高大模板工程专项验收记录表

支模架验收规范(高大模板)

监理工程师：
总监理工程师：
年月日
公司验收意见
结
专家验收意见
结论：
签字：
年月日
施工荷载
2.5/m2
扣件拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
其余部位
30%
95%
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人：项目技术负责人：
项目安全负责人：项目负责人：
年月日
监理
单位
验收
意见
结论：
津建安-施-37
模板支架验收记录表
工程名称
臻园二期
验收范围：
支架类型
碗扣架
支架高度
11m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
屋面层结构板
支架稳定采取的措施
扫地杆距地不大于350mm
杆件连接（对接、搭接）
对接连接
立杆间距
梁底
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
底板
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
水平拉杆
扫地杆缺失情况
/
封顶杆缺失情况
/
中部缺失情况
/
步距（m）
1.2
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
4.5
横向间距（m）
4.5
水平向
扫地杆处
600mm
封顶杆处
8600mm
中向部位

高支模验收记录

钢筋砼构架梁
13m
500×1100mm
1.5(m)
1.8(m)
1.5(m)
砼垫层加木垫板
次楞采用木枋间距150mm，主楞采用双钢管
立杆直接传递
19429N
每6杆、纵横向剪刀撑：
钢管（φ48×2.8mm）及其配件
侧模支撑设计
垫板
盘龙脚手架配套底托，垫木为8080×80mm木枋
KN/m
专家组评审意见
同意
模板及支撑架材料
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设计
模板
915×1830×18mm（胶合板）
构件类型
最大高度
梁截面尺寸(mm)
支撑系统
步距
底部支承状态（土或砼）
梁（板）底主次楞布设
横楞传受荷载状态
单根立管承载
交叉支撑设置
水平加固杆设置
剪力撑设置
横距
纵距
支撑系统
盘扣式脚手架（φ48×3.0mm）及钢管（φ48×3.0mm）
梁截面（mm）
梁侧内外龙骨布设（mm）
对拉螺栓布置(mm)
1200
内龙骨采用50×100木方@200,外龙骨采用双钢管
2道φ14对拉螺栓,间距600
施工现场实物检查结果
模板及支撑材料
使用的材料符合要求
支撑系统及模板安装
符合规范及方案要求
侧模支撑制安
符合规范及方案要求
其它
符合要求
验收意见
项目安全员（签名）：
高支模工程检查验收记录表
工程名称
科斯伍德新厂房
施工单位
苏州晨光建设工程有限公司
专项方案
编制人
树忠
职称
工程师

高大模板支撑系统施工验收记录表

年月日
总监理工程师意见：
年月日
安监站监督员意见：
年月日
重庆市涪陵区建设工程施工安全监督管理站制
高大模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：楼层及部位：
施工单位：监理单位：
项次
检查验收部位
检查（实测）情况
验收
结果
1
是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否经专家论证审查，并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批
2
搭设前是否进行技术交底
3
立杆基础是否采用砼硬化，且符合方案及规范要求
4
是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求
5
是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求
6
是否按照方案设置剪刀撑且符合规范要求
7
立杆间距是否小于（实测值）
8
水平拉杆步距是否小于（实测值）
9
顶端步距或两步距内是否加设水平拉杆
10
立杆是否有错接和搭接
11
可调托撑螺杆伸出长度是否小于300mm，插入立杆内长度是否大于150mm
12
水平拉杆是否与四周主体结构顶紧顶牢，如无处可顶时，是否与竖向剪刀撑相连接
13

梁板结构的梁底是否设置主承立杆，梁侧是否设置辅助立杆
15
浇筑前是否按照规范要求进行预压，其变形值是否符合要求
16
支撑架材料选取、搭设要求、搭设尺寸等是否符合方案要求
参建单位验收意见
项目技术负责人意见：
年月日
项目经理意见：
年月日
专业监理工程师意见：

