(新)江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)
新 江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)第三章
1、≥0.7例次/年.医生人数；同级别医疗机 构会诊比例≥10%； 符合“B”，并：
3-3-1-3近三年接受进 修人员情况
1、≥0.9例次/年.医生人数；有省域以外会 诊各项指标符合要求：
1、制定医院进修人员管理相关规定，并组 织实施。 2、接受进修人员数量与床位比例≥5%；接 受进修人员专业比例≥10%；接受外市进修 符合“C”，并：
B
2分，未达到不得分
3分，未达到不得分
A
5分，未达到要求不得分
C 现场查看信息系统 未达到要求不得“C”
B
5分，未达到要求不得分
A
5分，未达到要求不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
3-3-1医疗技术服务覆盖面 3-3-1-1近三年出院患 各项指标符合要求：
、双向转诊等与医院功能定 者中外埠患者占一定比 1、≥10%；（参考省医疗服务综合监管平台
位相符
例（设区市以外区域） 中三级医院平均值调整）
符合“C”，并：
1、≥20%；（C+10%）
符合“B”，并：
1、≥30%；（C+20%）
3-3-1-2近三年前往外 院开展专科会诊情况
各项指标符合要求：
1、≥0.5例次/年/医生人数（年度外院会诊 总例数/医生总人数）；有同级别医疗机构 符合“C”，并：
3-3-2-5近三年出院患 者CMI值较高
各项指标符合要求： 1、≥X-0.1。 符合“C”，并：
C 通过省医疗服务综 未达到要求不得“C” 合监管系统查看
1、≥X组，X为省平台统计全省三级综合医
B
院CMI平均值增加10%。
符合“B”，并：
5分，未达到不得分
1、≥X+0.1。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布１第一章医院功能与任务２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作１１１－５临床教育、科研及成果推广１２第二章医院服务１４２－１门诊服务管理１４２－２预约诊疗服务１７２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理１８２－４基本医疗保障服务管理２０２－５医患合法权益２１２－６投诉与医疗纠纷管理２３２－７就诊环境管理２５第三章医疗技术应用及管理２７３－１依法依规开展医疗技术２７１３－２医疗技术临床应用管理２８３－３医疗技术水平和服务能力３０第四章医疗质量安全管理与持续改进４６４－１质量与安全管理组织４６４－２医疗质量管理与持续改进４８４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进５１４－４住院诊疗管理与持续改进５３４－５手术治疗管理与持续改进６０４－６麻醉管理与持续改进６８４－７急诊管理与持续改进７５４－８重症医学科管理与持续改进８１４－９感染性疾病管理与持续改进８３４－１０中医管理与持续改进８７４－１１康复治疗管理与持续改进８９４－１２疼痛诊疗管理与持续改进９２４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选）９３４－１４药事和药物使用管理与持续改进９５４－１５临床检验管理与持续改进１０７４－１６病理管理与持续改进１１７４－１７医学影像管理与持续改进１２６４－１８输血管理与持续改进１３１４－１９医院感染管理与持续改进１３８２４－２０介入诊疗管理与持续改进１４６４－２１血液净化管理与持续改进１５１４－２２临床营养管理与持续改进１５６４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选）１５８４－２４放射治疗管理与持续改进（可选）１６２４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
三级中医医院评审细则2017版
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
江苏省三级综合医院评审标准与细则》
1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生性，把维护人民群众健康权益放在第一位公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行本药物临床 应用指南》和《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基国家基本药物临床应用指南作计划，有实施方案，专人负责（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳等任务公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传 染病》和《突发公 共卫生事件应急条例》等 相关法律 法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动工作服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作预案（★）完善各类应急预案，提高快速反应能力1-5 临床医学教育教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-6 科研及成果推广续医学教育工作教育工作得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验级各类科研项目，获得院内外研究经费科研项目，获得院内外研究经费域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求对口协作等政府指令性任务不得“C”资料、台帐；人员访谈资料、台帐；追踪访谈帐；人员访谈现场追踪访视查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视不得“C”、台帐课题批文不得“C”。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版).doc
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
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二、医院服务（15分）
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三、应急管理（8分）
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四、临床医学教育（6分）
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五、科研管理（6分）
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第二章患者安全（30分）
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三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)(征求意见稿)
查阅评审周期相关资料， 并抽查 2 项具体措施的落 实情况。
不符合，不得分。 １
医院未制定年度工作计划,或工作计
划中无具体措施，不得分；工作计划 未落实，扣 1 分；未提供工作记录、 2
相关会议记录等有效证据实施过程
的原始资料，扣 1 分。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投
入，每项扣 1 分；措施未落实，每项
未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未 纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无 确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓 2 励措施，扣 0.5 分；措施未落实，扣 0.5 分。
人事 医务 药剂 护理
医务 牵头 （财务 人事 药剂 护理 临床）
医务 （财务 院办 临床）
财务牵 头
（人事 医务 院办）
医务 临床
5 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
5
不符合要求，每个科室扣 1 分。 7
每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 2
院长不符合要求，扣 2 分；其他人员 不符合要求，每人扣 1 分 。
4
责任 科室 人事
5
人事
人事
人事 护理
人事 医务
人事
人事 医务 护理 药剂 科教
6
2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要 查阅上年度人事档案及相 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。
