第十二章-外科病人的营养代谢
外科学外科病人的营养代谢
养支持治疗。
第二节 饥饿、创伤后的代谢变 化
机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内 分泌调控，发生一系列病理生理变化， 包括物质和能量代谢的变化
(一)饥饿时的代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
降
儿茶酚胺
糖原分解 氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解
者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。
• 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。 • 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。
如糖尿病、肝肾衰竭者。
第四节 肠外营养 （parentral nutrition PN）
• 凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是PN的适
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
肠内营养的实施
• 管饲途径：
– 鼻胃管。 – 鼻十二指肠管。 – 鼻空肠管。 – 胃造瘘口。 – 空肠造瘘口。
并发症的防治
• 误吸
可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。
• 腹胀、腹泻
与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动 药物。
肠内营养适应证
• 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入
相应制剂—力太。
精氨酸
• 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合
成。
• 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能
源。
支链氨基酸（BCAA）
• 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 • 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
外科病人的营养代谢
汇报人：
xx年xx月xx日
外科病人的营养代谢
目录
contents
外科病人的营养需求外科病人的营养评估外科病人的营养支持外科病人的营养管理外科病人的营养与免疫外科病人的营养与康复
01
外科病人的营养需求
外科病人处于应激状态，能量代谢率升高，需要适当补充高能量营养素以满足机体需求。
能量代谢
外科病人蛋白质分解加速，合成减少，需要适量补充优质蛋白质以维持组织器官功能。
对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
术前营养管理
营养状态评估
根据病人的营养状态和手术类型，制定个性化的术前饮食计划，一般建议高碳水化合物、低脂肪、高蛋白质的饮食。
饮食调整
对于需要接受消化道手术的病人，术前需进行肠道准备，以减少术后感染的风险。
肠道准备
适应症
肠外营养支持适用于胃肠道功能丧失或不足的病人，如胃肠道梗阻、肠瘘、胰腺炎等。
优点
肠外营养支持能够提供全面的营养素，对于无法通过肠内途径获得足够营养的病人具有重要意义。
肠外营养支持
特殊营养素的补充与应用
在外伤、感染等应激状态下，支链氨基酸可减轻肌肉分解，促进蛋白质合成，有利于伤口愈合。
支链氨基酸
术中保温
手术过程中应注意病人的保温，以减少术后感染和其他并发症的风险。
术中营养支持
对于手术时间较长、营养状态较差的病人，术中可给予静脉营养支持，以维持机体的能量和蛋白质需求。
术后处理
术后需密切观察病人的营养状态和代谢变化，及时采取措施减轻病人的应激反应。
术中营养管理
术后营养管理
术后需对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。
病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。
本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。
一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。
首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。
同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。
二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。
这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。
其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。
而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。
混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。
三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。
这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。
同时，还要注意食物的质量
和种类。
应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。
不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。
结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。
我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。
外科学试题-外科病人的营养代谢
外科病人的营养代谢填空题1、凡肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选营养。
2、肠外营养常见的三类并发症是：、、。
3、创伤时机体的蛋白质增加，尿排出增加，出现氮平衡。
4、氨基酸是的基本单位，可分为和两类。
5、70公斤体重的男性，约有蛋白质。
二、判断改错题收集病人24小时尿液，测定尿素氮含量，加常数2~3g即为出氮量。
入氮量是静脉输入的脂肪乳。
饥饿时，血糖下降。
机体为维持糖代谢的稳定胰高糖素分泌立即减少，胰岛素、生长挽抑素、儿茶酚胺分泌增加。
创伤时机体对糖的利用率增高，容易发生低血糖。
4、三头肌皮皱厚度是测定体脂储备的指标。
5、体脂是机体最大的能量仓库，贮量约15公斤。
