模板工程检验批质量验收记录表
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模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录
项目：______________
施工单位：______________
监理单位：______________
日期：______________
检验批次：______________
一、模板安装质量检验情况
1. 模板安装前检查模板材料是否完好，无裂纹、破损等缺陷。
2. 模板拼接是否紧密，无明显的缝隙和错位现象。
3. 模板支撑、调整和固定是否牢固可靠，是否符合设计要求。
4. 模板表面是否平整光滑，无明显凹凸、裂缝和鼓包现象。
5. 模板安装是否符合施工图纸和相关规范要求。
二、质量验收情况
1. 经检验，模板安装质量符合设计要求和相关规范，检验结果合格。
2. 监理工程师签字：______________
3. 施工单位负责人签字：______________
4. 监理单位负责人签字：______________ 备注：______________
5. 质量验收日期：______________。
模板拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅲ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 施工单位 随岳高速公路随淮段天河口应急物资仓库 基础结构 验收部位 项目经理
基础垫层
武汉黄陂第二建筑工程有限公司
施工执行标准名称及编号
《混凝录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 施工班组长 监理(建设) 单位验收记录
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 一 般 项 目 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆 除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运
专业工长(施工员)
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年 月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)：
年 月
日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 施工单位 随岳高速公路随淮段天河口应急物资仓库 基础结构 验收部位 项目经理
基础垫层
武汉黄陂第二建筑工程有限公司
施工执行标准名称及编号
《混凝录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 施工班组长 监理(建设) 单位验收记录
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 一 般 项 目 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆 除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运
专业工长(施工员)
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年 月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)：
年 月
日
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5
底模上表面标高
±5
模板 截面内部尺
安装
寸
5 允许
偏差
(mm) 层高垂直度
基础 柱、墙、梁 不大于5m
大于5m
±10 +4，-5
6 8
相邻两板表面高低差
2
表面平整度
施
工
单 施工班组长： 位
检 专业施工员：
查 结
项目专业质检员：
果
年月日
5 监理
(建
设)
专业监理工程师：
单位 (建设单位项目专业技术负责人)
验收
年月日
DBJ04-226-2003
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
单位工程名称 施工单位名称
GB50204-2002 (I)
分部及部位 项目经理
010601 0 0 2
020101
地基与基础及现浇结构模板安 装工程检验批质量验收记录表
施工工艺标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002
3
跨度≥4m的模板起拱高度应符合设计要求 当设计无要求时，按跨度的1/1000～3/1000起拱
预埋钢板中心线位置
3
施工单位检查记录
预埋 件、 预留 4 件孔 一 允许 偏差 般 (mm)
项
目
预埋管、预留孔中心线位置
插筋
中心线位置 外露长度
预埋螺栓 预留洞
中心线位置 外露长度 中心线位置
尺寸 轴线位置
施工质量验收规范的规定
主 安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受 控 1 上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应 项 对准，并铺设垫板 目 2 在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接搓处
表420 水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录填写示例样表
表420 水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录填表说明1、检验批容量填写：同一检验批内的面积数。
2、最小/实际检查数量栏中，最小数量填写按检查数量栏中规定的检查数量。
3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
4、主控项目：应符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008条例10.4.1规定（1）板安装应符合下列规定：模板应与混凝土的摊铺机械相匹配。
模板高度为混凝土板设计厚度，木模板直线部分板厚不小于5cm，每0.8~1m设1处支撑装置；弯道部分板厚为1.5~3cm，每0.5~0.8m设1处支撑装置，模板与混凝土接触面及模板顶面刨光。
5、一般项目（1）模板安装支模前应核对路面标高、面板分块、胀缝和构造物位置。
模板应安装稳固、顺直、平整，无扭曲，相邻模板连接应紧密平顺，不得错位。
严禁在基层上挖槽嵌入模板。
使用轨道摊铺机应采用专用钢制轨模。
模板安装完毕，应进行检验，合格方可使用。
其安装质量应符合表10.4.2的规定。
（2）中线偏位表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石。
检查数量：每100米检测1点。
检验方法：钢尺或经纬仪检查。
（3）宽度表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：钢尺检测。
（4）顶面高程表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：水准仪检测。
(5) 横坡表面均匀、平整、稳定。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：钢尺检测。
(6)相邻板高差表面均匀、平整、稳定。
检查数量：每道缝检测1点。
检验方法：水平尺或塞尺检查。
(7) 模板接缝宽度表面平整、稳定。
检查数量：每道缝检测1点。
检验方法：钢尺检查。
(8) 侧面垂直度表面均匀、平整、稳定。
检查数量：每20米检测1点。
检验方法：水平尺、卡尺检查。
(9) 纵向垂直度表面均匀、平整。
检查数量：每40米检测1点。
检验方法：20米线和钢尺检查。
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅰ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
预制构件模板工程检验批质量验收记录表
第4.2.4条
3 模板起拱高度
第4.2.5条
预 预埋钢板中心线位置
3mm
埋 预埋管、预留孔中心线位置 3mm
4
件 、 插筋
预 留 预埋
中心线位置 外露长度 中心线位置
孔 螺栓 外露长度
允 预留 中心线位置
5mm +10,0mm
2mm +10,0mm
10mm
许 洞 尺寸
+1
长度
薄腹梁、桁架 柱
±10mm 0,-10mm
般
墙板
项 目
宽度
板、墙板 梁、薄腹梁、桁架、
预 制
高
柱板
构 (厚) 墙板
件 度 梁、薄腹梁、桁架、
5
模
柱
板 侧向
允 弯曲
许
偏 板的表面平整度
差 相邻两板表面高低差
0,-5mm 0,-5mm +2,-5mm +2,-3mm 0,-5mm +2,-5mm
3mm 1mm
注:L为构件长度(mm)。
年月日 年月日
对角 板
7mm
线差 墙板
5mm
翘曲
项目负责人 项目负责人
施工单位检查评定记录
监理(建设) 单位验收记录
设计起拱
专业承包施工单位 检查评定结果
±3mm 专业工长(施工员)(签名)
施工班组长(签名)
专业承包施工单位
检查评定结果 项目专业质量检查员(签名):
监理(建设) 单位验收结论
专业监理工程师(签名): (建设单位项目专业技术负责人签名):
预制构件模板工程检验批质量验收记录表 GB 50204－2002(Ⅱ)
GD24010602 0 1
模板验收表
《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002（2011版） 检查记录 检查 结果
验收项目 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板的地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预 埋 件 、 预 4 留 孔 允 许 偏 差 预埋钢板中心线位置mm 预埋管、预留孔中心 线 位置mm 中心线位置mm 插筋 外露长度mm 预埋 螺栓 预留洞 中心线位置mm 外露长度mm 中心线位置mm 尺寸mm
模板安装检验批质量验收记录