高大模板工程专项验收记录表

2
立柱稳定Βιβλιοθήκη 立杆立在坚实的支撑面上，到达施工要求，立杆接长采用对接，对接接头抽查60处，有4处在同一平面内，其他均符合要求合格率为93.3%.
责任工长：安全员：技术负责人：项目经理：
陈雄伟复核意见：林陆展张波陈龙华
施工单位公章：
2014年1 月22 日
验收意见：
高大模板工程专项验收记录表项目名称：施工单位复核部位序号监理单位模板支撑高度 6米 2014年1月22日复核情况
底层砼模版支撑验收日期复核内容
1
支撑系统
经检查，钢管材质符合要求，按照施工方案要求设置纵横向扫地杆，立杆间距抽查50点，有2点间距稍大，但不大于1.3m,合格 90%，，检查步距60点，其间距满足要求，合格率100%,纵横向剪刀撑，每4步设置一道，高支模周边剪刀撑，抽查螺栓拧矩50 个，有一个略小于450N.M,合格率98%。

(完整)模板施工工程验收记录表

模板施工单位名称
日期
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
钢模（）木模板（）
2
模板尺寸
3
模板位置是否符合图纸要求
4
模板清理是否符合要求
5
模板加固是否符合要求
外观检查
检验项目
质量标准
检查记录
模板表面
表面打磨光滑、脱模剂涂抹均匀
牢固程度
满足混凝土浇筑时的承载能力、刚度和稳定性要求
模板变形
模板无明显变形，支模后形体方正，倒角处外形合格
模板接缝
接缝处紧密牢靠，确保浇筑时不漏浆
其他
班组长：质检员:

高大模板工程专项验收记录表

附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、金榜路东段工程工程编号：
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
不开口，没有人知道你想要什么；不去做，任何想法都只在脑海里游泳；不迈出脚步，永远找不到你前进的方向。

其实你很强，只是懒惰帮了你倒忙。

模板工程验收记录

支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人：使用负责人：
安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年月日
模板工程验收记录
施工单位:
工程名称:
日期:年月日
资料员(章):资料员
证号:
模板工程验收表
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施

高支模验收记录表

32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8mm
一道
无锡商会大厦项目部
交底人
支撑形式钢管架支撑
单根立管承载 KN 22.255KN
钢管架间距 (m)
0.8×0.95
门型架底部支承状态
（土或砼）
钢筋砼楼板面
接受交底单位
底部支座垫块采用形式（砼或木块）木块
横楞传受荷载状态
钢管架支撑
32.995KN
0.8×1.0
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
交叉支撑设置按要求设置
水平加固杆设置剪力撑设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
40×90
钢管架支撑
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
1830×910×13 钢管架支撑
专项方案
编制人审批人
孙科施鸣玉
职称职称
工程师项目经理
结构形式
框架
层次位置
裙楼三层（3+5.35—5+3.8 轴线 /J+3.6—K+5.4 轴线）高支模
支模最大高度(m)
主梁梁底至楼板面 17.10 米
项目总监审查意见
梁断面
专
项
b×h
设
计
梁跨度
方
案
构件名称
楞
主梁
木
次梁
模板
技术交底单位
自
构件名称
项目总监审查意见
主梁次梁主梁次梁

盘扣式钢管脚手架高大模板支架验收记录

项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大荷戴
搭设班组
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
技术交底
安全交底
钢管扣件
进场前质量验收情况
材料、规格与方案的符合性
使用前质量检查情况
外观质量检查情况
检查内容
允许
偏差
方案
要求
实际质量情况
符合性
立杆垂直度≤L/500且±50
±5
水平杆水平度
±5
可调托座
垂直度
扫地杆设置
与已建结构物拉结设置
其它要求
项目部检查验收结论
验收结论：
项目经理签字：验收时间：年月日
监理单位验收结论
验收结论：
专业监理工程师签字：验收时间：年月日
验收结论：
总监理工程师签字：验收时间：年月日
盘扣式钢管脚手架高大模板支架验收记录
±5
插入立杆深度≥
150
-5
可调底座
垂直度
±5
插入立杆深度≥
150
-5
立杆组合对角线长度
±6
立杆
梁底纵、横向间距
板底纵、横向间距
竖向接长位置
基础承载力
水平杆
纵、横向水平杆设置
梁底纵、横向步距
板底纵、横向步距插销销紧情况竖向斜杆最底层步距处设置
情况
最顶层步距处设置
情况
其他部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置
水平向

