排水许可申请表范本精编
《城市排水许可申请表》
受理编号:
受理时间：
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写,内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别"一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理,在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况"部分,应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
二、排水户排水水质情况：。
《城市排水许可申请表》
受理编号：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
二、排水户排水水质情况：附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
《城市排水许可申请表》格式
《城市排水许可申请表》格式一、基本信息1、申请单位：填写申请单位全称。
2、人：填写人姓名。
3、：填写。
4、电子邮件：填写电子邮件。
5、申请日期：填写申请日期。
二、申请事项1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。
2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。
3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。
4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。
5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。
6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
三、证明文件及材料清单1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。
2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。
四、附加说明1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。
2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。
五、授权委托书（可选）1、受托人姓名：填写受托人姓名。
2、号码：填写受托人号码。
3、授权范围：填写受托人的授权范围。
4、授权期限：填写受托人的授权期限。
5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。
本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。
本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。
本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。
本文申请人声明】：请认真阅读并签署《申请人声明》，确认申请信息的真实性。
本文编号】：X----------------------------------------------- 本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
城排水许可申请表
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
三、审核、审批情况：。
建设项目《排水许可证》申请表(样表)
日用水量
XXXt/d
日排
水量
Xt/d
排水去向路名
XX路
排水去向管道名称
□雨水管
□污水管
□合流管
申请临时
排水期限
自20XX年XX月XX日
至20XX年XX月XX日
临时排水处理措施
XXXXXXXXXX
施工临时排水设施简图
XXXXHale Waihona Puke XXXX申请受理日期
20XX年XX月XX日
档案
编号
XXXXXXX
审
批
意
见
（区、县审批章）
经办人：审核人：20XX年XX月XX日
证号
XXXXXX
临证期限
自20XX年XX月XX日
至20XX年XX月XX日
告
知
1、根据《上海市排水管理条例》第三十九条有关规定，禁止向排水管道倾倒渣土、施工泥浆、污泥、垃圾、粪便及其他有害、易燃、易爆物质；禁止其它损害排水设施的行为。
第四十一条规定，违反上述规定行为的，要负法律责任。
建设项目《排水许可证》申请表（样表）
上海市徐汇区区（县）
建设单位
（盖章）
XXX有限公司
法定代表
（章）
章XX
单位地址
XX区XX路XX号
联系人
王XX
排水项目
XXXXX
联系电话
XXX-XXXXXXXX
排水项目地址
XX区XX路XX号
邮编
2XXXXX
施工单位
XXX有限公司
施工单位地址
XX区XX路XX号
建筑面积
2、施工结束，建设单位必须及时到市排水处办理排水接管及排水许可证手续。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表
一、申请单位信息：
申请单位名称：
法定代表人（负责人）姓名：
联系电话：
通讯地址：
二、项目概况：
项目名称：
项目地址：
建设性质：
项目规模：
建设期限：
三、排水项目描述：
请在此描述排水项目的具体内容，包括但不限于以下要素：
1. 排水类型（生活污水、工业废水等）：
2. 排放方式（直接排放、间接排放等）：
3. 排水管网设计：
4. 排水处理工艺：
5. 排水标准和控制要求：
四、环境影响评价：
请提供排水项目对环境的影响评价报告，并附上相关证明文件。
五、排水项目可行性分析：
请提供排水项目的可行性研究报告，并附上相关数据和资料。
六、排水项目施工进度计划：
请提供排水项目的施工进度计划，并说明完成时间节点以及所需的主要工程设备和技术支持。
七、排水项目运营管理计划：
请提供排水项目的运营管理计划，包括但不限于以下要素：
1. 运营单位及责任人的情况介绍；
2. 排水设备的定期维护计划；
3. 排水水质监测方案；
4. 应急预案及应对措施。
八、其他补充说明：
请在此补充其他与申请相关的信息以及附加证明文件。
申请人签名：日期：。
排水许可（临时）申请表-中国·成都
项目名称
排水许可（临时）申请表
填报日期： 法人代表
组织机构 代码
联系电话
联系人 电话
年月日
项目地址
排水位置
雨水降水
污水
立方米/日 立方米/日
备注：现场需提交的资料
一、工程建设施工类排水： (一)加盖单位公章的申请表； (二)工程建设许可手续（项目国土使用权许可证或规划许可证或施工许可证或提 前开挖的基坑开挖许可证）复印件一份。 (三)临时排水设施平面示意图两份，包含： 1.施工降水、雨水、污水管道布置及排水走向； 2.沉砂池、污水处理设施（临时化粪池、隔油池等）位置、规格； 3.拟临时排水口位置。 二、餐饮、洗车等企业类临时排水 (一)加盖单位公章的申请表； (二)工商营业执照复印件一份。 (三)临时排水设施平面示意图两份，包含： 1.临时雨、污水排水管线布置及排水走向； 2.污水处理设施（临时化粪池、隔油池等）位置、规格； 3.拟临时排水口位置。
1
《城市排水许可申请表》
受理编号:
受理时间：
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别: 首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改.
