病理科科室质量与安全管理自核查记录表

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院 感 管 理
含 氯 消 毒 剂
消毒 设备 设施
掌握消毒液的浓度及配置方法,配置浓度检测试纸
现场
浸泡/擦拭一般物品的消毒液浓度及时间符合要求 消毒登记本无漏签 紫外线使用、清洁、记录完整，每半年监测一次强 度（收发室、细胞室、冰冻切片机、取材台） 空气净化、消毒设备使用、清理、登记完整 分类放置，医疗废物和生活垃圾无混放。标识清 楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用。 未被污染的医疗用品外包装放入生活垃圾桶内
现场医 疗 废ຫໍສະໝຸດ 物现场达到3/4满时，及时包装、封口，标识贴、交接、 存放、运送等环节规范。 交接登记本记录规范，无漏项、代签字等 无医疗废物流失。
发现的特殊问题及总结：
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制度知晓情 况 例，申请科室：
术中快速病 理诊断规范
例，病理号： 例，病理号：
术中快速时 限 术中病理诊 断准确率
细 胞 病 理
现场
信息系统
穿刺细胞学标本的采集由具备操作资质的病理学医 师进行 穿刺细胞学标本的采集执行无菌操作 细胞学诊断前核对申请单与涂片是否相符 细胞病理学诊断报告由有资质的人员签发，实行双 签 细胞病理诊断报告是否在2个工作日内发出
第4周次填写
特染质控
第4周次填写
取材制度知 晓执行情况
取材制度知 晓执行情况 现场
取 材
核查登记本
核查日交接 质控单
抽查10份病 例
现场
诊 断 规 范
剩余病理标本保存至少发出报告后2周 取材前着防护用品 取材后洗手 取材室及时、正规消毒 不再需要保存的病理标本按照医疗废物处理 组织块每块分别编号，一一对应 有标本观察的文字记录 有取材工作记录单 取材结束后取材人员与记录人员、上机人员核对组 织块数 组织块大小、厚度合适 取材部位准确、典型，数量达标 记录详实、完整，无漏项，无错别字 询问一名病理诊断医师是否知晓规范病理诊断的相 关制度与流程 诊断前核对申请单和切片相符 诊断前阅读申请单上所有填写的内容。 对于申请单不清楚的内容及时联系送检医师。 阅片全面，未遗漏病变 疑难病例、特殊病例有上级医师会诊复核并签名 诊断报告准确 科内疑难病例讨论是否有相应记录并签字。 上级医院会诊记录完整
核查资料及 登记本
信息系统 信息系统
询问一名诊断人员及一名技术人员是否掌握术中快 速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 患者家属签署术中快速病理诊断知情同意书 术中快速病理诊断报告书是否签署病理医师全名 术中快速病理诊断报告以书面形式通知临床医师 临床科室与病理科建立畅通沟通协调机制，如有问 题及时沟通并记录 冰冻诊断与临床诊断不符时按危急值流程处理 术中冰冻病理诊断与石蜡诊断不符时，病理科举行 病例讨论并记录 单件标本的冰冻制片在15分钟内完成。 单件标本病理诊断报告在30分钟之内完成。 术中快速病理诊断与石蜡诊断不符合例数 询问一名病理医师对细胞学标本采集、细胞学诊断 制度与流程是否掌握
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备注
普通试剂管 理
消防管理
危化品管理
安全工作管 理
业务培训管 理
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病理报告规 范及合格率
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断
核查登记本
病理报告制 度
信息系统 现场
常规病例诊 断及时率 制度知晓情 况
补 充 更 改 迟 发
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核查登记本
病理诊断补 充更改迟发 规范
现场
术 中 快 速
张
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设备管理
常规制片制 度执行情况
免疫组化质 控
现场
抽查10例细胞学共 张TCT制片的优良片片数 各仪器设备运行、维护、保养记录完整 脱水机试剂更换记录完整 冰箱保养记录表填写完整 制片执行三相核对制度 常规制片在取材后1-2个工作日内完成 内镜小的活检、穿刺等连续切片不少于6片 询问一名工作人员对免疫组化染色操作流程是否掌 握 本次检查期间是否存在新进抗体 若存在新进抗体，是否进行有效性验证分析 免疫组化染色过程中产生的废液处理合格 无免疫组化问题事件发生 查看免疫组化日常质控记录单是否合格 抽查5张免疫组化制片是否有阳性对照 免疫组化染色制片优良率（月） 询问一名人员对特染操作规范与流程是否掌握 更换新的染色试剂后，是否进行有效性分析 特殊染色所产生的废液处理合格。 查看特染日常质控记录单是否合格 查看特染制片是否有阳性对照 特染制片优良率（月） 询问一名取材人员，是否知晓取材的规范与流程 取材时是否核对申请单与标本的信息 申请单与标本是否双标志、双核对