高大模板工程专项验收记录表

监理单位（公章）
年月日
设计单位验收意见：
结构专业负责人：
设计单位（公章）
年月日
建设单位验收意见：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
厦门市建设工程质量安全监督站印
年月日
注：1、高大模板工程专项验收应提前2个工作日书面通知监督机构。
2、需同时提交《高大模板工程专项验收记录表》
厦门市建设工程质量安全监督站（制）
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编诚实工程咨询有限公司
验收部位
研发办公区8～9轴交F~J轴
附表2
高大模板工程专项验收监督通知单
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编号：
厦门市建设工程质量安全监督站：
本工程高大模板工程专项已施工完毕，经参建各方检查符合验收条件。
兹定于年月日时，在瑞华高科二期研发中心大楼工程进行高大模板工程专项验收，请届时派员监督。
建设项目负责人：
建设单位（盖章）：
年月日
验收组主要成员名单
建设单位
瑞华高科技电子工程园（厦门）有限公司
项目负责人
黄锦雄
监理单位
厦门诚实工程咨询有限公司
监理单位技术负责人
张延毅
总监理工程师
尤一新
设计单位
中国建筑上海设计研究院
项目负责人
黎志向
结构负责人
吴镇江
施工单位
厦门市建安集团有限公司
企业技术
负责人
付荣清
项目经理
吴清山
其他单位
专家组组长
签收
5～8轴交C轴外悬挑板
模板支撑高度
8.5m
模板支撑跨度

高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表

签名：
意见：
通过（）不通过（）
方案审查人
签名：
意见：
通过（）不通过（）
验收
结论
项目经理
签名：结Biblioteka ：合格（）不合格（）项目总监理工程师
签名：
结论：
合格（）不合格（）
表A.6 高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□高大作业平台支架□验收日期：年月日
工程名称：验收部位：○~○×○~○轴
验收
内容
实测项实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值
方案值
立杆间距
横距
纵距
水平杆步高
每道纵向竖直剪刀撑间距
每道横向竖直剪刀撑间距
每道水平剪刀撑间距
危险区域加强措施
责任人
验收意见
架子班长
签名：
意见：
合格（）不合格（）
安全员
签名：
意见：
合格（）不合格（）
质检员
签名：
意见：
合格（）不合格（）
项目部技术负责人
签名：
意见：
合格（）不合格（）
公司技术部门人员
签名：
意见：
合格（）不合格（）
监理工程师
签名：
意见：
合格（）不合格（）
方案编审人员意见
方案编制人
加密抱柱：加密顶部水平剪刀撑辅助装置：
外连装置设置情况
抱柱：连板：连墙：连梁：
支承面为地面的处理情况
支承面为楼面的支顶情况
扫地杆缺失情况
扫地杆位置的水平剪刀撑

(完整)模板安装工程检验批质量验收记录表

分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）

危大工程验收记录表模板范文

危大工程验收记录表模板范文一、工程基本信息。

1. 工程名称：[具体工程名称]2. 工程地点：[详细地点]3. 危大工程名称：[例如深基坑工程、高大模板工程等]4. 危大工程内容概述：这危大工程啊，简单说就是那些风险大、要求高的部分。