三、选择题[A型题]1、成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为。
每小时2.5g/Kg体重每小时2g/Kg体重每小时1.5g/Kg体重每小时1.0g/Kg体重每小时0.3g/Kg体重2、应用浓缩白蛋白的适应证为。
术后软弱、不愿进食慢性腹泻严重营养不良急性低血浆蛋白症消化道瘘3、下列关于静脉高价营养的适应证，哪项是错误的。
十二指肠瘘严重的大面积烧伤胰十二指肠切除术后并发胰瘘复杂大手后严重营养不良4、某人体内的含水量占体重的43%，此人可能是。
新生儿正常成年人老年人消瘦者过度肥胖者5、正常人一般每日需要能量。
A．5535KJB．6535KJC．7535KJD．8535KJE．9535KJ6、一般情况下糖提供机体所需能量的。
A．40%~50%B．50%~60%C．60%~70%D．70%以上E．80%以上7、长期输注静脉高价营养后，出现高渗性非酮性昏迷的主要原因是。
深静脉插管感染导致的败血症高价营养液被污染渗透性利尿、水电解质酸碱平衡紊乱胰岛素分泌不足中枢神经系统功能失常8、下列对糖、脂肪、蛋白质三大物质互变的描述哪项是不正确的。
葡萄糖可以转变为蛋白质中的非必需氨基酸的碳架部分脂肪可转变为蛋白质脂肪中的甘油部分可转变为萄萄糖脂肪中的甘油部分可转变为葡萄糖葡萄糖可转变为脂肪9、成年病人手术后禁食期间，下列静脉输液中，哪项是错误的。
外科病人的营养代谢
肠内营养制剂
包括要素型制剂、大分子型制 剂、特殊配方型制剂等，应根
据病人病情选择。
肠内营养途径
包括口服、鼻胃/肠管、造瘘等 途径，应根据病人病情选择。
肠外营养治疗
适应证
胃肠道功能丧失或不能耐受肠内营养的病人，如重症胰腺炎、肠 梗阻等。
肠外营养制剂
包括氨基酸、脂肪乳、糖、维生素、矿物质等，应根据病人病情 选择。
肠内营养和肠外营养均是常用的营养支持方法，其中 肠内营养更符合人体生理需求。
展望未来研究方向
研究针对不同外科病人的最佳营养支持方案。 研究营养支持对外科病人免疫功能的影响及其机制。
探讨如何更有效地评估外科病人的营养状况。
关注外科病人营养支持中的新技术、新方法与新药物 。
THANKS
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02
营养代谢的调控
激素对营养代谢的调控
胰岛素
胰高血糖素
降低血糖，促进氮和脂肪合成，抑制蛋白质 分解。
升高血糖，促进糖原分解和脂肪分解，刺激 蛋白质合成。
肾上腺素
生长激素和睾酮
升高血糖，促进脂肪分解，刺激蛋白质合成 。
促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。
神经对营养代谢的调控
自主神经系统
调节消化系统功能，影响营养物质的吸收和利用 。
营养治疗的原则
适应证
所有营养不良或存在营养不良 风险的外科病人，如胃肠道瘘 、短肠综合征、重症胰腺炎等
。
预防胜于治疗
对于存在营养不良风险的外科病 人，应提前采取预防性营养措施 ，如肠内营养、肠外营养等。
综合治疗
营养治疗应与外科治疗相结合，以 达到更好的治疗效果。
肠内营养治疗
适应证
胃肠道功能正常或接近正常的 病人，如胃肠道瘘ຫໍສະໝຸດ 胃肠道手外科病人的代谢特点
外科病人的营养代谢
• 特殊病人：营养液的组成应有改变。 糖尿病：限制葡葡糖；补充外源性胰 岛素；增加脂肪乳剂用量。 肝硬化肝功能异常：其用量应减少 (约全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的 氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪 乳剂等，合并低蛋白血症的病人，需补 充白蛋白。 肾衰：葡萄糖及脂肪乳剂量不受限制， 氨基酸溶液常选用以EAA为主的肾病氨基 酸。
外科病人的代谢变化
（二）能量代谢
生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移 和利用称为能量代谢。 ①集体能量消耗组成、测定及计算：机体每日的能量消耗包括：基础能量消耗 （based energy expenditure,BEE）（静息能量消耗）、食物的生热效应、 兼性生热作用和活动生热效应。其中BEE占每日总消耗的60%-70%。 BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A-------男 BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A-----女 【W：体重（kg）；H:身高（cm）；A：年龄】 ②机体能量需要量的确定：对无法测量静息能量消耗的病人（BMI<30）推荐的能量 摄入20-25kcal/(kg.d)；BMI≥30推荐摄入量为正常的70%-80%
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 3. 肠内营养的输入途径: • 肠内营养制剂有特殊气味，病人不 愿口服，或口服达不到治疗剂量， 因此EN的实施基本上需经导管输入。 常用的是鼻胃管，营养液可直接进 人肠道。空肠造口管也是常用的输 入途径。
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输 液泵控制输注速度。 初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h 速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及 加快速度， 约3一4天后达到全量即24%100ml/h， 一天总液体量约2000ml。 避免一次大量推注营养液，以免发 生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液 适当加温。
外科病人的代谢及营养治疗
第十章外科病人的代谢及营养治疗临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。
合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。
第一节外科病人的代谢改变新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。
正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。
疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。
一、正常情况下物质代谢人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。
机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。
1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。
正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。
食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。
