502外科护理学【讲义】 (10)

第十二章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理第一节颈肩痛及腰腿痛病人的护理一、颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发椎间关节退行改变，所致相邻神经、脊髓、椎动脉、食管等受累，产生了相应的临床症状和体征。

好发部位依次在颈5～6、颈4～5、颈6～7节段。

(一)病因1、年龄因素（颈椎间盘退行性变）颈椎病的基本原因2、急性或慢性损伤病人常有过度劳累，长期的某种工作体位或不良睡眠姿势），使颈部肌肉和颈椎处于慢性疲劳、损伤状态；部分病人有急性外伤史，如车祸、高处坠落事故等，使颈部受到暴力损伤。

3、先天性因素少数病人因先天性颈椎畸形或发育性颈椎管狭窄，而较早出现了颈椎病(二)临床表现1、神经根型颈椎病最常见（1）症状颈、肩部疼痛，向上肢放射，颈部僵硬，上肢麻木。

（2）体征颈、肩部有压痛，关节活动受限，受累神经根支配区皮肤感觉减退、感觉过敏、相关肌肉肌力减弱。

臂丛牵拉试验阳性、压头试验阳性2、脊髓型颈椎病发病率第二位上肢：手部麻木，精细活动失调，握力减退下肢：麻木，行走不稳，有踩棉花样感觉，足尖拖地病情加重出现排便、排尿功能障碍症状加重，治疗上应该采取什么措施？3、椎动脉型颈椎病（1）病因椎动脉供血不足（2）症状颈性眩晕，头痛，突然摔倒。

眩晕发作与颈部活动关系密切。

视觉障碍，耳鸣，听力降低4、交感神经型颈椎病多见于中年妇女面部或躯干麻木，痛觉迟钝，易出汗或无汗心悸，心动过速或过慢，心律不齐血压升高或降低耳鸣，听力下降，视力下降或眼部胀痛、干涩或流泪失眠，记忆力下降(三)辅助检查(四)治疗原则1、非手术治疗（1）适用于：神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病（2）方法颌枕带牵引围领或颈托制动理疗、推拿按摩药物对症治疗改善不良工作体位与睡眠姿势椎动脉型颈椎病可高压氧治疗脊髓型颈椎病严禁牵引、推拿按摩2、手术治疗（1）适应证神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病非手术治疗无效脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重（2）手术方式经前路椎间盘摘除植骨融合术术后1～3天易发生呼吸困难原因：切口内出血、喉头水肿、损伤脊髓以及植骨块松动、脱落经后路椎管扩大成形术（五）护理问题1、焦虑或恐惧与颈椎病影响学习、工作、生活或担心手术预后有关2、疼痛、肢体麻木、眩晕、耳鸣与颈椎病发作有关3、躯体移动障碍与颈椎病所致神经根或脊髓损害有关4、知识缺乏：缺乏疾病防治知识和手术后康复知识5、潜在并发症：失用性肌萎缩，手术后呼吸困难，呼吸、泌尿系感染等(六)护理措施1、非手术治疗病人的护理（1）心理护理（2）注意休息，避免劳累（3）纠正不良的工作体位和睡眠姿势定时活动颈部睡觉时选用合适的枕头平卧时颈椎不前屈侧卧时枕头高度以肩的宽高为宜（4）颌枕带牵引护理坐位或卧位教会不便来院病人及家属在家牵引的方法及注意事项2、手术前护理前路手术者术前2～3天练习推移气管，备好合适的颈围或颈托后路手术者练习俯卧位。

3、术后护理（1）注意颈部伤口渗血及引流情况（2）观察呼吸变化（3）防治喉头水肿，术后雾化吸入（4）避免感冒，鼓励病人深呼吸，咳嗽、咳痰（5）防止植骨块脱落移位骨块向前移位压迫气管，向后移位压迫脊髓保持头颈部稳定，用颈围或颈托制动，两侧垫枕或沙袋避免头颈过多屈伸、旋转活动翻身时保持头、颈、躯干中立位用力咳嗽、喷嚏或排便时，用手轻按颈部切口处二、腰椎间盘突出症（一）病因1、年龄因素（腰椎间盘退行性变）好发于腰4～5与腰5～骶1间隙2、急、慢性损伤史病人多有弯腰猛力抬（抱）重物，或扭转腰部猛力投物等急性腰部损伤史；部分病人有慢性腰部损伤史，例如司机、重体力劳动者和举重运动员等长期处于与职业有关的不当体位、动作或姿势。

3、其他因素妊娠妇女，腰部韧带松弛遗传史腰骶椎先天异常(二)临床表现1、腰痛和坐骨神经痛：最多见早期病人表现仅有腰痛，呈急性剧痛或慢性隐痛，以后逐渐发生坐骨神经痛；部分病人腰痛与坐骨神经痛表现同时出现。

