心电图ST段抬高的多种病因

心电图ST 段抬高的多种病因

施陈刚

众所周知，常规的心电图检查早已广泛应用于临床各科（急诊科、心脏内外科、老年科等）尤其是心脏内科及正常健康人的体检，现就心电图ST 段抬高的N 种病因回放分析如下。

急性ST 抬高型心肌梗死特征性标志是ST 段抬高（损伤电流），ST 段抬高的部位即为急性透壁性心肌梗死的部位，而心肌梗死部位对侧出现对应性ST 段压低，随着心肌梗死病理改变的演进，心电图可出现动态性改变，S T 段抬高，q 波形成，T 波对称性倒置。对于ST 段抬高型心肌梗死，通过分析心电图ST 段偏移迅速判断心肌损伤缺血的部位和范围，并应迅速将患者转送心脏介入中心行急诊经皮冠脉介入（P CI ）治疗。

急性心包炎当心包炎症波及心外膜下心肌导致心室肌复极异常时可引起心电图ST 段抬高。其ST 段在J 点上抬高。特点是：除a V R 、V1 导联以外的所有常规导联均出现ST 段抬高，弓背向下，无相应导联的对应性改变，无病理性Q 波，无Q —T 间期延长，AV R 导联P - R 段抬高，I I 导联及左胸导联P-R 段对应性压低，心肌酶学正常，常有QRS 低电压及窦性心动过速。超声心动图可明确诊断。

急性病毒性心肌炎由于病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管，或由免疫机制产生心肌损伤，也可能是由于心肌炎后释放少量血管活性物质，引起冠状动脉痉挛所致。心电图可有病理性Q 波、ST 段抬高及R 波减低。心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年，常有发热等是呼吸道感染症状。

变异性心绞痛近1 0 年来冠脉造影（C AG ）发现，变异性心绞痛的共同特点是发作时冠状动脉痉挛，同时心电图上出现特有的ST 段明显抬高，但不出现q 波，肌钙蛋白阴性，可伴有室性心律失常，发作缓解后，ST 段也同时恢复正常，以后如发生心肌梗塞，梗塞部位多与ST 段抬高的导联部位相符合。

室壁瘤由于心室壁运动不正常，导致ST 段持续抬高。一般认为心肌梗死后ST 段抬高≥0 . 3 mV ，持续半个月以上，可以诊断为室壁瘤。其中广泛前壁心肌梗死患者发生室壁瘤占 6 6 .7 % ，其他部位心肌梗死占3 3 .3 % 。超声心动图或左室造影可明确。

主动脉夹层与AMI 的胸痛症状不同点：胸痛向后背放射，呈搏动性，与心脏收缩节律相一致，含硝酸甘油胸痛不缓解，心电图出现左室肥厚的继发性ST -T 改变，当夹层累及主动脉根部时，将出现心包炎、心包积液的相应的心电图改变，胸部C T 、M RI 、经食道超声有助于诊断。

扩张或肥厚性心肌病为继发性ST 段改变，是由于心室壁扩张或心肌肥厚，室壁运动异常，导致心肌复极顺序异常。其心电图特征为异常Q 波和ST 段上抬多出现于I I 、I I I 、aV F 、V3 —V5 导联，且短期内无动态变化，心脏超声检查可明确。

应激性心肌病（左室心尖球囊综合症）多见于女性，由情绪激动或极度劳累诱发。早期可出现类似心肌梗死样ST 段抬高，C AG 正常，但从临床发展及转归看，该病症状重，但预后好，左室造影显示：心尖呈球囊状改变，心脏超声（心尖和左室中部无运动）有助于该病的诊断。

早期复极综合症是由于心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。临床上被认为是原发的、良性的。以R 波为主的导联J 点抬高，J 点处常有一倒钩，ST -T 多呈J 字型，从J 点开始ST 段呈斜型向上抬高，T 波高耸，Q RS 波下降支挫折，运动后J 点下降，ST 段可回到等电位线。多见于健康青年人，无任何临床症状，无需特殊处理。

高钾血症ST 段抬高酷似急性心肌梗死，但T 波窄而高尖，经降低血钾后，上述心电图很快消失，多见糖尿病合并酸中毒。

急腹症（如急性胰腺炎）I 、aV L 及胸前导联可出现ST 段抬高，血、尿淀粉酶异常增高。

颅内出血（如蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿）心电图可表现弥漫性ST 段抬高，头颅C T 可明确诊断。

心肌转移性肿瘤如颊粘膜鳞状细胞癌心肌转移，致心肌一部分被癌细胞占据，使局部成为“死亡地区”，可产生类似心肌梗死ST 段抬高。

气胸可突发胸痛、呼吸困难，心电图可出现V1 ~V4 呈Q S 型，S T 段轻度抬高或r 波进展不良，肺部听诊，气胸侧呼吸音降低，胸片可证实，抽气后上述心电图改变消失。

某些心律失常如左前分支传导阻滞，V2 ~3 ST 段可轻度抬高，V2 可q r s 型，且胸导r 波进展不良；A 型预激综合症可出现I I I I I a VF 下壁）ST 段抬高与异常Q 波，以及V1 高R 波酷似下壁与后壁心梗；（心房扑动（2 ：1 ）时，相当大的扑动波（F 波）与相对矮小的QR S 波并列产生酷似下壁心梗Q 波的幻影，给予转律后, Q 波消失，假性上抬的ST 段降至等电位线。

综上所述，除心肌梗死外，多种病因可引起ST 段抬高，临床医师遇到ST 段抬高时，应根据病情进行分析，必要时采取相应的辅助检查，及时做出诊断和处理。