体位性低血压

死亡率与OH-S变化的剂量反应关系
TOTAL MORTALITY RATES/1000 PERSON YRS
60
50
P=0.075
48.9 42.5
40 29.6 30.1 33.3 33.6 30
20
10
0
<=-10 >-10 >-5 TO >0 TO >5 TO >10
TO -5
0
5
10
SUPINE DBP MINUS STANDING DBP
60 50.3
50
P<0.001
44.2
40 30 24.7
28.1
30.6
37.8
20
10
0
<=-20 >-20 TO - >-10 TO >0 TO 10 >10 TO >20
10
0
20
SUPINE SBP MINUS STANDING SBP
Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change, test for linear trend
美国一项前瞻性队列研究，共入选15792
评价Systolic OH Diastolic OH Consensus OH与 心脑血管危险
发现OH是脑卒中的危险因子，增加患冠心病的风险
Stroke 2000, 31：2307-2313
ARIC 研究－ OH与缺血性卒中
病例n
缺血性卒中发生 NO.%
OH-D的老年人是发生心肌梗死的高危人群， OH是缺血性卒中的强预测因子
OH与血压、心血管事件的定量关系及最佳干预 尚待进一步研究
OH是有用的可控的心脑血管疾病危险因素，临 床实践中重视OH的检查和干预具有重要的公共 健康意义
至发生卒中时随访 时间
Consensus OH
Absent
11174
151(1.4)
5.12
Present
533
27(5.1)**
4.77
Systolic OH
Absent
11245
152(1.4)
5.12
Present
462
26(5.6)**
4.75
Diastolic OH
Absent
11538
169(1.5)
心肌梗死放生与OH-D的关系
P=0.01
OH-D1<8mmHg
OH-D1≥8mmHg
MI相对危险与 站立1分钟时DBP降低的关系
4年随访中无MI与 OH-D1 ≥8mmHg或<8mmHg的关系
体位性低血压与糖尿病人心血管危险
另一项研究调查了 868 其中 98 位为糖尿病患者
糖尿病患者OH-D1的发生率为9% ，非糖尿病人群OH发生率为 6% （P = 0.157）； OH-S3, 29% vs 18% (P = 0.014)
心脏 心绞痛
肾脏 少尿
其他 颈项部疼痛 腰背部麻木、疼痛
无力、嗜睡疲乏跌倒
OH 危害
前瞻性研究证明OH是脑卒中的危险因素 OH带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管
事件发生 OH的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关 Honolulu 研究显示70岁以上老人中，OH占7%；死
亡率增加64% 引起晕厥的常见原因之一
Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change, test for linear trend, P=0.075; comparison of the first 4 groups of change in
流行病学资料
OH发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率 从4％～33％不等
高血压、糖尿病人群中OH更多见，尤其是服用多 种降压药的患者
我国正步入老龄社会，2007年底60岁以上人口 1.53亿；高血压患者超过2亿，糖尿病患者超过3 千万
正常体位变换时血压的调节
体位变换
回心血量下降 心输出量下降
刺激大血管容量感受器、 压力感受器
心血管中枢整合传入信息
适应体位的改变 维持正常ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ压
心脏输出量增加
动脉和静脉血管收缩、 心率加快、心脏收缩力增加
血压调节失常后果
上述任何一种自身调节机制失常，或药物影响， 即可出现血压下降，各脏器灌注减少
其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导 致乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥
OH在入选人群中发病率为5%，并随着年龄增加 而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加
OH 增加冠心病风险 (风险比 3.49, 95% CI 2.58- 4.73). 调整年龄、种族、性别等条件后 仍然有意义 (风险比 1.85, 95% CI 1.312.63)
Am J Hypertens 2000, 13: 571–578
DBP with the last 2 groups, P=0.011
血压与心脑
过低的收缩压和舒张压可能不利于心脑血 管灌注，但其临界值尚需循证医学的进一 步证据
OH增加了卒中、心血管事件的风险
对于老年、糖尿病、高血压合并OH的患者 应给予更多的关注
对策
早期筛查出OH患者
治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑 供血不足的症状，及早处理OH
在调整年龄、性别、心梗史、吸烟、收缩压因素后， OHD1心血管风险比为 3.69 (95% CI 1.54–8.84), OH-S3 为 2.70 (1.16–6.29)
糖尿病患者合并OH具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病 神经病变可能是这一现象的原因
