《特种设备作业人员资格申请表》样表
特种设备作业人员资格申请表(样表)
身份证明(复印件1份)
学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考试大纲有要求的)
(水处理要求视力无色盲证明；
场车要求视力及身体证明；
特种设备焊接要求视力时需填写本栏)
非京籍申请人必须填写本栏，并加盖北京工作单位公章，且单位应与本表中所填单位一数!
申请作业项目
新规作业项目全称
申请项目代号
新规中项目对应的代号
工作
请申请人填写在北京工作单位申请项目的相关工作简历!
如“从师年至今在北京工作单位从事申请项且的相关工作。”
特别提示：对于申请特种设备安全管理项目资格的申请人必须年浦20周岁，必须在本栏中明确
写清具有几年特种设备相关工作经历或者安全营理工作经历(营理项目要求必须两年以上!)
用人单位(加盖公章):必须加盖单位公章年月
日
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写
的内容负责。
申请人(签字):必须手写签字年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
附件B
特种设备作业人员资格申请表(样表)
姓名
与身份证及学历一致
性别
(近期2寸正面
免冠白底彩色
照片)
身份证件号
文化程度
管理锅炉水处理
项目要求高中
工作单位
填写北京工作单位全称必须与上传系统电子信息单位一致
工作单位地址
填写北京工作单位对应地址
通信地址
申请人北京通信地址
邮编
北京通信地址邮编
联系电话
申请人本人有效电话
广州特种设备作业人员资格考试申请表
表号:GZQC/R K002-2009/0
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证□审证申请作业种类：申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理;2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张；3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写.4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育培训,有3个月以上申请项目的实习经历.
特种设备作业人员健康条件
一、电梯驾驶和维修保养人员：
双目矫正视力在4.9以上，血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
二、厂内机动车辆驾驶人员:
身高1.5米以上(驾驶大型车辆的，1。
6米以上）；双目视力均4.9以上(包括矫正视力）;无色盲、色弱;左右耳距音叉0。
50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
三、起重机司机及司索人员：
双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷.
四、起重机维修人员：
双目视力均在4.9以上,无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。
五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求.。
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
广州特种设备作业人员资格考试申请表
表号:GZQC/R K002—2009/0
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证□审证申请作业种类: 申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张;3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。
4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员健康条件
一、电梯驾驶和维修保养人员:
双目矫正视力在4。
9以上,血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
二、厂内机动车辆驾驶人员：
身高1。
5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）;双目视力均4。
9以上（包括矫正视力）;无色盲、色弱；左右耳距音叉0.50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常;无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
三、起重机司机及司索人员：
双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
四、起重机维修人员：
双目视力均在4.9以上，无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。
五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求。
特种设备作业人员资格复审申请表(JY-KS-002)【模板】
特种设备作业人员资格复审申请表（JY-KS-002）
姓名
性 别
（近期2寸正面免
冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
一、申请人信息
1. 个人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
•家庭住址：
2. 工作经历
•单位名称：
•职务：
•工作起止时间：
•工作内容：
二、特种设备作业人员资格信息
1. 原资格证书信息
•资格证书编号：
•发证日期：
•有效期至：
•发证机关：
2. 申请复审原因
•证书过期：
•证书丢失：
•其他原因（请具体说明）：
3. 复审类别
•A类：特种设备操作人员
•B类：特种设备监理人员
•C类：特种设备检验人员
•D类：特种设备维修人员
三、申请材料清单
1.复审申请表（本表）
2.身份证复印件
3.原资格证书复印件
4.相关工作经历证明材料复印件
5.其他补充材料（如有）
四、申请人声明
本人郑重声明：所提供的信息真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实。
如有不实，愿意承担由此产生的一切法律责任。
五、申请人签名及日期
申请人签名：日期：
六、注意事项
1.申请人需按照要求填写申请表，并准备好相关申请材料。
2.申请人需确保所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，将
承担相应的法律责任。
3.申请人需按时递交申请材料，逾期将影响复审进程。
4.复审结果将以书面形式通知申请人。
七、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
•办公地址：吉林市XX区XX街道XX号。
特种设备作业人员资格申请 表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
学历证明（毕业证复印件1份）
体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
甘肃省特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
所属
分局
工作单位地址
通讯地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份)
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
□证件照片（2张，近期2寸正面免冠白底彩色）用人单位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：表格内所有项目都必须填写，请使用黑色水笔填写。
特种设备检验检测人员考试与证书申请表(模板)
申请编பைடு நூலகம்：档案号：申请日期：
申请类别
□取证考试
□审核换证
□考试换证
□取证补考
□换证补考
□证书申请
(1寸、免冠、正面、白底彩色照片)
申请人姓名
性别
身份证件类型
证件编号
学历
专业
技术职称
工作年限
年
移动电话
通信地址
固定电话
电子邮箱
邮政编码
传真电话
所在地
省市区(县)街道(乡)小区(村、路、巷)楼号
考试成绩（换证结果）：□合格□不合格
考试机构：（盖章）
审查日期：年 月 日
注１：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。
注2.种类分为检验人员、无损检测人员、水（介）质处理检测人员和型式试验人员等。
注3：工作年限是指与特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。
申请种类与项目、级别
种类（注2）
项目
代号
级别
备注
已持证项目
序号
代号
级别
限定范围
证书有效期
1
2
3
申请人声明与委托事项及签署
□本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责；
□同意委托考试机构办理证书申请事宜。
申请人（签字） 申请日期：
考试机构意见
我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验检测人员有关考核规则的规定，同意该申请人参加考试（换证）。
特种设备作业人员资格认定申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员资格认定申请表(空表)
编号：CZZJ-JL-TS-002序号：
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人பைடு நூலகம்位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：■是 □ 否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年 月 日
相关材料
■身份证明（复印件，2份）
■照片（近期小2寸、正面、免冠、彩色，3张）
■学历证明（毕业证复印件，2份）
■安全教育和培训证明（1份）
■实习证明（1份）
■体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员资格认定申请表
编号：CZZJ-JL-TS-002序号：
申请人姓名
张三
性别
男
照片
通信地址
Xx市xx县xx街xx号
文化程度
高中
邮政编码
Xxxx
身份证号
Xxxxxxxxxxxxxx
联系电话
Xxxxxxx
申请考核
作业种类
电梯
申请考核
作业项目
特种设备作业人员资格复审申请表
特种设备作业人员资格复审申请表
（气瓶充装）
填表说明
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。
3、持证期间作业经历：工作时间以证书批准日期为准，单位名称须填写单位全称。
4、本复审申请表最好电脑填写直接打印（一式两份），申请人签字一栏必须本人签字并按手印。
如申请人自己填写需用黑色签字笔，填写要求字迹工整、清楚，不允许有更改痕迹，否则不予受理。
5、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。
6、证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法人代表（公章）都要填写齐全，法人代表处盖法人章或法人签字都可，用人单位处须盖单位公章。
聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。
7、照片需要3张近期2寸正面免冠白底彩色照片，2张存档，1张证书。
安全生产特种作业(电工)申请表
安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。
申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。
三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。
四、申请人简历由初中开始填写。
五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。
1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。
六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。
七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备作业人员资格申请表
（样表）
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培
训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。