电气第一种工作票安全措施附页

工作票格式

编号：电气第一种工作票1、工作负责人（监护人）：班组附页：共张2、工作班成员：共人3、工作地点：4、工作内容：5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、安全措施：下列由工作票签发人（或工作负责人）填写：下列由工作许可人填写：7、批准工作结束时间：年月日时分值长：8、许可工作开始时间：年月日时分。

工作许可人：工作负责人：9、工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。

工作票签发人：工作许可人：10、工作票延期，有效期延长到年月日时分。

工作负责人：值长（班长）或值班负责人：13、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：工作许可人：接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆除接地线的编号值班负责人：14、备注：编号：电气第二种工作票（票样A4纸）1、工作负责人(监护人): 班组: 附页：共张2、工作班成员: 共人3、工作地点:4、工作内容：5、计划工作时间:自年月日时分至年月日时分6、工作条件(停电或不停电):7、安全措施：工作票签发人: 年月日时分8、许可开工时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：9、工作终结:工作人员已全部撤离,现场已清理完毕，全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：工作许可人：10、备注：图1 电气第二种工作票票样编号：热力机械工作票（票样 A3纸）1、工作负责人：________ 班组：_________ 附页：共页2、工作班成员： __________共人3、工作地点：4、工作内容5、计划工作自年月日时分至年月日时分6、必须采取的安全措施：7、措施执行情况：（√）工作票签发人：年月日时分工作票接收人：年月日时分8、运行值班人员补充的安全措施： 9、补充措施执行情况：（√）10、批准工作结束时间：年月日时分值长：11、上述安全措施已全部执行，核对无误，从年月日时分许可开始工作。

工作许可人：工作负责人：12、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人。

电气试验第一种工作票

电气试验第一种工作票
№：
1．单位：
2.工作负责人(监护人)：班组：
工作班人员：共人
日时分
4.计划工作时间：自年月日时分至年月
6．危险因素控制措施：
工作票签发人签发日期：年月日
7. 确认本工作票1～6项工作，许可开始工作时间：____________年______月______日_______时______分
工作许可人：___________ 工作负责人：_____________________
8现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的任务、人员分工和工作项目安全措施等注意事项并签名：
9.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
10.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
11.工作终结
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕，设备及安全措施已恢复至开工前状态，。

全部工作于____________年______月_____日______时_______分结束。

临时遮拦，标示牌，常设安全措施已恢复，接地线共_________组，已拆除______组，因另有工作保留______组。

（保留原因和地线位置填写在备注栏内）
运行负责人：____________
工作负责人签名工作许可人签名
年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
12.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。

电气第一种工作票

电气第一种工作票
（调试期）
部门：班组：№：
1．工作负责人（监护人）：附页：张2．工作班人员（不包括工作负责人）；
共人3．工作的机组名称及设备双重名称：
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
7、审核无误：
工作票签发人：签发时间：年月日时分
8．收到工作票时间：年月日时分
运行值班人员：工作负责人：
9. 批准工作结束时间：年月日时分
调试负责人：值长（或值班主值）：
10．确认本工作票1～6项
许可工作时间：自年月日时分至年月日时分
工作负责人签名：值班负责人（值长）签名：工作许可人签名：
11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。

工作班组人员签名：
12．工作负责人变动情况：
原工作负责人：离去，变更为工作负责人
工作票签发人：年月日时分
工作许可人：年月日时分
13．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名：
14．工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分
值班负责人（值长）签名：年月日时分
16．工作终结：
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名：工作许可人签名：
17．工作票终结：
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。

未拆除或未拉开的接地线编号等共组、接地刀闸（小车）共副（台）已汇报值长。

工作许可人签名：年月日时分。

18．备注：。

电气第一种工作票

印刷编号：0001-0100
莒南力源热电有限公司电气第一种工作票
1、工作负责人部门班组编号
2、参加工作人员共人附页张2、设备名称、工作内容及地点
4、计划工作时间自年月日时分开始，至年月日时分完结
5、安全措施
下列由工作负责人（或工作票签发人）填写下列由工作许可人（值班员）填写
6、工作票签发日期年月日时分工作票签发人
7、接收工作票日期年月日时分工作票许可人
8、工作票批准工作时间至年月日时分结束值长
9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施已完善且正确执行
工作负责人工作票许可人
10、许可开始工作时间年月日时
分
工作负责人
工作票许可人
11、工作负责人变动原工作负责人离去，变更为工作负责人,
变更时年月日时分
工作票签发人工作许可人现工作负责人
12、工作票延期有效期延至年月日时分
工作负责人值长
13、工作终结工作人员全部撤离，现场清理完毕，工作结束时间年月日时分结束
工作负责人工作许可人工作票许可人
14、接地线共组已拆除，接地刀共把已拉开
接地线共组保留，接地刀共把未拉开工作票许可人
15、工作票结束时间年月日时分工作票许可人
备注
16、危险点分析控制。

