基本医疗保险住院就医、报销须知

基本医疗保险住院就医、报销须知

海淀区医疗保险事务管理中心基本医疗保险住院就医、报销须知（参保个人篇）

一、就医须知

（一）就医方法

1．必须持贴有条形码的《市医疗保险手册》（以下统称《手册》）实名制就医，并按要求主动出示；2．可到本人选定的医疗机构就医，也可去市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医；

3．因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；

4．住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，要与医院签订《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

5．参保人员因病情需市转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。在24小时到转入的医院入院的，可按转入院办理，住院周期连续计算；

6．参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付；病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构；

7．出院带药：原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周量。

（一）结算方法

1. 住院治疗、门诊特殊病治疗应按规定交纳一定的预交住院押金（用于支付起付线、自费及自付费用），发生的医疗费用由定点医疗机构记帐；

2. 结算时，按规定应由基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与区医保中心结算（简称网络结算）；其余医疗费用，属个人应承担的医疗费用，由个人与定点医疗机构直接结算；

3. 出院后三个工作日应与定点医疗机构完成医疗费用结算，并由医院将结算的医疗费用信息准确记录在《手册》上；

4. 患“特殊病种”的参保人员因病情需要住院治疗的，应与医院结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用；

5. 异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑，参保人员需全额现金垫付医疗费用，将费用单据及相关材料交单位（社保所）申请手工报销。

二、住院费用手工报销须知

只有异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑，由参保人员全额现金垫付的医疗费用，需要申请手工报销。由参保人员或家属，将《手册》及医疗费用相关材料交单位（社保所）办理报销。

（一）申报时间

1．每月１？D？D20日医保中心接收单位（社保所）申报材料；

2．本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报。

（二）申报围

参保人员在定点医疗机构发生的、符合市基本医疗保险基金支付围的医疗费用，包括：

1. 普通住院费用；

2. 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药（以上简称“特殊病种”）的门诊医疗费用；

3. 急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观七日（含入院当天急诊）的医疗费用（在出院30天后申报）；

4. 急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日的医疗费用。

（三）申报须提交材料

个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位（或社保所）办理报销。

1.收据原件（必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”）

2.住院费用结算单（急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方）

3.药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细)

4.出院诊断证明

5.留观证明或死亡证明复印件（急诊留观提供）

6. 《市医疗保险手册》

（四）申报流程

1.每月1？D？D20日医保中心接收单位（或社保所）申报材料；

2.医保中心收到申报材料后，5个工作日完成审核结算，对需进一步核查的可延长至30个工作日；

3.医保中心审核结算后，将数据传递到区社保中心医疗部；

4.社保中心核对数据后，通过财务将报销的费用拨付：在职人员报销的费用由银行划拨到单位账户，退休人员报销的费用直接划拨到银行医保个人存折上；

5.单位（或社保所）持财务收到的《银行进帐单》复印件和《医疗费用申报回执单》，到医保中心（905房间）领取《市医疗保险手工报销费用审批表》（分割单）。

（五）报销标准

1.起付标准

（1）一个医疗保险年度，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元；（2）患精神病（在精神病定点专科医院及综合医院精神病房治疗）、享受本市城镇居民最低生活保障、在定点中医院针灸科针灸治疗的参保人员的住院费用，基本医疗保险基金支付的起付标准降低50%。

2.结算周期

（1）普通疾病的住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算周期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算周期，结算后视为第二次住院；

（2）门诊特殊病的结算周期为360天；

（3）精神病的住院结算周期为360天。

3.报销比例

（1）由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算，详见附表一、附表二；

（2）一个年度住院费用统筹基金报销超过7万元后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；

（3）退休人员自2006年4月1日起建立全市统一补充保险，对大额、统筹个人自付一部分（不含起付线）报销50%；

（４）在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与当次的住院费用累计结算；

（5）一个年度指自然年，当年1月1日到12月31日。

4.支付限额

（1）基本医疗保险统筹基金在一个年度累计最高支付限额为7万元，大额互助资金累计最高支付限额10万元；

（2）统筹基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

5.基本医疗保险统筹基金报销比例图表

附表一：在职职工报销比例

附表二：退休职工报销比例

三、注意事项

（一）基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用

1．在非市定点医疗机构就医的；

２．在非本人定点医疗机构就医的，但急诊除外；

３．因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

４．因本人吸毒、打架斗殴或者其他行为造成伤害的；

５．因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

６．在国外或者、澳门特别行政区以及地区治疗的；

７．按国家和本市规定应由个人负担的。

（二）《市医疗保险手册》使用