高血压分级管理

管理频度：至少2个月随访1次
管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检 测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行 行为干预技能指导和规范用药指导
三级管理
管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 （高危和很高危） 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检 测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副
病例分析
高血压分级分层定组如下：
高血压血压 水平分级 1级 危险因素 靶器官损害 并存的临床 疾病 糖尿病 危险分层
1个（年龄）0个
极高危
综合上述： 高血压定级管理为：三级管理 1年内血压控制水平：优良 2014年体检心血管 危险分层无变化 重新评估确定管理组别 好转组
高血压分级（定组）管理要求1
体力活动
早发心血管病家族史
靶器官损害
左心室肥厚颈动脉内膜增厚、斑块肾功能受损
颈动脉内膜中层厚度 >0.9mm、粥样斑块 肾功能异常
心脏病
吸烟
临床疾患 尿
肾脏疾病
外周血管疾病 视网膜病变（3、4级）
脑血管病心脏病肾脏病4周围血管病5视网膜病变6糖
病
肥胖
*颈股动脉脉搏波传导 速度≥12m/s *踝/臂血压指数<0.9
类别 正常血压 收缩压(mmHg) ＜ 120 舒张压（mmHg） ＜ 80
正常高值
1级高血压（轻度) 2级高血压（中度) 3级高血压（重度) 单纯收缩期高血压
120—139
140—159 160—179 ≥ 180 ≥ 140
80—89
90—99 100—109 ≥ 110 ＜ 90
当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别作为标准。
1~2个危险因素
≥3个危险因素 或靶器官损害 临床合并症和或 糖尿病
中危
高危
中危
高危
很高危
很高危
很高危
很高危
很高危
（1）半定量法（表2—简略危险分层项目内容表）
危险因素 靶器官损害 临床疾患
左心室肥厚 年龄男≥55岁，女 危险因素 年龄 吸烟血脂异常4早发心血管病家族史 5肥胖6缺 脑血管病 ≥65岁 (cornell>2440mm∙mms) 乏
高危、很高危 组别
中危
低危
控制 控制 控制 控制 控制 控制 控制 控制 控制 优良 尚可 不良 优良 尚可 不良 优良 尚可 不良
重点 组
好转 组 稳定 组
★
★
★
★
★
★
★ ★
★
血压控制情况按照前一年全年的血压达标情况来判断： 控制优良≥3/4 控制尚可≥1/2 控制不良<1/2
ຫໍສະໝຸດ Baidu
态度 、自我管理
血脂异常 糖耐量异常或空腹血 糖受损
糖尿病
1、心血管危险因素（7个）
1 高血压（1-3级） 2 年龄：男性55岁；女性65岁 3 吸烟 4 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖 异常（ 6.1-6.9 mmol/L） 5 血脂异常 TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或 LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL） 6 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁） 7 腹型肥胖（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm） 或肥胖（BMI≥28kg/m2）
作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康
教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平
根据危险分层进行不同级别的管理
项目 管理对象 建立健康档案 非药物治疗 药物治疗（初 诊者） 一级管理 （稳定组） 低危患者 立即 立即开始 可随访观察3个月后 仍≥140/90mmHg即开 始 3周一次 二级管理 （好转组） 中危患者 立即 立即开始 可随访观察1个月后 仍≥140/90mmHg 即 开始 2周一次 三级管理 （重点组） 高危和很高危患者 立即 立即开始 立即开始作为主要 治疗手段
社区高血压分级管理
1
简化诊疗流程
强化血压管理
复杂→简化
诊断→评估 治疗→管理
5方面
背景 实施要点 意义 分级管理实施流程 案例

背景
依据
《中国高血压防治指南》 结合2011版《国家基本公共卫生服务规范 》 结合中心自身的特点，以居民需求为导向 务求实效、提供有价值签约服务 探索具有个体化、科学性精细化慢病管理 制定可行性的管理内容
4 外周血管疾病 5 视网膜病变：