各类工作票和操作票模板

电气第一种工作票编号1、风电场: 班组附页张工作负责人（监护人）：2、工作班人员（不包括工作负责人）:共人 3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）：5、计划工作时间：自年月日时分至月日时分6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）8、工作票签发人签名：签发日期年月日时分9、收到工作票时间：年月日时分。

值班负责人签名：工作负责人签名：下列由工作票签发人填写：下列由工作许可人填写：本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点）已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号）共组应设遮拦、应挂标示牌：已设遮拦、已挂标示牌：工作地点保留带电部分和注意事项（由工作票签发人填写）工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准空白若无补充写无）工作许可人签名：10、批准工作结束时间：年月日时分风电场负责人：值班负责人：工作许可人：11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：工作负责人：15、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

电气第一种工作票

运行值班人员签名：工作负责人签名：
确认本工作票上述各项内容：
许可开始工作时间：年月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：
工作班组人员签名：
工作负责人变动情况：
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发人：日期：年月日时分
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名：工作许可人签名：
电气第一种工作票（续）
单位
编号
工作票终结：
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号等共组、接地刀闸（小车）共副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名：日期：年月日时分
备注：
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项：
a已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
电气第一种工作票
单位
编号
工作负责人（监护人）：班组：
工作班人员（不包括工作负责人）：
共人
工作的变、配电站名称及设备双重名称：
工作任务
工作地点及设备双重名称
工作内容
计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
安全措施（必要时可附页绘图说明）
应拉断路器、隔离开关
已执行a
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号a）
已执行
应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施
已执行
电气第一种工作票（续）
单位
编号
安全措施（必要时可附页绘图说明）
工作地点保留带电部分或注意事项
（由工作票签发人填写）

电气第一种工作票(标准格式)

电气第一种工作票
编号：201011006
1、工作负责人（监护人）：附页：张
2、工作班成员：共人
3、工作地点：
4、工作内容：
5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
6、安全措施：
7、批准工作结束时间：年月日时分值长：
8、许可工作开始时间：年月日时分。

工作许可人：工作负责人：
9、工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月
日时分。

工作票签发人：工作许可人：
10、工作票延期，有效期延长到年月日时分。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：点检验收人工作许可人：
接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆除接地线的编号值班负责人：
14、备注：
工作票危险点控制措施票
工作内容：
工作负责人：工作票编号： 201011006 序号危险点控制措施
1
2
3
工作票签发人意见工作票签发人：
工作许可人补充的危险点分析：
序号危险点控制措施
1
2
3
作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执
行。

工作班成员签名：
年月日。

各类工作票和操作票模板

各类工作票和操作票模板电气第一种工作票编号1、风电场: 班组附页张工作负责人（监护人）：2、工作班人员（不包括工作负责人）:共人3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）：5、计划工作时间：自年月日时分至月日时分6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点）已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号）共8、工作票签发人签名：签发日期年月日时分9、收到工作票时间：年月日时分。

值班负责人签名：工作负责人签名：10、批准工作结束时间：年月日时分风电场负责人：值班负责人：工作许可人：11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：工作负责人：15、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

值长：工作许可人：工作负责人：16、检修设备需试运，工作票押回：17、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：工作许可人：（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）18、工作票终结:工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线组编号为，拉开接地刀闸组，编号为；保留接地线___组编号为，保留接地刀闸____组编号为。

电力线路第一种工作票(样票)

电力线路第一种工作票（样票）单位送电工区编号201001001(2)1. 工作负责人(监护人) 刘XX班组检修二班2. 工作班人员（不包括工作负责人）：吴XX 孙XX 朱XX高XX 带电班: 翁×等5人、检修一班：谭XX 等5人共14 人。

