FESCO 修改定点医院所需的表格
变更定点医院的情况说明
1.医院变更说明医疗机构变更申请材料1.医疗机构申请变更登记注册书；2.医院申请（红头文件）；3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；(1)变更名称：①名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；②医疗机构名称变更的公告（原件）。
(2)变更地址：①仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料；②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。
(3)变更法定代表人、主要负责人：①医院变更申明；②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）;③新法定代表人任职证明；④新法定代表人履历表；⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。
(4)变更诊疗科目：①新增科室建筑布局平面图；②新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；③新增科室设备清单；④新增科室执业医师、护士花名册；⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；⑥行政审批技术专家组评审意见；(5)增加床位①床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；②医、护、技人员花名册；③重要仪器、设备清单；④医疗质量相关管理制度目录；⑤污水、污物处置情况说明；⑥供应室处置能力的情况说明；⑦行政审批技术专家组评审意见。
(6)变更注册资金医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料。
(7)变更医疗机构经营性质需提交设置人同意变更材料，《医疗机构分类登记审批表》，原登记注册卫生行政部门审查意见。
(8)变更医疗机构所有制形式所有制形式变更的相关证明材料（上级主管部门文件、会议记录等）。
2.如何修改医保定点医院定点医疗机构可以改，现在改医院的流程在你的单位可以直接操作，找到你单位的社保专管人员，他当时就可以操作，第二天更改的医院就生效了。
还有一种办法是自己去当地的医疗保险服务管理局申请更改。
医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表模板
4、大型医疗器械明细表及开展的治疗和检查项目，物价部门的定价。
填表说明：
医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。
医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表模板
填表日期:
医疗机构名称（公章）
医疗机构地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性口营利性口
②公立口民营口
法人代表及联系电话
医保负责人及联系电话
申请原因
新增
科室
新增科室名称
临床科室
医技科室
病区及床位
其他
变更
科室
变更前
变更后
人员配置
医师（人数）
注册护士（人数）
医技人员（人数）
药师（人数）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
西药师
中药师
上年度医疗费用情况
医疗总费用：元
门诊
住院
门诊人次
门诊总费用（元）
门诊次均费用（元）
住院人次
住院总费用（元）
住院次均费用（元）
申请材料
1、新增科室简介（科室或病区所在位置、包括医疗服务开展情况，如服务覆盖范围及人数、医疗收入情况；特色医疗、学科带头人介绍，科室设置平面图）。
乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险参保人员选择定点医疗机构变更登记表(表三十一)
参保人员选择定点医疗机构变更登记表(表三十一)
单位（管理机构）编号：
单位（管理机构）名称：
个人社会
保险编号Biblioteka 参保人姓名身份证号码
联系电话
选择定点
医疗机构
机构
等级
原登记事项
变更事项
机构编号
定点医疗机构名称
机构编号
定点医疗机构名称
三级
1
2
3
二级、
一级
及一级以下
4
5
6
参保人员：
（签字）
年月日
参保单位（或社区劳动保障站）
（盖章）
年月日
经办机构签字（盖章）
年月日