2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。
蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。
3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。
准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。
外科病人的营养代谢[可修改版ppt]
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口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌
食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术 或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝 肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病
水
需水量：2.0~2.5L。 入：食物、饮水、内生水（300ml）。 出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。 不显性失水：皮肤、呼吸道，700~1000ml。 体温与失水正相关。
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
①水分丢失，脂分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
手术创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，支链氨基酸大量消耗，
外科病人的营养代 谢
外科营养的目的和意义
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命 活动的重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
营养
营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食 物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称 为营养（nutrition）
人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素
外科学外科病人的代谢及营养治疗
外科病人的代谢及营养治疗基本营养代谢肠内营养（EN）肠外营养营养1.概述（1）人体的基本营养代谢（2）创伤与感染的代谢变化与营养需求（3）营养状态的评价2.肠外营养（1）概念（2）制剂（3）全营养混合液（4）输入途径（5）适应证（6）并发症（7）监测3.肠内营养（1）概念（2）制剂（3）适应证（4）并发症蛋白质和氨基酸代谢条件必需氨基酸适应证（1）胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足;昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后和非胃肠道疾病的危重病例。
（2）胃肠道功能不良者∶消化道瘘、短肠综合征、急性胰腺炎病情稳定后。
（3）胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者∶糖尿病或肝肾衰竭者。
适应症①不能正常进食,如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短（短肠综合征）及癌肿病人手术前后、放化疗期间胃肠道反应过重。
②严重烧伤和严重感染。
③胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。
④特殊病情,如重症（坏死性）胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。
精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸。
能量储备及需要（1）体脂是体内最大的能量仓库。
（2）每日正常的热卡需求量：7531.2~8 368kJ或1800～2 000kcal（25kcal/kg）。
（3）全胃肠外营养时必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸（NEAA）比值为1∶2。
（4）营养支持时非蛋白热卡∶氮=100～150∶1。
营养状态评定（1）人体测量：体重低于标准体重的15%为营养不良;三头肌皮皱厚度、上臂周径测量。
（2）三甲基组氨酸测定∶尿中排出量可反映机体蛋白质分解量。
（3）内脏蛋白测定∶血清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白的测定，后两者由于半衰期短因此反映短期内的营养状态。
（4）淋巴细胞计数∶<1500提示营养不良。
（5）氮平衡试验;监测病人的正氮平衡和负氮平衡状态，指导治疗。
谷氨酰胺（Gln）¤小肠黏膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
外科患者的代谢和营养治疗
并发症监测
密切观察患者有无腹泻、 腹胀、恶心、呕吐等并发 症发生，及时处理并调整 治疗方案。
04 肠外营养治疗实践指南
适应症与禁忌症判断标准
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、大手术或创伤后无法进食等患者。
禁忌症
肠道功能正常、能口服或经肠内营养满足需求的患者；严重代谢紊乱或器官功能衰竭等。
肠外营养液配方优化建议
操作规范
无菌操作，定期更换导管和输液器，避免感染；控制输液速度和温度，避免不良反应。
监测评估指标设置
常规监测
生命体征、血糖、电解质、肝肾功能等。
营养评估
体重、氮平衡、血浆蛋白等，评估营养状况改善 情况。
并发症监测
感染、代谢并发症等，及时发现并处理。
05
特殊外科患者群体代谢和营养 治疗策略
老年患者代谢特点及营养需求调整
在患者血流动力学稳定、胃肠道功能部分恢 复时，应尽早启动EN，以提供必要的营养 支持。
PN（肠外营养）启动时 机
对于无法耐受EN或EN无法满足营养需求的 患者，应及时启动PN。但需注意，过度使 用PN可能导致肝功能损害、感染等并发症
。
糖尿病患者血糖控制目标设定及实现方法
血糖控制目标
根据患者病情和手术类型，设定个体化的血 糖控制目标。一般来说，术前空腹血糖应控 制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在 10.0mmol/L以下。
免疫功能受影响
免疫细胞功能受损
外科患者应激状态下，免疫细胞如T淋巴细胞、巨噬细胞等的功能受到抑制，导致机体免疫力下降。
炎症反应失调
手术和创伤可引起局部和全身炎症反应，若炎症反应过强或过弱，均不利于伤口愈合和机体恢复。
02 营养治疗原则及方法
外科病人的营养代谢ppt课件
.