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别"一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请"后的方括号内打勾。
7、“基本情况"部分，“用水量"、“排水量"应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式"如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理,还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写.
二、排水户排水水质情况：。
排水许可证申请表
排水许可证申请表[公司名称][公司地址][联系方式]排水许可证申请表一、申请单位基本信息1. 申请单位名称：【填写公司名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 联系电话：【填写联系电话】5. 通信地址：【填写通信地址】6. 申请人姓名：【填写申请人姓名】7. 联系电话：【填写联系电话】8. 电子邮箱：【填写电子邮箱】二、排水单位基本信息1. 排水单位名称：【填写排水单位名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 排水单位联系电话：【填写联系电话】5. 排水单位通信地址：【填写通信地址】6. 排放口数量：【填写排放口数量】7. 排放口污染物种类：【填写排放口污染物种类】8. 排放口具体位置：【填写排放口具体位置】9. 相关附件资料：【在此列出所需附件资料清单】三、排水情况描述【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位的排放口位置、污染物种类、排放方式、排放量等相关信息。
】四、排水处理设施情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位的处理设施类型、投运时间、处理效果等相关信息。
】五、环境保护措施【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位已经采取的环境保护措施，如污水处理工艺、废气处理设施、固体废弃物处理等。
】六、法律法规遵守情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。
描述内容需包含排水单位在环境保护方面是否遵守相关的法律法规，如是否存在违规排污行为、是否取得其他环境保护相关的证照等。
】七、申请单位声明本人/本公司保证以上填写内容真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
排水许可申请表-样表
申请号
申请年度
申报类型排水许可
排水登记
排水许可/登记申请表（样表）
排水户名称（章）如:XXXX物业公司(加盖公章)
排水项目名称如：物业公司管理的小区名称
填表日期2010年XX月XX日
北京市水务局
填报说明
1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。
2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。
3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。
参考排水户排水水质。
4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。
一、排水户的基本情况
二、排水户排水水质情况（按照具有CMA认证的检测数值填写）。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。
以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。
在填写申请表时，请确保信息准确无误。
申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。
如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。
排水许可申请表
排水许可申请表单位全称（盖章）：法人代表：单位地址：邮编：联系人：电话：登记日期年月日厦门市排水管理办公室制中华人民共和国建设部监制一、项目基本情况（申请户填写）：二、临时排水许可证审批情况（审批部门填写）：三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写）：四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）：五、办理排水许可证及排水设施动迁说明：（一）凡直接或间接向城市排水设施排水的单位和个体经营者（简称排水户）需办理排水许可手续，取得排水许可证后方可排水。
排水许可证由排水主体或其委托管理机构办理，在建设期间由建设单位办理。
（二）排水许可证分为正式排水许可证和临时排水许可证。
洗车场及新、扩、改建项目工地临时排水办理临时排水许可证，现有已竣工排水户及新、扩、改建项目排水户办理正式排水许可证。
2004年1月1日以前竣工的项目按已竣工排水户的办证程序办理〔详六、（二）、1〕。
2004年1月1日以后竣工的项目按新、扩、改建项目排水户办证程序办理〔详六、（二）、2〕。
（三）凡是由于建设等原因需改造或迁移城市排水设施，都应按排水设施动迁程序办理排水设施动迁手续。