变更说明：参保人员因住址或工作单位变动等原因，需变更定点医疗机构的，由本人提出申请，在每年12月份到各区（县）社保分局办理变更手续。
基本医疗保险定点医药机构变更医保服务范围申请表
医药机构名称 医药机构地址 所属行政区 所有制形式
经营性质 法定代表人（负责人）
医保负责人
医保国家编码
所属街道 医药机构类别
医保等级 联系电话 联系电话
增设内容 经办科室 经办机构门诊单病种 生育门诊 日间手术 住院单病种 床日住院 生育住院 家庭病床 其他
法定代表人（负责人）签名：
（机构印章） 年月日
经办人：
复核人：
经办科（室）负责人：
年月日
负责人：
年月日
主要负责人：
年月日
医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表(2021年参考新格式)
申请资料 （根据变更事项递
交相应材料）
2.药品经营许可证副本及复印件 □（有效期：
3.营业执照副本及复印件
□（有效期：
4.医疗机构等级证书及复印件 □；
5.收费等级证书及复印件
□；
）； ）；
6.开户许可证及复印件
ห้องสมุดไป่ตู้
□。
年月日医药机构名称医药机构地址公章法定代表人及医保负责人联系电话及联系电话申请原因变更前变更后变更项目1
医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表（2021年参考新格式）
医药机构名称 （公章）
填表日期： 医药机构地址
年月日
法定代表人及 联系电话
医保负责人 及联系电话
申请原因
变更前
变更后
变更项目
1.医疗机构执业许可证副本及复印件 □（有效期： ）；
定点医药机构变更
定点医疗机构、零售药店变更登记应提供的材料
一、医院
1、申请报告
2、新《营业执照》复印件
3、新《医疗机构执业许可证》复印件
4、营业场所产权证明或租赁合同
5、企业变更通知书复印件
6、法人代表身份证复印件
二、药店
1、申请报告
2、新《药品经营许可证》复印件
3、新《药品经营质量管理规范认证》复印件
4、营业场所产权证明或租赁合同
5、企业变更通知书复印件
6、法人代表身份证复印件
备注：申请报告要写明变更的具体内容、变更的原因，报告提交到社保局办公室审核，再持以上材料到医管科备案。
定点医院变更申请(2017)
特殊疾病定点医院变更申请表
本人姓名 性别 医保 类型 职工医保（ 居民医保（ ） ）
身份证号码
已办理特病病种
在本人对应原因后打“√”: 家庭住址变更（ ）、就医不方便（ 全（ ）、其他原因
申请变更原因
）、医疗机构药品不齐
原选定医疗机构 变更后医疗机构 注意事项： 1.在变更后定点医疗机构就医满 12 个月后，且变更当月未发生特病门 诊费用方可再次申请变更。 2.特病门槛费以一个自然年（即 1 月-12 月）为一个周期只计算一次， 若参保人一个自然年度内在不同级别医院就医的， 则以级别最高的医院计算 门槛费。例如：参保人从级别低的医院转到级别高的医院，需补足门槛费差 额后方可进行报销。 本人（或代办人）已阅读并知晓以上注意项，且所填内容为申请人本 人真实意愿。 申请人（或代办人）签字： 若他人代为办理的需写明代办人与申请人关系： 申请日期： 年 月 日
(定期考核)医疗卫生机构用户更改机构名称申请表
WORD 格式
专业资料整理
（定期考核）医疗卫生机构名称变更申请表
现机构名称
现机构代码
（全称） 原机构名称
原机构代码 （全称）
机构地址
卫生机构
定考系统
用户名
单位电话 0756- 邮箱
联系人姓名 联系人手机
申请类别 口 变更医疗机构名称
法人签名 日期
单位公章
已经在“国家卫生计生委医师定期考核管理系统” 建立账号的卫生医疗机构， 需要填写“（定期考核）医疗卫生机构名称变更申请表” ， 并携带“医疗机构执业许可证” （副本）及加盖公章的复印件前往发证所在的区卫计局或市医师协会办理。
居民门诊统筹定点医疗机构变更申请表
填表日期：年月日
姓名
医保卡编号
身份证号
性别
地址
原定点医疗机构名称
新定点医疗机构名称
联系方式
监护人姓名
身份证号
申请理由：□家庭住址变更
□户口所在地变更
□其它
申请人（代办人、监护人）签护人身份证复印件粘贴处
门诊统筹管理处意见
经办人：
年月日
备注：如在原选择的定点医疗机构中已经发生医疗费用，不予更改门诊统筹定点医疗机构。
更改后3个工作日后再到新选定的定点医疗机构就医。
定点医疗机构变更申请表
注：
1）19家A类定点医疗机构、专科及中医医院（医院类别中含专科或中医字样）无需选择；
2）可选择四家定点医疗机构，其中三家可以任意选择，一家必须选择一级医院或社区卫生服务中心；
3）对内医院不可选择；
