中医儿科学9~16章

病因病机：



形成咳嗽的病因主要是感受外邪，以风邪 为主，肺脾虚弱是其内因。病机是肺失宣肃， 肺气上逆。病位主要在肺脾。 感受外邪主要为感受风邪。小儿冷暖不知 自调，风邪致病，首犯肺卫。肺主气，司呼吸， 肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宜，肃降失司， 肺气上逆，则为咳嗽。风为百病之长，常夹寒 夹热，而致临床有风寒、风热之区别。 内伤病因小儿脾虚生痰，上贮于肺，致肺 之清肃失司而发为咳嗽。或禀赋不足，素体虚 弱，若外感咳嗽日久不愈，进一步耗伤气阴， 发展为内伤咳嗽。
三、分证论治



1．风寒咳嗽 证候：咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀，鼻塞流涕， 恶寒少汗，或有发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白， 脉浮紧，指纹浮红。 分析：风寒束肺，肺气失宣。肺主卫表，司开合， 风寒犯肺，肺气失宣，则见咳嗽频作，喉痒声重； 风寒外束，腠理闭塞，故而发热恶寒；风寒外袭， 经气不畅，见全身酸痛；舌苔薄白、指纹浮红为邪 在表之象。 治法：疏风散寒、宣肺止咳。 方药：金沸草散加减。常用炙麻黄、荆芥辛温宣肺； 杏仁、白前、远志宣肺止咳；陈皮、紫苏子燥湿化 痰；蝉蜕、桔梗、甘草祛风利咽。
第九单元
咳嗽
定义：咳嗽是以咳嗽振作为主症的肺系疾
病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有 痰谓之咳嗽。
本病一年四季均可发生，以冬春二季发病 率高。任何年龄小儿皆可发病，以婴幼儿 为多见。小儿咳嗽有外感和内伤之分。本 病多数预后良好，部分可反复发作，迁延 不愈，或病情加重，发展为肺炎喘嗽。本 证相当于西医学所称的气管炎、支气管炎。
[分证论治]
（一）发作期

1．寒性哮喘
证候：咳嗽气喘，喉间有痰鸣音，痰多白沫，形寒 肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红， 苔白滑，脉浮滑。 分析：风寒外束，痰湿阻肺。风寒在表，故恶寒无 汗，鼻流清涕；痰湿内阻，阳气不能宣畅，故面色 淡白；湿痰阻络，气道受阻，故咳嗽气喘，吐白沫 痰；痰气相搏，喉间可闻哮鸣音。 治法：温肺散寒，化痰定喘。 方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药：麻黄、 桂枝宣肺散寒，细辛、干姜温肺化饮，白芥子、苏 子、莱菔子行气化痰，白芍药、五味子敛肺平喘。 咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；哮吼甚加地龙、僵 蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加 全瓜蒌通腑涤痰。


3．痰热咳嗽



证候：咳嗽痰多，色黄稠粘，难咯，面赤唇红，口苦作 渴，或有发热、烦躁不宁，尿少色黄，舌红苔黄腻，脉 滑数，指纹色紫。分析：痰热内蕴，肺失清肃。外感风 热化火人里，炼液成痰，痰随气逆，故咳嗽痰多，稠粘 难咯；气火上升，里热熏蒸故面红唇赤，口苦作渴，烦 躁不宁；舌红苔黄、脉滑数，指纹紫是痰热之象。 治法：清肺化痰。 方药：清金化痰汤加减。常用药：桑白皮、前胡、瓜蒌 皮、葶苈子肃肺降逆，茯苓、浙贝母、车前子祛痰镇咳， 黄芩、鱼腥草清肺解热，甘草和中。 痰多色黄，稠粘咯吐不爽加竹沥、胆南星、海浮石清肺 化痰；胸胁疼痛加郁金、川楝子理气通络；心烦口渴加 栀子、黄连、竹叶清心除烦。
4．阴虚咳嗽