出血或渗出， 视乳头水肿
6 糖尿病



空腹血糖：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：≥11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%
病理
心 脑 肾 视网膜
心脏扩大
脑出血
肾萎缩
视网膜小动脉 硬化狭窄
血压未达标或 不稳定，随访 测血压 血压达标且稳 定后常规随访 监测血压
1周一次
3个月一次
2个月一次
至少1个月一次
项目 测BMI 、腰围 检测血脂 检测血糖 检测尿常规 检测肾功能
一级管理 2年一次 4年一次 4年一次 4年一次 4年一次
二级管理 1年一次 2年一次 2年一次 2年一次 2年一次
三级管理 6月一次 1年一次 1年一次 1年一次 1年一次
病例分析
患者蓝志盛，男，73岁，于2006年在老家荣昌县人民医院诊断 患高血压、糖尿病，未服降压药时，血压在146-158/80-90mmHg之 间，长期口服降压药（硝苯地平缓释片 10mg qd），二甲双胍片 250mg tid血压未定时监测。患者于2011年10月17日在我单位建档 2012年10月与我中心石杨二全科医生团队签约。2013年随访监测血 压期间，规律服药，全年血压控制在124-138/60-70mmHg之间。 2013年体检结果：血压138/70mmHg，腰围75cm。生化检查： 血脂：总胆固醇：3.37mmol/l。空腹血糖6.32mmol/l。肝肾功正常 尿常规（-）。心电图（-）、B超左肾结石。既往史：否认饮酒、吸 烟史，否认其他疾病患病史，否认高血压家族史。每周锻炼>5次， 每次锻炼>60分钟。 2014年体检结果： 血压 130/70 mmHg 空腹血糖7.57mmol/l 总胆固醇：4.40mmol/l 肝肾功正常。尿常规（-）。心电图（-）、B 超左肾结石。 结合上述相关结果，目前患者高血压分级、分组如何界定？
心电图检查 眼底检查 超声心动图检查 转诊
4年一次 选做 选做 必要时
2年一次 选做 选做 必要时
1年一次 选做 选做 必要时
随访内容 血压测量间隔时间 24小时动态血压监测 非药物治疗和健康教育 药物治疗指导
一级管理 （稳定组） ＜3个月 全程 ＜3个月 ＜3个月 全程 1年一次 1年一次 1年一次 1年一次 1年一次
定级管理，按频率随访
方案内容

管理对象

管理内容
管理要求

管理对象
社区所有建档的高血压患者
(新发和既往，不包括死亡、迁出病例)
管理内容

了解患者自觉症状,监测病情控制情况
管理要求

根据患者血压水平分级和预后危险因素 确定危险分层和管理级别(一、二、三级)， 实行分级管理
原发性高血压血压水平分级 （≥18岁）
试行版（2013）
危险分层评估表及健康处方
危险分层评估表确定版(2014)
意义

1.提供个性化服务、优化治疗 。

2.可以评估心脑血管事件的风险水平。
3. 对早期发现心脑血管并发症、降低致 残 致死率有十分重要的意义。

WHO/ISH风险预测图
根据性别、年龄、收缩压、 血胆固醇、吸烟状况、有 无糖尿病估测发生致死性 或非致死性心血管事件的 10年风险
自我管理指导
了解患者自觉症状 测量身高、体重、腰围 检查血脂 检查空腹血糖 检查尿常规
检查肾功能 检查心电图
检查眼底检查 超声心动图检查
1年一次
选做 选做
1年一次
选做 选做
发放预约体检单及慢病随访卡
定组？

按照规定，全科医师团队对高血压患者进 行分级管理满 1 年后，需要重新进行年度评 估。这时根据随访记录情况（全年血压记录、 危险因素的变化）重新进行危险分层，并结合 血压控制情况，来进行分级管理定组。
高血压分级（定组）管理要求3
患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、 患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件 的地区也可通过电话、网络协助等形式随访 患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访 时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监 测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至 少1次 血压未达标或不稳定：随访测血压：（ 三组）3 周 1 次 、（2组）2 周 1 次、（一组）1 周 1 次 血压达标且稳定后：（ 三组） 3 月 1 次、（2组） 2 月 1 次 、（一组）1月 1 次
高血压分级（定组）管理要求2
如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、 脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及 时调整管理级别，按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请 上级医院专家会诊，协助确定管理级别 管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进 行年度评估。根据随访记录情况（全年血压记录、 危险因素变化）确定新的管理级别。
2、靶器官损害 (TOD)
1 左心室肥厚： 心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm· mms 超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2 2 血管因素： 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块· 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用） 3 肾功能轻度受损： 估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL） 女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（ 3.5mg/mmol）
3、临床并发症
1 脑血管病：

脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作
2 心脏疾病：

心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭
3 肾脏疾病：

糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）
二级管理 （好转组） ＜2个月 全程 ＜2个月 ＜2个月 全程 6个月一次 1年一次 1年一次 1年一次 1年一次
三级管理 （重点组） ＜1个月 全程 ＜1个月 ＜1个月 全程 3个月一次 1年一次 1年一次 发现靶器官 损害与并存 相关疾病， 视病情决定 检查频度， 及时转诊
初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时
19
（1）半定量法（表1）
综合血压水平、危险因素、靶器官损害和临床疾病的总体危险评估
血压（mmHg） 其它危险因素 和病史 无 1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99 低危 2级高血压 SBP160~179 或BP100~109 中危 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危
26
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最后定级管理
一级管理
管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者 (低危） 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检 测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无
效再进行药物治疗
二级管理
管理对象 1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 （中危）
. 实施流程要点
1.定位：社区 2.血压水平分级 3.心血管危险因素分层 4.最后定级管理 5.一年后重新评估定组管理

五步骤

高血压患筛查 （建档 ）
血压水平分级 （初诊、未服药的血压） 心血管风险分层 危险因素、靶器官害、 临床疾患 危险分层）
1年后重新危险分层 评估，并予定组， 再实施分级管理
初次纳入管理的新发高血压的患者，根据高血 压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理 级别 既往已诊断为高血压的患者，现在无法确定以 往情况的，则根据目前的实际情况进行危险分层。 尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作 为危险分层或血压分级的血压值；也可用连续7天 血压测量（如家庭血压）的后6天血压的平均值作 为参考。 患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊 情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级