抗胆碱酯酶药：新斯的明 •抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用。 •此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体（N2受体）。 •其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱,对胃肠 道平滑肌能促进胃收缩并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动,从而防 止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。
①作用于外周μ受体，并不激活中枢阿片受体，可能是竞争性拮抗； ②安全，一系列试验均没发现其有严重毒副作用，常见不良反应为腹 痛、腹泻、胃肠胀气及眩晕； ③作用快, 数分钟可起效； ④治疗便秘比大便通泻剂和软化剂疗效好；
– 寒证：粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑； – 热证：粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄
燥或垢腻； – 虚证：年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，
便下无力，心悸气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔 白，或大便于结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数； – 实证：年轻气盛，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭， 舌苔厚。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
爱维莫潘（ A l v i m o p a n ）： •爱维莫潘与甲基纳曲酮的组织分布形式不同，仅可与胃肠壁上的阿片 受体结合,且由于只能口服才能起效而仅有口服剂型。 •该药与μ受体的亲和力强于κ受体及σ受体，且与μ受体的亲和力比 纳洛酮强。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
中医分证论治-实秘
气机郁滞： – 症状：大便于结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中 胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。 – 治法：顺气导滞。 – 方药：六磨汤。 – 方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚 朴、香附、柴胡、莱菔子、炙枇杷叶以助理气之功。若气郁日久，郁而化火 ，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、 代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌 仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类 活血化瘀。
阿片相关便秘的预防和治疗
评估 原因 程度 ，除 外肠 梗阻
预防
刺激性泻剂+/- 大便软化 剂
便秘
维持液体量、纤维素；
缓泻剂联合治疗
降低阿片剂量
持续便秘
增加其他缓泻剂
胃肠动力药
转换阿片类型 途径
直肠措施
外周阿片受体拮抗剂
尽 可 能 增 加 活
动 联合 非辅 阿助 片药 类物
中医治疗便秘辨证要点
中医治疗便秘，首先辨寒热虚实。
关于阿片类药物相关 性便秘的处理对策
பைடு நூலகம்
便秘与阿片类药物的关系
研究背景：临终关怀医院 –87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂 –74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 –64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂
晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便 秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