3. 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：110kV兰乐线4. 工作任务：工作地点或地段工作内容（注明分、支线路名称、线路的起止杆号）兰乐线#001--#010绝缘子清扫兰乐线#015--#016中相导线50米处修补兰乐线#020更换绝缘子串5. 计划工作时间：自2010 年01 月10 日09 时30 分至2010 年01月10 日18 时00 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：110kV兰乐线阿兰变侧断开#86开关、合上8610、8630刀闸；110kV兰乐线乐都变侧断开#86开关、合上8610、8630刀闸；6.2保留或邻近的带电线路、设备：兰乐线＃001－005＃(色标为黄色)与带电的兰民一回001＃－005＃(色标为红色)同塔架设6.3 其它安全措施和注意事项：1、出工前与工区许可人联系，得到许可后方可开始工作。

2、到达工作现场，认真核对线路名称、杆塔号及色标，确无问题后方可开始工作。

3、工作时两人一组，相互监护，不得单独工作。

4、登杆塔前检查杆塔根部、基础、拉线是否牢固，登高工具和设施是否完整可靠。

5、工作前认真执行验电、挂拆接地线的有关技术要求。

6、高空作业必须系安全带，安全带应系在牢固的构件上，并检查扣环是否扣好，下、出绝缘子串要有后备保护绳的保护，防止高空跌落。

7、工作结束后，认真清理现场，拆除所有接地措施，确无问题后向工区许可人汇报。

6.4 应挂的接地线：线路名称及杆号兰乐线＃001小号侧兰乐线＃020大号侧接地线编号＃01 ＃02 动态接地线线路名称及杆号兰乐线#015小号侧兰乐线#016大号侧兰乐线#020小号侧接地线编号＃01 ＃02 ＃01装设人陈××刘××杨××装设时间10:13 10:30 10:25工作票签发人签名陈××2010 年01 月10 日08 时00 分工作负责人签名刘××2010 年01 月10 日08 时10 分收到工作票7．确认本工作票1至6项，许可工作开始：许可方式许可人工作负责人签名许可工作的时间电话下达王×刘××2010年01 月10日09 时40分年月日时分年月日时分8．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。

电气第一种工作票_格式

电气第一种工作票NO：附页： 4 张1．工作负责人：工作单位：某某单位班组：电气班2.工作班人员或班组负责人：共人3．工作地点（设备双重名称）、工作内容及工作范围：某某变电站110kV进线避雷器场、GIS室、输入输出变场、10kV配电室、400V室、主厂房电机层、电缆层、滤波器室、直流电抗器室、变频器室、110kV、10kV主电源交流电气一次设备预防性试验及维护清扫。

4．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5. 安全措施（必要时可附页绘图说明）：应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸），控制、分合闸等电源，应取下熔断器或熔丝。

包括工作前已经拉开或取下的开关和熔断器。

执行后，工作许可人在开关刀闸等设备名称栏后打“√”序号名称√序号名称√1 应拉开110kV方总三I回进线145开关8应拉开110kV AB段母联开关A段侧140A刀闸2 应拉开110kV方总三I回进线1451刀闸9应拉开110kV AB段母联开关B段侧140B刀闸3 应拉开110kV方总三I回进线1453刀闸10 应拉开2号主变110kV侧进线142开关4 应拉开110kV方总三II回进线146开关11 应拉开2号主变110kV侧进线1423刀闸5 应拉开110kV方总三II回进线1461刀闸12 应拉开3号主变110KV侧进线143开关6 应拉开110kV方总三II回进线1463刀闸13 应拉开3号主变110KV侧进线1433刀闸7 应拉开110kV AB段母联140开关14 后有附页应装接地线、合接地刀闸、装设绝缘隔板（注明确实地点、名称及接地线编号）：地点及名称编号√地点及名称编号√1.应合上110kV方总三I回线进线线路侧地刀145线0 5.应合上146开关靠线路侧地刀146102.应合上110kV方总三II回线进线线路侧地刀146线0 6.应合上146开关靠母线侧地刀146303.应合上145开关线路侧地刀14510 7.应合上2号主变高压进线侧地刀142变04.应合上145开关母线侧地刀14530 后有附页应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施1.应在9421、9422、9W9开关柜周围装 3.应在741D1、742D3开关操作把手上挂“禁设围栏并悬挂“止步，高压危险”标示牌止合闸，有人工作”标示牌2.应在12B箱体周围装设围栏，并悬挂“止步，高压危险”标示牌安全注意事项（补充措施）：工作票签发人签名：签发日期：年月日时分工作票签发人签名：签发日期：年月日时分工作票接受人签名：接受时间：年月日时分6．工作地点保留带电部分或补充安全措施：10KV配电室、400V室外引电源设备带电7．许可工作时间：年月日时分工作负责人：工作许可人：8. 工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人签名：工作许可人签名：年月日时分原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