咳嗽、排便或打喷嚏时，因腹压增高而使疼痛加剧。

坐骨神经痛：沿坐骨神经走行方向放射，从下腰部放射向臀部、大腿后方，甚至到小腿外侧、足背或足外侧，伴麻木感。

2、体征①腰部强直，生理前凸消失，腰椎侧弯②病变椎间隙、棘突旁深压痛、叩痛，并伴有下肢放射痛③直腿抬高试验及加强试验阳性④感觉、腱反射异常，肌力下降腰5神经根受损：小腿前外侧及足背内侧痛觉、触觉减退，足趾背伸力减弱骶1神经根受损：外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失3、马尾神经受压综合征会阴区感觉麻木，排便排尿功能障碍双下肢疼痛、感觉、运动异常（三）辅助检查X线平片显示腰椎及椎间盘退化CT、MRI显示髓核突出、压迫神经根的部位和程度（四）治疗原则1、非手术治疗适用于：年轻、初次发作、症状较轻或病程较短病人；休息后症状可缓解病人主要方法绝对卧床休息持续骨盆水平牵引硬膜外隙封闭理疗及推拿按摩：中央型椎间盘突出不宜推拿2、手术治疗适用于必须手术治疗、经严格的非手术治疗无效、马尾神经受压需手术治疗（五）护理问题1、疼痛与椎间盘突出压迫神经根有关2、躯体移动障碍与腰腿痛及限制躯体活动有关3、知识缺乏：缺乏疾病治疗和预防知识4、潜在并发症：下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩、手术后神经根粘连等（六）护理措施1、非手术治疗护理（1）卧床休息急性期绝对卧硬板床休息满4周或疼痛症状缓解后带腰围下床活动，3个月内不作弯腰持物活动（2）持续骨盆水平牵引护理：孕妇、高血压、心脏病病人禁用（3）硬脊膜外隙封闭护理：减轻神经根周围炎症和粘连。

2、手术病人护理（1）体位：卧硬板床，1～3周（2）伤口及引流护理观察引流情况渗出量多：脑脊液漏。

通知医生处理。

疼痛加剧，下肢感觉、运动障碍加重：局部血肿形成。

通知医生处理。

术后24小时拔除引流管（3）功能活动术后2～3天进行腰背肌锻炼，预防肌萎缩练习直腿抬高动作，防止神经根粘连三、腰椎管狭窄症（一）病因病理1、先天性：椎管发育障不良2、后天性：椎管退行性变（二）临床表现1、症状（1）间歇性跛行（2）腰腿痛（3）马尾神经受压：双侧大、小腿、足根后侧及会阴部感觉迟钝；大、小便功能障碍2、体征（1）腰部后伸受限及压痛（2）感觉、运动和反射改变（三）辅助检查X线显示椎管狭窄（四）治疗原则1、非手术治疗卧床休息、腰肌锻炼、腰围保护按摩、骨盆牵引、局部封闭2、手术治疗适应症：症状严重，保守无效；神经功能明显障碍（五）护理措施1、减轻疼痛保持正确的体位，减少活动活动时可带腰围必要时遵医嘱给予镇痛药物2、合理功能锻炼：指导病人进行各种日常生活自理能力训练模拟练习1、臂丛牵拉试验阳性见于下列哪种颈椎病A．交感型B．脊髓型C．椎动脉型D．混合型E．神经根型参考答案：E2、脊髓型颈椎病慎用A、超短波治疗B、超声疗法C、药物离子导入D、颈椎牵引E、红外线治疗参考答案：D3、腰椎间盘突出症的主要症状是A．腰僵硬B．腰部活动受限C．双下肢发紫D．腰痛伴腿痛E．大小便失禁参考答案：D4、腰椎间盘突出早期基本治疗方法是A、推拿按摩B、止痛药C、理疗D、完全卧床休息E、腰背肌锻炼参考答案：D第二节骨和关节化脓性感染病人护理一、化脓性骨髓炎多见于儿童，急性血源性骨髓炎多见（一）病因：主要为金黄色葡萄球菌，其次是乙型溶血性链球菌（二）临床表现1、全身表现寒战、高热，休克2、局部症状患处持续疼痛、压痛，活动受限骨膜下脓肿形成或破入软组织后局部红肿热痛，波动感（早期体表没有急性感染表现）形成窦道，合并化脓性关节炎，关节积脓、红肿（三）辅助检查1、实验室检查血白细胞及中性粒细胞明显增高；血沉加快；血细菌培养阳性。