就像我们这个[危大工程名称]，[简要描述工程内容，如深基坑就是挖了个又深又大的坑，用来做地下建筑基础之类的]。

二、验收日期。

[具体年月日]三、验收参与方。

1. 建设单位。

单位名称：[建设单位全称]验收人员：[姓名]，这可是建设方派来把关的大神呢，眼睛可毒啦，一点点小问题都逃不过他的法眼。

2. 施工单位。

单位名称：[施工单位全称]项目负责人：[姓名]，工地的大管家，啥都得操心。

技术负责人：[姓名]，技术方面的大拿，全靠他的智慧来确保工程技术达标。

其他相关人员：[列出相关人员名字]，这些都是在现场忙前忙后的兄弟，每个人都有自己的任务呢。

3. 监理单位。

单位名称：[监理单位全称]总监理工程师：[姓名]，监理方的老大，就像个严格的裁判，看施工单位有没有按规矩办事。

专业监理工程师：[姓名]，专注于某些专业领域的监督，细节方面都靠他盯着。

四、验收依据。

1. 相关法律法规，像[具体法律法规名称]，这可是咱们工程的基本准则，谁也不敢违背。

2. 工程设计文件，这就好比工程的蓝图，所有的施工都得照着这个来，要是走偏了可就麻烦大了。

3. 施工专项方案，这个方案可是施工单位精心制定的，从怎么施工到怎么保证安全，写得那叫一个详细。

五、验收内容及结果。

# （一）工程实体质量验收。

1. 基础部分（如果适用）验收内容：基坑（如果是深基坑工程）的尺寸、深度是否符合设计要求。

我们拿着尺子量啊量，就盼着这坑挖得刚刚好，深一分浅一分都不行。

基底的土质情况，是不是跟勘探报告一致呢？这就像看病看根基，土质要是不对头，以后可就后患无穷啦。

基坑尺寸和深度完全符合设计要求，就像给工程打造了一个完美的基础摇篮。

基底土质跟勘探报告基本一致，只有一点点小偏差，但不影响大局，就像脸上长了个小痘痘，无伤大雅。

模板支撑检查验收记录表

模板工程检查验收记录表
工程名称江润•地中海岸C组团25-28号楼、商业及
地下车库
支模部位：（25）号楼第69.000m—72.000m层
施工单位重庆晋阳建设工程（集团）有限公司检查验收日期：年月日序号项目验收内容验收结果还需要 \采取的措施
1 施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对
性强、能指导施工
有专项安全技术交底
2 脚手架
材质钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求
材质有无弯曲、变形、锈蚀情况
3 支撑模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求
立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定
立杆间距、垂直度是否符合设计要求
立杆接长与排距是否符合设计要求
纵横向水平杆步距搭设符合设计要求
剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求
上下层立杆是否对齐规范
扫地杆搭设符合规范设计要求
4 作业环
境高处作业应有可靠的立足点
操作部位脚手板铺设情况
作业面孔洞、临边防护措施应严密
施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。

参加验收人员
项目经理监理单位意见：
监理签字：技术负责人
施工员
安全员
搭设班组负责人
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
江润·地中海岸 A 组团二期（14-16号楼、商业及地下车库）
15号楼
模
板
工
程
检
查
验
收
记
录
表
重庆合川区万通建设集团有限公司
江润项目部。

(完整)高大模板验收表

表A.5高大模板支架安全要点检查表
注：高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8m或结构跨度18m,或经荷载组合后的施工面荷载15 kN/m2，或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m。

表A.6高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表类别：高大模板支架口高大作业平台支架口
工程名称：
验收部
位：
〜〜轴
验收日期：
年月日
表A.7扣件拧紧抽样检查表
注1:使用力矩板手检查，拧紧力矩为40N・65 N - m
注2:“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。

注3:扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。

注4:对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。

注5:截面高度》1.2 m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。

高大模板工程验收记录表

4
支模
木方料不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料
支模高处作业安全防护措施符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）规定
模板上堆料应均匀，施工荷载符合《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）要求
5
作业通道
上下作业面应有安全可靠的通道
在模板上运送砼应有垫板，垫板应当稳固
6
钢管扣件
2
立柱材质
钢管
无弯曲、无裂缝、无焊接头及严重锈蚀
钢管材、规格符合施工方案要求
3
支撑系统
间距
设计规定
纵向m
横向m
垫板
实际尺寸
纵向m
横向m
垫板
纵向水平拉杆
设计规定
测检记录
横向水平拉杆
纵向剪力撑
横向剪刀撑
钢管立柱应垂直稳立在铁底座或槽钢上
对承重杆件的外观抽检数量不得低于搭设用量的30%；采用钢管扣件搭设高大模板支撑系统时，还应对扣件螺栓的紧固力矩进行抽查，抽查数量应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130）的规定，对梁底扣件应进行100%检查。
碗扣
钢管支模架扣件及碗扣的使用应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）和《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ166-2008）的要求
项目部验收意见：
施工班组负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）：
项目安全负责人（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
施工单位意见：
高大模板工程验收记录
编号：
单位工程名称：
验收时问：年月日
验收部位：
支撑高度(M)：
搭设跨度(M)：