13
（二）蛋白质： 1．没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。 2．饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生→葡萄糖，日耗 蛋白75g。
.
14
蛋白质作用：
1．组织修复
2．身体生长
3．酶
4．维持血中蛋白含量
补充身体不可避免的消耗（细胞脱 落、肌肉活动、消耗肌Pr）
.
15
（三）脂肪： 1．最大的储能 2．最后被动员应用
外科营养
由于外科治疗的发展，用外科手术 干予的病种和情况日渐增多，手段 也愈益复杂，因而病人的营养需要 和补充就成为一个突出的问题，因 为病人的营养状态直接影响病人手 术的安全性，对手术和感染的耐受 力，术后恢复过程等。
.
2
对外科营养支持的研究是近半个世 纪发展起来的，一些专家做出了划 时代的供献。
.
31
五、外科病人的营养支持
外科病人由于疾病本身、外科处置 （禁食……），手术后创伤，处置 的代谢变化等使病人存在不同程度 的营养问题，但并不意味着都需要 营养的支持。
.
32
（一）适应症：
1．不能进食者：幽门梗阻，肠梗阻， Ca……
2．肠瘘或短肠综合征：小肠吸收面 积不足
.
33
3．肠道广泛炎症：肠道丢失水电、 Pr更多（改善肠道——休息）
⑤氯
2-3mEq/kg
⑥磷
0.5-1mEq/kg
.
10
5．维生素： A 25000iu C 500mg D 100iu E 5mg K3 10mg
B1 1.5mg B2 5-10mg B6 6mg B12 10-15μg
.11二、人体储备： Nhomakorabea.
外科病人的代谢及营养治疗
注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤 口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解 病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结， 分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式， 如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术 的应激，身体进入高分解 状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时， 合成代谢受到抑制，导致 肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增 加，但脂肪酸氧化不完全， 可能导致脂肪堆积和酮症 酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需 求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响
外科病人的营养代谢
三﹑全营养混合液
混合营养液是由各种营养成分按比例配 制而成。各营养素各司其职，有利于合 成代谢。混合后高浓度的葡萄糖被稀释， 可用于外周静脉，还可避免输注过快引 起的负反应。并且可以根据情况调整含 量。
全营养混合液—— 卡文®/Kabiven®PI
通用名：脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液
重度 <30% <30% <40% <21 <1.6 <0.10 <900 >-15
第二节 饥饿﹑创伤后的代谢变 化
（一） 饥饿时的代谢变化：
1. 内分泌及代谢变化：早期糖原分解， 后期糖异生及脂肪动员。 2. 机体组成的改变：蛋白脂肪分解， 组织器官功能下降，体重减轻。
（二）创伤，感染后的代谢改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反 应与机体对禁食的代谢反应不同，表 现为高代谢和分解代谢。其程度与创 伤和感染两者可互为因果关系。表现 为神经内分泌反应及机体代谢方面的 改变。
营养代谢---热卡
为了维持一般体重或理想体重（usual
or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为30～35 kcal/ （kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败 血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能 更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症
4.