001 单位（子单位） 工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 清水河畔 项目 楼 层 天保建设集团有限公司 分部（子分部） 主体结构分部分项工程名称 工程名称 混凝土结构子分部 项目负责人 分包单位 项目负责人 混凝土结构工程施工质量验收规范 （GB50204-2002）（2011年版） 设计要求及 规范规定 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 验收依据 最小/实 际 抽样数量 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 专业工长： 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 检验批容量 检验批部位 1 模板分项
一 般 项 目
轴线位置 模 底模上表面标高mm 板 截面 基础 安 内部 装 尺寸mm 柱、墙、梁 5 允 层高 不大于5m 许 垂直度 偏 mm 大于5m 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm
监理单位 验收结论ຫໍສະໝຸດ 专业监理工程师： 年 月 日
模板安装工程检验质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
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第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
1
2
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
1
2
-2
3
5
4
8
7
4
5
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
平均合格率：96%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月19日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
Байду номын сангаас主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月15日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
2014年5月15日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
1
2
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：94%
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：96%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
徐国良
工程数量
120平方
检验日期
2014.5.18
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
徐国良
工程数量
80平方
检验日期
2014.5.19
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
2014年5月19日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
单位工程名称
潍坊市梨园街工程一标段
分部工程名称
梨园街桥梁工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
系梁模板
项目经理
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：95%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月18日
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
1
2
1
1
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
5
4
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
2
4
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
1
10
8
80
断面尺寸
±10
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
单位工程名称
潍坊市梨园街工程一标段
分部工程名称
梨园街桥梁工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
桥墩模板
项目经理
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
徐国良
工程数量
80平方
检验日期
2014.5.19
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月19日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
2014年5月19日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
1
2
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
1
2
-2
3
5
4
8
7
4
5
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
平均合格率：96%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月19日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
Байду номын сангаас主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月15日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
2014年5月15日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
1
2
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：94%
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：96%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
徐国良
工程数量
120平方
检验日期
2014.5.18
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
徐国良
工程数量
80平方
检验日期
2014.5.19
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
2014年5月19日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
单位工程名称
潍坊市梨园街工程一标段
分部工程名称
梨园街桥梁工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
系梁模板
项目经理
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
10
8
80
断面尺寸
±10
1
2
-2
3
5
4
8
7
10
10
100
预埋件及洞口偏位
≤15
5
6
7
8
平均合格率：95%
检验结论：合格
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月18日
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
1
2
1
1
10
9
90
木模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
木模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
4
2
1
5
4
2
3
2
5
4
10
10
100
轴线偏位
10
2
3
5
7
5
5
2
2
2
4
10
10
100
顶面高程
+2 -5
2
-2
2
2
2
2
1
1
10
8
80
断面尺寸
±10
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
单位工程名称
潍坊市梨园街工程一标段
分部工程名称
梨园街桥梁工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
桥墩模板
项目经理
王树生
技术负责人
张磊
施工负责人
孙令超
质量检验员
黄学斌
交方班组
孙立正
接方班组
葛平欣
制表人
徐国良
工程数量
80平方
检验日期
2014.5.19
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
符合规范要求
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
/
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
/
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
2
1
2
2
1
施工班组长
项目专业质量检查员：
主控项目满足规范要求，一般项目全部合格，该检验批评定合格。
2014年5月19日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
2014年5月19日
模板工程检验批质量验收记录表
工程名称
潍坊市梨园街（金马路—潍安路）工程
施工单位
潍坊昌大建设集团有限公司第五分公司
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：