要在寒战、高热时取血，最好在应用抗生素之前取血；2、影像学检查（1）Ｘ线检查：早期无明显改变（2）ＣＴ检查：见骨膜下脓肿（3）放射性核素骨显像（四）治疗原则首选保守治疗1、早期应用广谱、联合、大剂量有效抗生素，抗生素应用越早越好。

退热后至少用药3周2、支持治疗3、患肢制动目的是减轻疼痛，防止发生肢体挛缩畸形和病理性骨折、脱位。

4、手术保守治疗48～72小时无效手术，引流脓液（五）护理问题1、体温过高与急性感染有关2、疼痛与急性感染有关3、有伤口引流异常的危险与引流管脱出、阻塞等因素有关4、有失用综合征的危险：关节僵硬、肌肉萎缩等与合并化脓性关节炎、病理性骨折或长期制动等因素有关（六）护理措施1、一般护理抬高患肢、休息2、观察病情3、使用抗生素4、术后护理保持引流通畅，滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm患肢制动、功能锻炼二、化脓性关节炎多见于儿童，好发于髋关节、膝关节(一)病因金黄色葡萄球菌(二)临床表现1、症状起病急骤，全身不适，食欲减退，寒战高热谵妄与昏迷，小儿多见惊厥关节处疼痛剧烈2、体征（1）浅表关节病变者关节红、肿、热，压痛明显膝关节浮髌实验阳性（2）深部关节病变者局部红、肿、热不明显(三)辅助检查穿刺液细菌培养可明确致病菌(四)治疗原则1、非手术治疗（1）全身治疗1）早期、足量、全身性使用抗菌药物，可根据关节液细菌培养及药物敏感试验结果选择和调整敏感的抗生素。

2）支持治疗（2）局部治疗关节腔内注射抗生素关节腔灌洗：适应于表浅大关节，每日滴入抗生素溶液2000～3000ml，至引流液清澈，细菌培养阴性为止2、手术治疗（五）护理问题1、体温过高与关节的化脓性感染有关2、疼痛与关节感染有关3、有废用综合征的危险与活动受限有关（六）护理措施1、维持正常体温降温、控制感染，保持创面清洁和引流通畅2、缓解疼痛（1）休息和制动，保持患肢于功能位（2）止痛3、功能锻炼急性期病人作患肢等长收缩和舒张运动炎症消退后关节未明显破坏者进行关节伸屈功能锻炼模拟练习1、急性血源性骨髓炎最多见的致病菌是A.乙型溶血性链球菌B.白色葡萄球菌C.肺炎球菌D.金黄色葡萄球菌E.大肠埃希菌参考答案：D2、急性血源性骨髓炎性切开冲洗引流，冲洗瓶应该高于床面A.40～50cmB.50～60cmC.60～70cmD.70～80cmE.大于80cm参考答案：C3、急性化脓性关节炎停止关节腔内冲洗的条件是A.体温下降B.引流液每日少于10mlC.引流液颜色清澈D.细菌培养阴性E.疼痛减轻参考答案：D第三节脊柱及脊髓损伤病人护理一、脊柱骨折胸、腰椎多见（一）病因多数由间接暴力引起（二）临床表现1.局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限，骨折处棘突有明显压痛和叩击痛；2.胸、腰椎骨折常有后突畸形3.合并截瘫时，损伤脊髓平面感觉、运动、反射障碍，高位截瘫可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。

（三）治疗原则1、胸腰椎骨折（1）单纯压缩骨折压缩不足1/3：硬板床，骨折部位垫高，3日后腰背肌锻炼，3个月后逐渐下床活动压缩超过1/3：双踝悬吊法复位，石膏背心固定3个月（2）爆破型骨折有症状：手术2、颈椎骨折稳定型骨折：牵引复位后石膏固定爆破型骨折：手术处理（四）护理措施1、急救搬运方法1：三人平托病人，同步行动，将病人放在脊柱板、木板或门板上方法2：将病人平直体位整体滚动到木板上严禁弯腰、扭腰，疑有颈椎骨折、脱位，需另一人牵引固定头部，与身体保持一致2、保持皮肤的完整性，预防压疮发生（1）轴式翻身：侧卧时两腿之间垫软枕（2）保持病床清洁干燥和舒适（3）保障营养供给二、脊髓损伤（一）病因脊柱骨折、脱位（二）临床表现1、脊髓震荡短暂功能障碍，弛缓性瘫痪损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分钟、数小时或稍长时间渐恢复一般不留后遗症2、脊髓挫伤和脊髓受压3、脊髓半切征4、脊髓断裂5、脊髓圆锥损伤（三）辅助检查1、X线脊柱正、侧位摄片，观察骨折、脱位及移位情况。