电气第一种工作票样本01

山东魏桥铝电有限公司热电厂电气设备检修第一种工作票1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组2.工作班人员（不包括工作负责人）张三、李四、王五、赵六等共 10 人。

3.设备双重名称：魏铝一站110KV 1#动力变5.计划工作时间自 2011 年 10 月 02 日 08 时00 分至 2011 年 10 月 02 日 18 时 00 分工作票签发人签发日期：年月日7.收到工作票时间年月日时分值班负责人签名工作负责人签名8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名值长签名许可开始工作时间：年月日时分9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施分项负责人签名分项负责人签名（非工作班成员）10.工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更分工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名11.工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12.工作终结全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名工作许可人签名13.工作票终结临时遮拦。

标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。

未拆除或未拉开的接地线（刀闸），共组，以汇报值长。

工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)14.备注⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）⑵其他事项山东魏桥铝电有限公司热电厂电气设备检修第一种工作票1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组工作负责人所在班组2.工作班人员（不包括工作负责人）张三、李四、王五、赵六等共 10 人。

3.设备双重名称：魏铝一站110KV 1#整流机组5.计划工作时间自 2011 年 10 月 02 日 08 时00 分至 2011 年 10 月 02 日 18 时 00 分工作票签发人签发日期：年月日7.收到工作票时间年月日时分值班负责人签名工作负责人签名8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名值长签名许可开始工作时间：年月日时分9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施分项负责人签名分项负责人签名（非工作班成员）10.工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更分工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名11.工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12.工作终结全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

电气第一种工作票样本

电气第一种工作票
1.工作负责人（监护人）：班组：
2.工作班人员（不包括工作负责人）
共人。

3.设备双重名称
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 工作负责人签名工作许可人签名
许可开始工作时间：年月日时分
9.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
10.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
11.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名工作许可人签名
12.工作票终结
临时遮拦。

标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。

未拆除或未拉开的接地线（刀闸）
，共组，以汇报值长。

工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
13.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。

工作票(第一种、第二种)样本

**公司电气第一种工作票单位电气车间编号07-11-011.工作负责人（监护人） **班组调试班2.工作班成员（不包括工作负责人） **.**共 2 人。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称301总变10KV设备区 1#主变。

4.工作任务5.计划工作时间：自07年11 月 06 日10 时 20 分至07 年11月 06 日16时30 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）工作票签发人签名 **签发日期： 2007 年 11 月 06 日7.收到工作票时间： 2007年 11 月 06 日 10 时 00 分运行值班人员签名**工作负责人签名 **8.确认本工作票1～7项工作负责人签名** 工作许可人签名 **许可开始工作时间： 2007 年 10 月 06 日10 时20 分9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施已明白无误工作班组人员签名 **.**10.工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分新工作负责人签名工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名11.工作票延期：有效期延长到 2007年11 月07 日 16 时30 分工作负责人签名 **07 年11月 06日 16 时 00 分工作许可人签名 ** 07 年11 月 06 日 16 时 01 分12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13.工作终结：全部工作于 2007 年 11 月 07 日16 时 05 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名 ** 工作许可人签名**14.工作票终结：临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。

未拆除或未拉开的接地线编号共 0 组、接地刀闸（小车） 01#接地线，110167 共 2副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名 ** 07 年 11 月 07 日 16 时 08 分15备注：（1）指定专责监护人** 负责监护 110KV设备区1#主变的预防性试验（地点及具体工作，此栏由工作负责人填写）。