★2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师总数的比例≥60%。
2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师总数的比例＜60%，临床科 室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中 医类别执业医师。 2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术 人员总数的比例≥60%。 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技 能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例 ≥70%。 2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外），中医类别执业医师占执业医师总数比 例≥60%，同时应符合《临床科室建设与管 理指南》的相关要求。 2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的 比例≥60%。 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教 学、科研部门的主要负责人经过省级以上 中医药政策、中医药知识和管理知识的系 统培训。院长应经过国家中医药管理局中 医药政策和管理知识的系统培训。科主任 经过中医药政策和管理知识的系统培训。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则6-10医学装备管理
查阅资料、台帐、培 记录，现场查看，人 任何一项指标未 员访谈 达到，不得“C”
查阅资料、台帐、培 训记录，人员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料、台帐、培 训记录，人员访谈 5 分，未达到不 得分 查阅资料、台帐，现 场查看，人员访谈 任何一项指标未 达到，不得“C”
查阅资料、台帐，人 员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料，台帐 5 分，未达到不 查阅资料、台帐，现 得分 场考核两名相关人员 任何一项指标未 达到，不得“C”
查阅资料、台帐，人 员访谈 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分 查阅资料，台帐 5 分，未达到不 得分
查阅资料、台帐、人 员资质；现场考核两 5 分，未达到不 得分 查阅资料，台帐 2.5 分，未达到 不得分 2.5 分，未达到 不得分
第 1 页，共 8 页
6-10-2 根据医院 功能定位和发展规 划，有大型医用设 备使用、功能开发 、社会效益、成本 效益等分析评价。
6-10-2-1 有大 型医用设备使用 、功能开发、社 会效益、成本效 益等分析评价。
主要内容和评审要点 各项指标符合要求：
档次 评审方法 评档标准 查阅资料、台帐，现 C 场考核两名相关人员 任何一项指标未 达到，不得“C”
1、建立医学装备三级管理体系，成立院级领导、医学装备 管理部门、相关部门、相关部门人员和专家组成的医学装备 委员会，负责对医院医学装备发展规划、年度装备计划、采 购活动等重大事项进行评估、论证和咨询，有记录。 2、医学装备管理部门根据医院功能和任务需求，配备专人 管理和专业技术人员。 3、遵循“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原 则，制定医院医学装备管理制度、工作流程和岗位职责，并 符合“C”，并： B 1、职能部门对医学装备委员会工作计划进展和人员管理有 检查、分析、反馈。 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效，医学装备发展规划落实到位。
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江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）
江苏省卫生计生委
２０１８年１月
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）
第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)
１－５临床教育、科研及成果推广 (12)
第二章医院服务 (14)
２－１门诊服务管理 (14)
２－２预约诊疗服务 (17)
２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)
２－４基本医疗保障服务管理 (20)
２－５医患合法权益 (21)
２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)
２－７就诊环境管理 (25)
第三章医疗技术应用及管理 (27)
３－１依法依规开展医疗技术 (27)
１
３－２医疗技术临床应用管理 (28)
３－３医疗技术水平和服务能力 (30)
第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)
４－１质量与安全管理组织 (46)
４－２医疗质量管理与持续改进 (48)
４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)
４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)
４－５手术治疗管理与持续改进 (60)
４－６麻醉管理与持续改进 (68)
４－７急诊管理与持续改进 (75)
４－８重症医学科管理与持续改进 (81)
４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)
４－１０中医管理与持续改进 (87)
４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)
４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)
４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)
４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)
４－１５临床检验管理与持续改进 (107)
４－１６病理管理与持续改进 (117)
４－１７医学影像管理与持续改进 (126)
４－１８输血管理与持续改进 (131)
４－１９医院感染管理与持续改进 (138)
２
４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)
４－２１血液净化管理与持续改进 (151)
４－２２临床营养管理与持续改进 (156)
４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)
４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)
４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
(166)
４－２６病历（案）管理与持续改进 (170)
４－２７肿瘤科管理与持续改进 (175)
第五章护理管与质量持续改进 (187)
５－１护理垂直管理体系 (187)
５－２护理人力资源管理 (188)
５－３临床护理质量管理与改进 (191)
５－４护理安全管理 (194)
５－５特殊护理单元管理 (195)
第六章医院管理 (200)
６－１依法执业 (200)
６－２明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (203)
６－３人力资源管理 (207)
６－４临床医学教育管理（可选） (210)
６－５科研管理 (211)
６－６信息与图书管理 (213)
３
６－７财务与价格管理 (218)
６－８医德医风管理 (223)
６－９后勤保障管理 (224)
６－１０医学装备管理 (232)
６－１１院务公开管理 (238)
６－１２医院社会评价 (239)
６－１３应急管理 (239)
第七章医院管理统计指标 (242)
第一部分医院基本信息 (242)
第二部分运行指标 (244)
第三部分质量管理指标 (246)
第四部分疾病病种管理 (255)
一、十七类代表性疾病 (256)
二、十八类代表性手术 (257)
三、特定病种 (259)
四、限制类医疗技术 (264)
（一）国家卫生计生委公布的《限制临床应用的医疗技术（２０１５版）》 (264)
（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（２０１７版） (265)
五、江苏省日间手术病例统计范围 (268)
４
第一章至第六章各章节的条款分布
1
第一章医院功能与任务
2
3
4
5
第二章医院服务
第三章医疗技术应用及管理。