异地医疗备案表-个人

西安高新技术产业开发区

异地医疗备案表（个人）

编号：

2、参保人须亲笔签名，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；

3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

4、异地居住、异地工作等可能长期在异地就医的参保人员，应事前填写本表备案，就医范围限居住或工作地定点医院；

5、异地急诊等临时在异地就医的参保人员，可事后填写本表，随当次申请资料一同递交，就医范围限急诊急救；

6、未经事先备案的异地非急诊急救治疗，不予受理；

7、长期异地就医备案时可提供方便就医的一至两家医院的级别证明和定点医疗机构资格证明，并在表中相应栏目加盖印章，报销时无需另外提供证明；备案时未提供相关证明的，在申请报销时应提供就诊医院的级别和资格证明。

西安高新区社会保险基金管理中心2010.06