二﹑ 肠营养制剂
1. 葡萄糖: 是主要的能源物质。有节省 蛋白质的作用。 2. 脂肪乳剂：是重要的能源。 3. 复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。 含有人体合成蛋白质所必需的8种必 需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最 理想的氮源。
外科患者的营养代谢
外科患者的营养代谢：大纲要求一、外科患者的营养需求1.人体基本的营养储备与需要2.创伤与感染的代谢变化与营养需求.3.营养状态的评价二、外科患者的营养补充1.肠外营养：适应症、方法及并发症的防治等2.肠内营养：适应症、方法及并发症的防治等一、外科患者的营养需求1.营养需求→正常人：25kCal/kg·d→一般手术患者：30kCal/kg·d→严重创伤、感染患者：35kCal/kg·d2.营养状态评定→体重→蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白→淋巴细胞3.创伤与感染后的代谢变化与营养需求→胰岛素分泌减少，升糖激素增多，机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿→蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡→脂肪分解明显增加二、外科患者的营养补充1.肠内营养（2）并发症：→误吸：多见于年老体弱、昏迷者；预防-半卧位，间断停止并回抽；→腹胀、腹泻：与输入速度、溶液浓度及渗透压有关；肠内营养是首选，经济、安全、健康（肠粘膜）2.肠外营养（1）指征：→不能进食：消化道先天畸形→因病需禁食：胰腺炎、消化道瘘→单靠进食无法提供足够营养：短肠综合征、严重烧伤、感染→术前纠正营养不良等（2）途径→外周静脉：2周内，受浓度、速度限制→中心静脉：导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉中心静脉导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉（3）营养液要求氮热比—1:150 ～200（4）并发症：分为技术性、代谢性及感染性三类→高血糖：胰岛素用量不当所致，严重的高血糖可导致高渗性非酮性昏迷→感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有关，多发于术后2周左右，寒战、高热，除外其他常见感染。
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胞等
11
肠内营养的制剂:
1 整蛋白制剂（非要素膳）
2 短肽或氨基酸为主的制剂（要素膳）
3 膳食纤维：是指不能为人体消化酶所水解的植
物多糖和木质素的总称。主要在盲肠发酵,为结肠提 供能量，促进肠道菌群繁殖、增加粪便体积，降低 胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出。适用 于不耐受葡萄糖、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或 腹泻病人。
蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加,从尿液中大量排出，形成负氮
平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎 症介质介导的肝细胞功能不全。
碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗
*糖异生增加
*糖无氧酵解增加
*葡萄糖氧化利用降低
脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加
3
应激时代谢异常的机制
自主神经递质—儿茶酚胺的变化
对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺 激脂肪细胞分解,刺激肝脏酮体生成
对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现
内分泌的变化
胰岛素分泌减少;糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多， 后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有 关。
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肠内营养的适应症
当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄 食,或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且 可以耐受时，均可采用肠内营养。
无法经口进食、摄食不足或禁忌
口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难; 神经性厌食；高代谢致需求增加,经口摄入不足；脑血管意外
8
营养支持途径
肠内营养 肠外营养
9
肠内营养
优点:维持病人的营养状态;
维持内脏生理功能；
保护胃肠道正常菌群和免疫系统；
利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；
营养成分全面、价格低廉；
工艺简便、符合生理
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肠黏膜屏障
机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜 表面的黏液;
化学屏障—肠腔内的化学物质,如:胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、 胆盐、溶菌酶和Ig-A等
5
营养支持的目标
纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物,尽可能降低组织分解，
预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的
炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能， 减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染， 预防MODS。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合
6
营养支持的时机
血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基
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营养物质的选择
碳水化合物
*葡萄糖:主要能量来源,最符合生理，需补充胰岛素 *果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖
原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与 *甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病
第十二章
外科病人的营养代谢
1
三大营养物质简介
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位,分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸:属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱 氨酸等。
谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物 质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰 腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。
或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病；短肠综合征；急性胰腺炎； 手术或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血 管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基 酸代谢缺陷病
肠内营养途径的选择
鼻胃管、鼻肠管 咽造口 胃造口 空肠造口
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精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进 蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很 好的能源。
支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。 应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。
（二）葡萄糖与脂肪乳的双能源系统
2
应激病人的代谢改变
能量代谢的变化:严重创伤、感染病人能量代谢需 求增加30%左右;择期手术增加约10%；烧伤病人 可增加50-100%。
肠内营养的并发症
喂养管放置不当,误入气管或造成消 化道穿孔
误吸 腹胀、腹泻 便秘 长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎
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误吸的预防措施
鼻肠管优于鼻胃管,避免使用大口径喂养管 床头30º 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留 >100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度 到全量，输注速度也逐渐增加
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误吸发生后的处理
1 立即停止肠内营养,吸净胃内容物 2 立即吸出气管内液体或食物颗粒 3 鼓励病人咳出气管内颗粒 4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气 管镜检查，清除所有食物颗粒 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗
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肠外营养（静脉营养） 营养物质的选择和输注
2 当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内 营养的途径，其次才是肠外营养
3 在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时 或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过 经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够 的营养时，需要使用肠外营养
4 当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进 食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病 人实施营养支持
炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质 分解
*IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉 蛋白质分解增加/低锌、低镁血症
*IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋
白质同TNF
4
营养支持的适应症
1 当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时,就 必须进行营养支持
本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向
尽早营养支持
7
营养支持的方案
能量的供应 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( <4-5g/Kg ;<50%) 脂肪的供应 ( 1-3g/Kg ；40-60%) 维生素的供应:抗氧化维生素的补充 (Vc—200-300mg/Kg)