护理文书书写规范及要求

护理文书书写的基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据

实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）

医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划

单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保

存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。

上栏书写要求：

（1）腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，

10:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

⑵ 体温超过38C（外科手术患者超过38.5 C）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈

“O”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温V 35C,则在34—35C之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41 C用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

⑶ 新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0 C 以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0 C以上，每日测量6 次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏 1 次

（14:00 ）。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级

护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次; 中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。

（4）在42—40C相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41 C相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压（mmHg）大便次数、体重（kg）、尿量（m1）、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。

下栏书写要求：

(1)血压应以毫米汞柱(mmHg为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“ E”表示。1/E 表示灌肠一次后排便一次。0/E表示灌肠一次，无大便。1、2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“ *”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(3)出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。

(4)手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成H -1，“ H ”表示第二次手术。

(5)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。

(6)空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数字，

液体以ml计数，长度以cm计数。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。

医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。

1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。

2、书写要求：

（1）所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序

（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。

（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中+号用红墨水笔标注。

（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱

（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。

（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。