证候：干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，口渴 咽干，喉痒声嘶，手足心热，或咳嗽带血，午后潮 热，舌红少苔，脉细数。 分析：正虚邪恋，肺阴受损。阴虚则内热，故见午 后潮热，手足心热，热伤肺络，见咳嗽带血；阴液 受伤，无以上承，故口渴咽干；阴虚生燥，见干咳 无痰，喉痒声嘶。 治法：滋阴润肺，兼清余热。 方药：沙参麦冬汤加减。常用药：南沙参清肺火、 养肺阴，麦门冬、玉竹清热润燥，天花粉、生扁豆 清胃火、养胃阴，桑叶宣肺，生甘草清火和中。 咳嗽痰粘加川贝母、炙枇杷叶、海浮石豁痰止咳； 咳甚痰中带血加茅根、藕节炭、蛤粉炒阿胶清肺止 咳；阴虚发热加地骨皮、白薇、生地黄、石斛养阴 清热。
[病因病机]



本病的发病原因既有内因，又有外因。内因责之于痰饮 内伏，与肺脾肾三脏有关，外因主要为感受外邪，接触 异气，或嗜食酸咸甜腻。 小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。 肺常不足，宣肃失职，津聚成痰； 脾常不足，运化失职，湿酿为痰； 肾常虚，肾阳不足，水泛为痰，肾阴不足，炼液为痰 痰贮肺络，成为宿根。 外邪触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，气机 升降不利，发为哮喘。
（二）变证
1．心阳虚衰




证候：突然面色苍白，紫绀，呼吸困难加剧，汗出 不温，四肢厥冷，神萎淡漠或烦躁不宁，右胁下肝 脏增大、质坚，舌淡紫，·苔薄白，脉微弱虚数。 分析：心阳虚衰，正气欲脱。心阳不能运行敷布全 身，故面色苍白，四肢欠温；阳气浮越，故虚烦不 宁；肺气痹阻，影响心血运行，血液瘀滞，故紫绀， 舌淡紫；肝藏血，血郁于肝，故肝脏肿大。 治法：温补心阳，救逆固脱。 方药：参附龙牡救逆汤加减。常用药：人参大补元 气，附子回阳救逆，龙骨、牡蛎潜阳敛阴，白芍、 甘草和营护阴。 面色口唇发绀，肝脏肿大者，加当归、红花、丹参 活血化瘀。兼痰热实证，须扶正祛邪，标本同治。
4．毒热闭肺


证候：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚则喘憋， 涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤 便秘，舌红而干，舌苔黄燥，脉滑数。 治法：清热解毒，泻肺开闭。 方药：黄连解毒汤合三拗汤（麻杏石甘汤）加减。
5．阴虚肺热




证候：低热不退，面色潮红，干咳无痰， 舌质红而干，苔光剥，脉数。 分析：余邪留恋，肺阴虚弱，故干咳无痰。 舌质红而干，苔光剥，脉数为阴虚之象。 治法：养阴清肺，润肺止咳。 方药：沙参麦冬汤加减。常用药：南沙参、 麦门冬、玉竹、天花粉养阴生津，桑叶、 款冬花止咳，生扁豆、甘草健脾。 低热缠绵加青蒿、知母清虚热；咳甚加泻 白散泻肺；干咳不止加五味子、诃子敛肺 止咳；盗汗加地骨皮、煅龙骨敛汗固涩。
3．痰热闭肺




证候：壮热烦躁，咳嗽，喉间痰鸣，痰稠色黄，气 促喘憋，鼻翼煽动，或口唇青紫，舌红，苔黄腻， 脉滑数。 分析：痰热壅盛，故壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色 黄。肺气郁闭故见气促喘憋，鼻翼煽动。舌红，苔 黄腻，脉滑数为痰热之象。 治法：清热涤痰，开肺定喘。 方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药：麻黄、 杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘，细茶升清降浊， 桑白皮、葶苈子泻肺，苏子、前胡宣肺化痰，黄芩、 虎杖清肺解毒。 痰重者加猴枣散豁痰；热甚腑实加生大黄、玄明粉 通腑泄热；痰多加天竺黄、制胆南星化痰；唇紫加 丹参、当归、赤芍活血化瘀。
6．肺脾气虚