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细胞学诊断 与流程
例
细胞学病理 诊断及时率
无 菌 物 品
专柜放置，层次清楚，无菌物品、非无菌物品分开 放置；无菌物品存放符合要求
现场
无 菌 物 品
现场
未开启的无菌物品，按有效期使用；开启时注明时 间、日期；手消一个月，碘伏、棉签密封严实 防护用品核查记录表无漏签
申请单填写 合格率
标本接收知 晓情况
例 例 例 例 例 例 标本规范化 固定率 例 做分析 优良率 标本接收合 格率
张 张
制
镜检
优良率
制 片
核查登记本
核查日交接 质控单
病
现场
理
免 技 疫 组 术 化
核查登记本
核查质控单 镜检 IHC质控员 现场
特 殊 染 色
核查登记本 核查质控单 镜检 特染质控员
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份 日质控 借阅片管理 份，申请医师： 份，申请医师：
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份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师： 份，申请医师：
病理科质量与安全管理小组周核查记录表
自查范围： 月第 周 检查人: 月 日- 月 日 常规病理例数： IHC片数： 特染片数： 项目 检查方法 核查内容 普通耗材、试剂台账是否账物准确 核查登记本 普通耗材、试剂领取、使用有登记及签字 耗 试剂登记有批号、有效期、及开启时间 材 试剂缸外贴标签，内容翔实，包括配置（开启）人 现场 、成分、配置（开启）时间、有效期限 消防设备及通道正常 现场 危化品分类管理，有环境温度监测 危化品管理实行双人双锁制度，并落实到位 安 危化品台账账物准确。 全 危化品领取、使用有登记 管 理 核查登记本 危化品使用登记本内容完整 安全责任巡查到位 无不良事件发生 若发生不良事件，上报正规、及时 进行病理诊断业务培训 进行病理技术业务培训 培 核查培训记 进行“三基”培训 录 训 进行综合管理相关问题培训 进行院感相关问题培训 蜡块及时、规范归档 抽查10份病 例，并核查 切片及时、规范归档 档 全部日交接 案 质控单 年 月 日 术中冰冻病例数： TCT数： 结果 说明
诊 断 病 报 告 内 理 容 与 诊 格 式
抽查10份病 理报告
诊断报告含大体描述、镜下描述、免疫组化 诊断报告含报告医师、审核医师签名。 病理诊断报告内容的表述和书写准确、完整。 原始样本过小或挤压严重或代表性不够影响正确诊 断的，在报告中说明。 病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位、病 变性质的有重新审查。 未出具假病理诊断报告。 未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病 理学报告书。 病理诊断报告在5个工作日内未发出例数 询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更 改或迟发的管理制度与程序 发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通 知临床医师。 补充或更改的病理报告有记录。 不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师 或患方，并告知原因
抽查10份病 理报告
例，报告/审核医师：
常规病理诊 断准确率 疑难会诊制 度
核查登记本
现场
询问一名病理诊断医师是否掌握病理诊断报告内容 与格式。 诊断报告含病理号、患者姓名、性别、年龄、送检 标本的科室、门诊号和（或）住院号、标本取材部 位
是□/否□
制度知晓情 况
是□/否□
例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人： 例,责任人：
份 份 归档率
档 案
抽查10份病 例，并核查 全部日交接 质控单 信息系统
归档率
抽查10份已 归档申请单
标 本 接 收
现场
核查登记本
核查日交接 质控单
统计 镜检
申请单及时、规范归档 日交接质控单填写准确、完整 借阅片登记合格、押金无误 患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室、日期 等基本信息填写合格 病史、相关检查、临床诊断填写合格 手术所见填写合格 取材部位、标本件数填写合格 既往做过病理检查项填写合格 传染性标本项填写合格 离体时间、固定时间填写合格 询问在岗工作人员对标本交接制度是否掌握 询问在岗工作人员不合格标本处理制度与程序是否 掌握 查看工作人员标本交接操作是否合格 《标本接收登记本》填写合格 《不合格标本拒收再送检合格登记本》填写合格 《传染性标本登记本》填写合格 冰冻标本合并常规病理 不合格标本严格拒收 已接收标本均固定合格 空腔标本及大标本及时切开固定 临床送检不合格标本数 抽查10例常规病理共 张HE切片的优良片片数 抽查5例冰冻共 张冰冻切片的优良片片数