《就业失业登记证》申领表(制式样本)

《就业失业登记证》申领表
填表时间：
姓 名
性 别
出生日期
二寸免冠彩照
民 族
身份证号码
文化程度
健康状况
□良好□一般 □疾病（持残疾证等）
婚姻状况
□未婚□已婚□离异□丧偶
政治面貌
□群众□团员□预备党员□党员
户籍性质
□农业(本地/外地)□非农业(本地/外地）□居民户□港澳台、外籍人士
户籍所在地
省（市、自治区）市县（市、区）街道（乡镇）号
现常住地址
联系电话
学历及变更
情况
发证日期
毕业学校
所学专业
获得学历
备 注
职业资格、专业技术职务及变更情况
发证日期
职业资格、专业技术职务名称
等 级
备 注
就业登记
就业单位（或终止就业单位）
登记类型
□实现就业
□单位就业
□个体经营
□灵活就业
□其他自主就业
□公益性岗位安置
□其他就业形式
□终止就业
劳动合同期限
起始日期
□劳动教养期满或提前解除劳动教养的
□个体工商户业主或私营企业业主停止经营的
□其他
□注销登记
□以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低生活保障
□享受基本养老保险待遇的和男满60女满55周岁
□入学、服兵役、移居境外
□连续6个月未与失业登记机构联系
□完全丧失劳动能力
□被判刑收监执行或被劳动教养
□死亡
□其他（含失踪）
就业援助对象认定情况
认定原因
退出原因
□ 国有企业下岗失业人员；
□ 国有企业关闭破产安置人员
□ 集体企业下岗职工
□ 享受低保的长期失业人员
□ 大龄就业困难人员
□ 残疾人
□ 零就业家庭成员
□ 其他
□ 公益性岗位就业
□ 单位就业
□ 个体就业
□ 灵活就业
□ 退休
□ 丧失劳动能力
□ 退出市场
□ 判刑劳教
终止日期
失业登记
登记类型
失业登记/注销失业登记原因
失业/退出失业日期
□登记失业
□年满16周岁，从各类学校毕业、肄业，未能继续升学的
□与企业解除或终止劳动关系的
□从机关事业单位辞职或被辞退解聘的
□由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的
□军人退出现役、且未纳入国家统一安置的
□刑满释放或假释、监外执行的
□ 不接受服务
□为主动联系服务
□ 其他
审
核
单
位
意
见
就
业
单
位
意
见
经办人：
盖章：
年月 日
社
区
或
乡
镇
劳
动
保障机构源自意见经办人：
盖章：
年月日
本人签字：
备注：
1、户籍性质：在“农业、非农业、居民户”中选择一项填写，已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”
2、以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选