证候：病程迁延，低热起伏，气短多汗，咳嗽 无力，纳差，便溏，面色苍白，神疲乏力，四 肢欠温，舌质偏淡，苔薄白，脉细无力。 分析：肺气虚则气短多汗，咳嗽无力，低热起 伏。脾气虚则纳差，便溏，神疲乏力，四肢欠 温。 治法：补肺健脾，益气化痰。 方药：人参五味子汤加减。常用药：人参、五 味子、茯苓、白术健脾益气敛肺，百部、橘红 止咳化痰，生甘草和中。 动则汗出加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗； 咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰；纳谷不香加神 曲、谷芽、麦芽；大便不实加淮山药、炒扁豆 健脾益气。
第十一单元
哮喘
定义



哮喘是小儿时期的常见肺系疾病，以发作 性喉间哮鸣气促，呼气延长为特征，严重 者不能平卧。哮指声响，喘指气息，临床 上哮常兼喘。 本病发作有明显的季节性，以冬季及气温 多变季节发作为主。 年龄以1—6岁多见。95％的发病诱因为呼 吸道感染，发病有明显的遗传倾向，起病 愈早遗传倾向愈明显。
2．风热郁肺




证候：咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，发热恶风，微 有汗出，口渴欲饮，咽红，舌尖红，苔薄黄，脉浮 数。 分析：风热外袭，肺闭失宣，因而发热恶风，微有 汗出，口渴引饮。咽红，舌尖红，苔薄黄，脉浮数 为风热之象。 治法：辛凉宣肺，清热化痰。 方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。 常用药：麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清热宣肺， 金银花、连翘清热解毒，薄荷辛凉解表，桔梗、牛 蒡子清热利咽。 壮热烦渴，倍用石膏，加知母，清热宣肺；喘息痰 鸣者加葶苈子、浙贝母泻肺化痰；咽喉红肿疼痛， 加射干、蝉蜕利咽消肿；津伤口渴加天花粉生津清 热。
2．风热犯肺




证候：咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛， 鼻流浊涕，伴有发热头痛，恶风，微汗出，舌质红， 苔薄黄，脉浮数，指纹红紫。 分析：风热犯肺，肺失清肃。肺开窍于鼻，风热犯 肺，肺失清肃，气道不宜，故咳嗽不爽，鼻流浊涕； 肺主皮毛，风热束表，客于皮毛，疏泄失司，故发 热头痛，恶风微汗出；肺热上熏于咽，则咽痛；舌 苔薄黄、脉浮红，为风热邪在肺卫之象。 治法：疏风清热、宣肺止咳。 方药：桑菊饮。常用药：桑叶、菊花疏散风热，薄 荷、连翘辛凉透邪、清热解表；杏仁、桔梗宣肺止 咳，芦根清热生津，甘草和中。 气粗、口渴加生石膏、天花粉清热生津；肺热重加 黄芩清肺；咽红肿痛加土牛膝根、玄参利咽消肿； 咳重加枇杷叶、前胡清肺止咳；痰多加浙贝母、瓜 蒌涤痰止咳。


引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。 外因主要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外 袭而为病，风邪多夹热或夹寒为患，其中以风 热为多见。内因责之于小儿肺脏娇嫩，卫外不 固，如先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病 不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固， 腠理不密，而易为外邪所中。 肺炎喘嗽的病变主要在肺。病机为肺气郁闭。 肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻。 感受风邪，首先侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃 之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、 鼻煽等症。痰热是其病理产物，常见痰热胶结， 阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻， 痰阻又进一步加重肺闭，形成宣肃不行，症情 加重。
诊断要点




1．咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后， 常因气候变化而发生。 2．好发于冬春季节。 3．肺部听诊两肺呼吸音粗糙，或可闻干啰 音。 4．X线摄片或透视检查，示肺纹理增粗。
鉴别诊断

肺炎喘嗽：以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发 热为主症，双肺听诊吸气末可闻及固定的 中细湿啰音，胸部X线检查可见肺纹理增粗、 紊乱及斑片状阴影。