XX医院核心制度检查总结和反馈

XX医院核心制度检查总结和反馈

医务科于2015.4.1至2015.5.4对我院17个科室（神经内科二区、神经内科一区、儿科PICU、新生儿科、儿科综合区、儿科血液、呼吸内科、心血管内科、消化内科、内分泌内科、血液内科、风湿内科、肾内科、心外科、胸外科、骨外科、妇科肿瘤）进行核心制度执行情况检查，现将检查结果总结如下：

1.三级医师查房制度

【好的方面】神经内科一区、新生儿区、儿科综合区、儿科血液区、呼吸内科、心血管内科、风湿内科、肾内科抽查的病历完成较好，能按时、按质进行查房并书写病程记录、签名，能体现三级医师查房制度。

【不足之处】①部分科室未按时书写病程记录；②部分科室所有病程记录均为“XXX 教授或副教授查房记录”，缺乏主治医师查房记录，未能体现三级医师查房制度；③病程记录缺上级医师签名或存在模仿上级医师签名的现象。④部分病历上级医师签名使用印章代替。

【整改措施】按时书写病程记录，体现三级医师查房制度，上级医师及时亲笔签名，不得使用印章代替签名。2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》第四章第三十一条要求“打印病历必须由相应医务人员手写签名”。请各科室遵照执行。

2.医师值班、交接班记录

【好的方面】部分科室能规范登记交接班记录本。

【不足之处】大部分科室均存在一些问题：①缺交班记录；②缺交接班医师签名；

③未登记新收人数或新收仅登记床号，未登记患者姓名、诊断；④危重患者交班重要检查结果登记不全。

【整改措施】

交接班制度方面：交班记录应每天书写；交班、接班医师均需签名；交班记录应登记新收人数，新收患者床号、姓名、诊断；危重病患者重点交班，重要检查结果应登记，做好床旁交接班。

值班制度方面：重新整理排班表，确保一、二、三值、住院总均为双证齐全的医师；护士站必须每天记录一、二、三值、住院总的姓名、电话，以便第一时间联系值班医师。

3.会诊制度

【好的方面】部分科室会诊单项目填写完整，受邀科室会诊及时，病程中有记录会诊意见及执行情况。

【不足之处】①会诊单填写不完整，未勾选普通会诊还是急会诊，会诊单未注明会诊科别，邀请方主治医师未签名；②存在因某项检查结果异常或症状请会诊，但病程记录中未记录该项异常检查结果或症状；③病程记录未记录会诊意见及执行情况；④普通会诊超过48h或2个工作日仍未会诊。

【整改措施】完整填写会诊单，勾选普通会诊还是急会诊；注明会诊科别、申请会诊时间；主治医师签名；会诊目的应与病程记录中患者的临床症状、体征相吻合；会诊后及时在病程记录中记录会诊意见及执行情况；普通会诊应在48h或2个工作日内完成。

4.疑难病例讨论

【好的方面】部分科室记录本及病程记录中均记录疑难病例讨论内容，项目齐全；

【不足之处】①部分科室无《病例讨论记录薄》或未进行疑难病例讨论或有讨论但未登记；②未达到每周1次，每月至少2次疑难病例讨论；③缺主持人姓名、职称和/或参加人员姓名、职称；④缺记录者签名或主任审核签名。

【整改措施】设置并完善疑难病例讨论记录本，要求尽量每周一次，每月至少2次疑难病例讨论，并在病程记录和记录本中登记；疑难病例讨论记录本应记录主持人和参加人员姓名、职称；记录者和主任审核签名。

5.死亡病例讨论

【好的方面】部分科室能及时讨论、规范登记。

【不足之处】①病历中有死亡病例讨论，但科室的《病例讨论记录薄》未记录；②死亡病例超过7天未讨论；③缺主持人姓名、职称和/或参加人员姓名、职称；④缺记录者签名或主任审核签名；⑤参与讨论者人数少。

【整改措施】设置并完善《病例讨论记录薄》；应记录主持人和参加人员姓名、职称；记录者和主治医师审核签名；参与讨论必须是全体医师，而不能只有1-2个高级职称人员。