（四）办理的时间地点：收件时间:每周一至周五上午8:30—11:30 ，下午2：30-4：30（冬）下午3：00-5：00（夏）申办地点：厦禾路362号建设大厦3楼市建设管理服务中心“市政园林”窗口电话：、厦门市行政审批服务中心网址：（该网站可供下载办理排水许可证相关表格等资料和网上申报）六、办排水许可证所须提供的资料（各送一份纸质资料，未注明复印件的资料送原件；有注明电子文档的纸质资料、CAD格式电子文档各送一份）：（一）、临时排水许可证1、洗车场：（1）书面申请报告（2）合法用地证明原件和复印件（租赁合同，产权证明）（3）工商营业执照副本原件及复印件（尚未办理工商营业执照者，提供所有人身份证明原件和复印件以及工商部门的企业名称预先核准通知书原件和复印件）（4）洗车作业区平面尺寸、面积，场地排水平面布置图2、新、扩、改建项目工地临时排水：（1）书面申请报告（2）建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图复印件（3）场地施工期间临时排水平面布置及系统图（应标明排水方向、水处理设施规格及位置）（4）施工图阶段未报审查的项目应补以下资料：1.建设项目总平面施工图（电子文档）2.建设项目室外管线综合施工图（电子文档）3.建设项目各单体各层排水平面施工图及系统图4.建设项目室外雨水、污水施工图（电子文档）5.建设项目污水处理工艺施工图（包括：设计参数、有关说明）6.环境评价报告（仅限于工业、医疗项目）7.有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）（二）、正式排水许可证1、2004年1月1日以前已竣工排水户报送资料：（1）书面申请报告（2）建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图复印件（3）建设项目总平面图竣工图（电子文档）（4）建设项目室外雨水、污水管网竣工图（电子文档）（5）建设项目各单体底层（出户管）、标准层排水平面竣工图（6）建设项目污水处理工艺竣工图（包括：设计参数、有关说明）（7）环境评价及近一个季度的水质检测报告（仅限于工业、医疗项目）（8）有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）2、2004年1月1日以后新、扩、改建项目排水户（1）施工图设计阶段：1.书面申请报告2.建设工程用地规划许可证、建设用地红线及地形图图复印件3.建设项目总平面施工图（电子文档）4.建设项目室外管线综合施工图（电子文档）5.建设项目各单体各层排水平面施工图及系统图6.建设项目室外雨水、污水施工图（电子文档）7.建设项目污水处理工艺施工图（包括：设计参数、有关说明）8.环境评价报告（仅限于工业、医疗项目）9.有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）（2）竣工验收阶段所须报送资料如下：1.书面报告2.排水设施竣工图（包括：室外和各单体各层）（电子文档）3.监理单位对工程质量的评定意见4.室外排水工程施工合同复印件5.室外排水工程施工单位资质复印件6.项目未办理过施工临时排水许可证的应补报以下资料：①建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图复印件②环境评价报告（仅限于工业、医疗项目）③有关设计说明（总说明、概况、给排水章节）、资料、附件④（三）续办洗车场临时排水许可证须报送以下资料：1、书面申请报告2、营业执照副本及副本复印件3、排水许可证正本和副本4、洗车作业区平面尺寸、面积，场地排水平面布置图（四）续办非洗车场临时排水许可、正式排水许可证须报送以下资料：1、书面申请报告2、排水许可证正本和副本3、近一个季度的水质检测报告（仅限于工业、医疗、做生化处理的项目）七、办理排水设施动迁所须报送资料（各送一份纸质资料，未注明复印件的资料送原件；有注明电子文档的纸质资料、CAD格式电子文档各送一份）：（一）、施工图设计阶段：1、书面申请报告2、建设工程规划许可证、建设用地红线及地形图复印件3、建设项目总平面图（电子文档）4、建设项目室外管线综合施工或方案图（电子文档）5、规划局对拟改造管线施工图线位的批复（仅限于拟改造后的线位位于：城市道路纵向线位或公建设施的保护范围内）6、有资质的施工图审查所对施工图认可的审查意见7、拟改造管线的施工图（电子文档）8、必要的设计说明、水量计算书（二）、开工前报备：1、施工期间临时排水方案2、道路挖破申请表（仅限于有挖破道路的情况）3、施工合同4、施工单位资质证书复印件5、监理合同（三）、施工阶段：1、持开工审批表、破路许可证（仅限于有挖破道路的情况）开工2、管道隐蔽之前报市排水办检查（签订：排水工程隐蔽验收表）（四）、竣工验收阶段：1、书面申请报告2、排水设施竣工图（电子文档）3、监理单位对工程质量的评定意见4、厦门市排水设施动迁隐蔽验收表八、办证流程及时限：1、临时《排水许可证》及现有2004年1月1日以前已竣工项目《排水许可证》：2、2004年1月1日以后新、扩、改建设项目《排水许可证》：3. 排水设施动迁：排水设施动迁开工审批表档案号：厦排改号建设单位：（公章）单位负责人：年月日说明：本报告由建设单位填写及申报，其中审批意见由市排水办填写。
排水许可申请表(范本)
排水许可申请表
单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx邮编：xxxx
联系人：xxxx 电话：xxxx 中华人民共和国建设部监制
填写说明
1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。
2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。
3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。
4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。
一、项目基本情况（申请户填写）：
二、临时排水许可证审批情况：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
排水许可申请表范本精
编
Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
排水许可申请表
单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx
单位地址： xxxx 邮编：xxxx 联系人：xxxx 电话：xxxx
中华人民共和国建设部监制
填写说明
1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。
2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。
3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。
4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。
一、项目基本情况（申请户填写）：
二、临时排水许可证审批情况：
三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写）：
四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写）：。