高大模板工程竣工验收记录表

高大模板工程竣工验收记录表
1. 验收单位
验收单位：（填写验收单位的具体信息）
2. 工程基本信息
工程名称：（填写工程名称）
工程地址：（填写工程地址）
竣工时间：（填写竣工时间）
3. 工程质量验收情况
3.1 基本建设工程质量验收情况
（填写基本建设工程质量验收情况，包括结构安全、建筑工程质量等方面的情况）
3.2 用地、规划和环境保护合规情况
（填写用地、规划和环境保护合规情况，包括土地使用证、规划许可证等方面的情况）
3.3 现场安全和设备合格情况
（填写现场安全和设备合格情况，包括消防安全、设备安全等方面的情况）
3.4 施工合同履行情况
（填写施工合同履行情况，包括施工期限、质量要求等方面的情况）
3.5 其他问题和建议
（填写其他问题和建议，包括竣工验收中出现的问题和对工程的改进建议）
4. 验收结论
4.1 合格
验收结论：工程已按照相关规范和标准建设完成，达到验收要求。

无重大质量问题和安全隐患。

4.2 不合格
验收结论：工程未能满足相关规范和标准的要求，存在严重的质量问题和安全隐患。

需要修复和整改。

5. 验收人员签字
验收单位负责人：（填写验收单位负责人姓名和签字）工程负责人：（填写工程负责人姓名和签字）
施工单位负责人：（填写施工单位负责人姓名和签字）
6. 附件清单
（列出附件清单，包括相关文件、合同等附件）。

危大工程高大模板支架安全检查验收表

符合规范要求
梁、板下的立杆纵横间距、步距尺寸均符合专项方案与规范要求，水平连系杆连续足数设置，垂直纵横向剪刀撑和水平剪刀撑连续足数设置。
符合专项方案与规范要求
支架高宽比必须符合专项方案及规范要求，立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；支架基础沉降、架体变形应控制在规定允许值内。
必须符合专项方案及规范要求
砼500高分层向上浇筑
按方案施工
法规符合性验收
序号
验收项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施工，并明确混凝土浇筑方式；方案编制、审核、审批手续齐全，高大模板施工方案按规定进行专家论证；方案实施前必须进行安全技术交底。
2
支架材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，钢管壁厚与方案一致，承重杆件、连接件等材料有出厂合格证、生产许可证并符合标准要求，搭设材料经抽样检测合格。
其余部位安装扣件数量
不合格数量：（是、否）重新拧紧
立杆基础
C35砼筏板
C35砼筏板
扫地杆设置
离地200mm
离地200mm
立杆连接方式
杆件连接套接
杆件连接套接
纵、横向水平杆设置
插销连接
插销
按方案布置
水平
定型斜杆连接
按方案布置
其他（支架与主体结构连系情况、立柱先行浇筑等情况）
工程名称
搭设部位
搭设高度（或其他规模）
特种操作人员持证情况（电工、架子工等）
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合
安全技术交底情况
已交底
钢管扣件
进场验收情况
已验收，符合要求
材质规格与方案的符合性

高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表(最新版)

表 A.6高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架
高大作业平台支架
工程名称：
实测项立杆间距
实测值横距纵距
安全
1
2
水平杆步高
验收内容
每道纵向竖直剪刀撑间距每道横向竖直剪刀撑间距每道水平剪刀撑间距危险区域加强措施
加密抱柱：
外连装置设置情况支承面为地面的处理情况
抱柱：
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
合格（
）不合格（
）
意见：
通过（
）不通过（
）
意见：
通过（
）不通过（
）
结论：
合格（
）不合格（
）
结论：
合格（
）不合格（
）
扫地杆缺失情况
封顶杆缺失情况扣件螺栓拧紧情况
禁止对接区内水平杆搭接
架子班长
签名：
安全员
签名：
责任人验质检员
签名：
收意见
项目部技术负责人签名：
方案编审监理工程师
签名：
方案编制人
签名：
方案审查人
签名：
项目经理
签名：
项目总监理工程师签名：
验收日期：
年月日
验收部位：
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表（最新版）
3
4
5
6
7
8
9
10 平均值方案值
加密顶部水平剪刀撑