4）北京市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店查询：/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp;
5）如个人遗忘选择的定点医疗机构，可登陆北京市社会保险网上服务平台/csibiz/home个人用户登陆界面进行注册和查询，首次注册需使用医保卡。
附：19家A类定点医疗机构名录
1、中国医学科学院北京协和医院
2、首都医科大学附属北京同仁医院
3、首都医科大学宣武医院
4、首都医科大学附属北京友谊医院
5、北京大学第一医院
6、北京大学人民医院
7、北京大学第三医院
8、北京积水潭医院
9、中国中医科学院广安门医院
10、首都医科大学附属北京朝阳医院
11、中日友好医院
12、北京大学首钢医院
13、首都医科大学附属北京中医医院
14、首都医科大学附属北京天坛医院
15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
16、北京市健宫医院
17、北京市房山区良乡医院
18、北京市大兴区人民医院
19、北京市石景山医院
择；
卫生服务中心；
DJAPP/search/ddyy/index.jsp;
/csibiz/home个人用户登陆界面进行。
xxx定点医院备案表
xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员定点医院备案表慰问信xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员：你们好！首先我们医保局全体工作人员向你们表示亲切的慰问，感谢大家对我市医疗保险管理工作的支持。
我市医疗保险制度改革已渡过了五个年头，经过大家的共同努力，已逐步形成健康、平稳的良好局面。
因你们居住地不在xxx地区而是分散在全国各地，所以在医保政策宣传及服务方面和你们联系不太方便，造成有些参保人员对与自己切身利益相关的医保政策不太了解。
我们对工作或居住在xxx以外的参保人员就医采用定点医院的管理方式，即你们以后就医要到你们相应的定点医院去，出院后将相关票据寄给医保局核报，否则不予报销。
为了更好地让大家了解政策、方便就医、规范管理，我们给大家寄来了《定点医院备案表》及医保宣传资料，希望大家认真阅读并尽快完成《定点医院备案表》的填写。
由此可能给你带来一些麻烦和不便，我们表示歉意。
下面对《定点医院备案表》的填写作如下说明：1、认真填写相关项目，不得涂改、潦草。
2、定点医院由参保人员根据自己的需要在同一地点选择，但所选择的医院必须是当地医保定点医院，没有启动医保的地区请选择公立医院。
3、表中“医院等级”一栏根据实际填写“一级”、“二级”或“三级”；“医院联系人”一栏填写医院医务处或收费处工作人员的姓名；“医保个人编号”一栏如本人不知道可以不用填写。
4、《定点医院备案表》填完后于2005年12月15日前寄到医保局。
今后因变更居住地等原因须更改定点医院，可及时向我局索要《定点医院备案表》并重新填写，定点医院当年内不得更改。
地址：xxxx医保局（xxx路44号农行院内）此祝健康幸福!xxx医保局2010.9.1。
门诊统筹签约变更定点社区申请表
说明：1、每年第一季度为协议集中变更期。
需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。
因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。
变更时，签约人须填写本表，并提供相关证明材料。
2、本表一式两份，转入定点社区及转出定点社区各存一份。
3、转出社区应及时办理网上“变更”，转入定点社区应及时办理网上“调入”，同时按规定做好文本协议签订或终止事宜。
门诊统筹签约变更定点社区申请表。
江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表
附表2：
江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表
变更日期：年月日
经办机构（盖章）：
经办人：复核人：
经办日期：年月日复核日期：年月日
填表说明
一、参保人选定了门诊定点机构在社保年度内不得变更。
参保人下一社保年度需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
办理变更手续时须持社会保障卡（社保IC 卡）或身份证；
二、参保人变更可选择的门诊定点机构由统一江门市人力资源和社会保障局公布，详见《江门市门诊定点机构名单》，城乡医保的参保人只能选择公布名单中的当地城乡医保门诊定点机构；
三、本表一式二份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份。