Diabetes research and clinical practice 2005, 67:163-166
体位性低血压 -如何获得最佳的心脑保护
党爱民 中国医学科学院 阜外心血管病医院
诊断
体位性低血压（Postural Hypotension, PH）或直立性低血压 （Orthostatic Hypotension, OH） 体位由卧位变换为直立后3分钟内收缩压下降大于20mmHg，或舒张压 下降大于10mmHg，伴或不伴症状（ 1996，AAS&AAN；） 血压降低幅度略低于标准但伴有症状者（2003 ， JNC7） 较长时间（10～15分钟）后血压持续而缓慢的下降的患者，并出现头晕 或晕厥 检查时间 JNC7 及2007年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过 程中，应测量坐位及立位血压 ，以及早发现OH患者
药物
降压药 α 、β阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂 ACEI等 单胺氧化酶抑制剂 大麻 抗焦虑剂 交感神经阻滞剂 三环类抗抑郁剂 血管扩张药 长春新碱 麻醉药 胰岛素
OH 常见人群
老年 合并高血压，心衰，冠心病的患者 糖尿病 自主神经病变患者
临床症状
脑部症状
心、肾及其他症状
眩晕 视力障碍
视力模糊 灰朦 管状视野 盲点、短暂性黑朦 色觉障碍 意识障碍 认知障碍 晕厥
原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合OH 的非药物治疗对大多数患者有效
严重的患者需药物治疗
治疗
治疗目标 消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度； 预防OH教育及非药物治疗措施是治疗的基石
病因治疗
治疗措施 非药物治疗：扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管
神经系统的适应性 调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入， 物理运动疗法 ，浴疗、训练
可导致冠脉灌注不足
OH机制及常见原因
心脏功能障碍 心衰、心律失常等
自主神经系统功能不全 老龄、糖尿病、药物、酒精中毒、 其他 神经疾病
血容量不足
反射调节功能障碍
神经源性
原发性 急性/亚急性家族性自主神经功能异常 慢性自主神经衰竭
单纯性自主神经衰竭 Parkinson病伴自主神经衰竭
继发性 脊髓病变 周围神经系统病变
药物治疗：盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟 交感神经药肾上腺素能α1受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神 经药 育亨宾，其他 促红细胞生成素、去氨加压素等，严重的自 主神经功能衰竭患者，NE静点
小结
病因的多样性 对健康危害的严重性 治疗的个体化 预后
重视OH－获得最佳心脑保护
OH患病率随年龄而增加，是老年男性死亡的独 立预测因子
JAMA 2003,289:2560-2572; Hypertens 2000,35:1021-1024 Circulation 1998；98：2290-22295 Stroke 2000；31：2307-2313
ARIC 研究 ( 1987–1996 ) (The Atherosclerosis Risk in Communities)
5.09
Present
169
9(5.3)**
4.61
SBP drop≥20 mm Hg (systolic OH), DBP drop ≥ 10 mm Hg (diastolic OH), or either (consensus OH) **p≤0.001
OH与冠心病
ARIC 同时研究了12433中年黑人和白人，平均 随访期为6年，观察冠心病的发病率和OH的关系
维生素 B12或叶酸缺乏 HIV/AIDS 酒精性多发性神经病 淀粉样变性 糖尿病自主神经病变 格林－巴利综合症 肾功能衰竭 其他 脑干病变
非神经源性
心源性 主动脉狭窄 心肌梗死 快速型心律失常 缓慢型心律失常 心肌炎 心包炎 容量不足 静脉淤血 大运动量活动 发热 炎热环境、热水浴 餐后 长时间立、卧位
Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohort
死亡率与OH-S变化的剂量反应关系
TOTAL MORTALITY RATES/1000 PERSON YRS
Honolulu Heart Program cohort (n＝3522).
研究病人数
死亡率与OH
OH 无 3279
总死亡数
421
死亡时平均随访时间, 年
3.37
未调整的死亡,千人年
38.2
年龄调整的死亡,千人年
38.6
有 243 52 3.19 67.2 56.6
存活率与OH
P=0.0001
体位性低血压与心肌梗死危险
芬兰的一项研究，共入选792名养老院的老人 发现直立后1分钟舒张压下降大于8mmHg的患者是
发生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、 用药史后，心梗风险比仍为 2.00（ 1.11-3.59）
Journal of Internal Medicine 2004, 255: 486–493
体位性低血压与死亡率－ Honolulu 心脏研究
Circulation 1998,98:2290-2295
体位性低血压在不同年龄组的患病率
PREVLENCE OF OH
14%
12%
10%
8%
6%
5.10%
4%
2%
0%
71-74
6.30%
9.20%
10.90%
75-79
80-84
85+
AFE GROUPS