第一种工作票样板

第一种工作票样板
电力线路第一种工作票
工作单位编号
1、工作负责人（监护人班组
2、工作班人员
共小组共人。

3、工作的线路或装置双重名称（多回路应注意双重称号
4、配合停电线路或装置双重名称（多回路应注意双重称号
5、工作任务
6、计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
7、安全措施（必要时可附页绘图说明）
应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线路、使用者线路和配合停电线路
保留或邻近的带电线路、装置
其他安全措施和注意事项
应挂的接地线：共组
工作票签发人签名年月日时分
工作负责人签名年月日时分收到工作票
8、确认本工作票1—7项，许可工作开始：
9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名
10、工作负责人变动情况
经工作票签发人同意，原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人原工作负责人签名新工作负责人签名年月日时分）
11、工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间工作负责人签名
12、工作间断（用于白天停电夜间送电的工作）：
补充安全措施。

电力线路第一种工作票(样票)

电力线路第一种工作票(样票)编号1. 工作负责人(监护人) 班组2. 工作班人员（不包括工作负责人）：人、检修一班：谭__ 等5人共14 人。

3. 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：4. 工作任务：5. 计划工作时间：自时分至2022年年01月10 日18 时00 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：6.2保留或邻近的带电线路、设备：兰乐线＃001－005＃(色标为黄色)与带电的兰民一回001＃－005＃(色标为红色)同塔架设6.3 其它安全措施和注意事项：2、到达工作现场，认真核对线路名称、杆塔号及色标，确无问题后方可开始工作。

3、工作时两人一组，相互监护，不得单独工作。

4、登杆塔前检查杆塔根部、基础、拉线是否牢固，登高工具和设施是否完整可靠。

5、工作前认真执行验电、挂拆接地线的有关技术要求。

6、高空作业必须系安全带，安全带应系在牢固的构件上，并检查扣环是否扣好，下、出绝缘子串要有后备保护绳的保护，防止高空跌落。

7、工作结束后，认真清理现场，拆除所有接地措施，确无问题后向工区许可人汇报。

6.4 应挂的接地线：工作票签发人签名陈__ 2022年年01 月10 日08 时00 分工作负责人签名刘__ 2022年年01 月10 日08 时10 分收到工作票7．确认本工作票1至6项，许可工作开始：8．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。

工作班组人员签名：吴__ 孙__ 朱__ 高__ 翁× 谭__9. 工作负责人变动情况：原工作负责人为工作负责人工作票签发人签名陈__ 2022年年01 月10 日时分10 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：无工作负责人签名：11 工作票延期：有效期延长到年月时分。

工作负责人签名薛__ 2022年年01 月10 日14 时00 分工作许可人签名王× 2022年年01 月10 日14 时00 分12. 工作票终结：12.1现场所挂的接地线编号组，已全部拆除、带回。

电气第一种工作票安全措施附页_1

（2）应装设接地线、隔板、隔罩（注明确实地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）：
（2）已装设接地线、隔板、隔罩（注明确实地点、名称及接地线编号），已合上接地刀闸（注明双重名称）：
编号
以下空白
无
共壹组
（3）应设遮栏、应挂标示牌、应在相邻运行间隔上挂“运行中”红布幔等措施：
（3）已设遮栏、已挂标示牌（注明编号）、已在相邻运行间隔上挂“运行中”红布幔等措施：
9.断开直流馈电屏1号机组灭磁电源开关6KK
10.断开直流馈电屏1号励磁装置电源开关26KK
10.断开直流馈电屏1号励磁装置电源开关26KK
11.取下1号机组励磁调节柜1号调节器交流电源保险1FU
11.取下1号机组励磁调节柜1号调节器交流电源保险1FU
（2）应装设接地线、隔板、隔罩（注明确实地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）：
6.拉出低压馈电2P屏1号机励磁柜2P屏-4KK至“检修”位
7.断开直流馈电屏1001断路器储能电源开关1KK
屏1001断路器操作电源开关19KK
8.断开直流馈电屏1001断路器操作电源开关19KK
9.断开直流馈电屏1号机组灭磁电源开关6KK
电气第一种工作票安全措施附页
工作负责人：工作票编号：
6．安全措施：
下列由工作负责人（或工作票签发人）填写：
下列由工作许可人填写：
（1）应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）：
（1）已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）：
12.取下1号机组励磁调节柜2号调节器交流电源保险2FU
12.取下1号机组励磁调节柜2号调节器交流电源保险2FU
13.取下1号机组励磁调节柜1号调节器直流电源保险3FU