乙级及丙级病历评审标准
乙级及丙级病历评审标准
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
第6页/共13页
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
乙级
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
乙级和丙级病历评审标准[详]
![乙级和丙级病历评审标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/7ceebcb5cc22bcd126ff0c3b.png)
评级 丙级
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级
要求
算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误
要求。严禁复制错误
书 写 基 本 产科病历必须有新生儿脚印和 缺新生儿脚印和母亲右手 丙级
要求
母亲右手拇指印，新生儿性别 拇指印，或新生儿性别错
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 诊10分钟内到场，并在会诊结 束即刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
乙丙级病历评价标准
乙丙级病历评价标准
住院病历质量乙、丙级考评标准
项目缺陷内容扣分标准
首页医疗信息未填写乙级一、病案首页
传染病漏报乙级二、入院记录缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 丙级
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依乙级据或鉴别诊断)与诊疗计划
缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级
死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级三、病程记录
危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级
缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级
缺手术记录乙级四、出院(死亡)记录缺出院(死亡)记录乙级五、辅助检查缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级
缺整页病历记录造成病历不完整乙级六、基本要求及医嘱有明显涂改乙级在病历中摹仿他人或代他人签名乙级
缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名乙级七、知情同意书
缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名乙级。
乙级、丙级住院病历判定标准
乙级、丙级住院病历判定标准根据《江西省住院病历质量评价标准（试行）》（2009.10.10），下列缺陷项目，出现一项判为乙级病历，出现三项判为丙级病历。
1、缺出院记录或死亡记录。
2、死亡病历无死亡前的抢救记录。
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划。
4、缺手术记录。
5、大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认。
6、危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录。
7、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。
8、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。
9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
10、有证据证明病历记录是拷贝行为导致的原则性错误。
11、缺整页病历记录造成病历不完整。
12、有明显涂改（关键部位刮、粘、涂）。
13、整份病历字迹无法辨认。
14、在病历中模仿他人或代替他人签名。
乙级及丙级病历评审标准
REPORTING
病历完整性
总结词
病历内容应完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病程记录、 手术记录、护理记录等。
详细描述
病历内容应全面，无遗漏重要信息。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等；病史 应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等；体格检查应包括全身各个系统的检查；实验室检查和影像 学检查应根据病情需要完善；诊断应明确，治疗方案应具体可行，护理记录应详实。
对未来病历评审标准的建议
针对未来病历评审标准的制定，建议 进一步细化评审标准和程序，提高可 操作性和实用性。
加大对病历书写和评审的培训力度， 提高医疗人员的病历书写能力和评审 水平，确保病历质量得到有效保障。
鼓励医疗行业组织、医疗机构和医务 人员积极参与病历评审标准的制定和 修订，以促进标准的科学性和公正性。
建立更加完善的病历质量监控体系， 加强病历质量的日常监测和评估，及 时发现和纠正问题，促进持续改进。
2023
THANKS
感谢观看
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REPORTING
诊断明确性
总结词
诊断应明确，依据充分，符合诊疗规范。
详细描述
诊断应基于患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等资料，综合分析 得出。诊断名称应规范，符合临床实际。对于疑难病例，应有上级医师或专家会 诊意见，并予以记录。
治疗方案的合理性
总结词
治疗方案应具体可行，符合患者实际病情，并具有科学依据。
诊断应及时准确，根据患者的临床表 现和辅助检查结果，快速准确地做出 诊断。
06
详细描述
随着医疗技术的不断进步，诊断依据也应不断 完善和更新，以确保诊断的准确性和可靠性。
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
乙级及丙级病历评审标准[详]
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丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
乙级及丙级病历评审标准
书 写 基 本 规范使用医学术语，字迹清晰，整页缺失 要求 语句通顺，标点正确，格式规 范。标注页码，页面整洁，每 页有患者姓名、病案号等基本 信息。排序正确，内容齐全， 不缺页、少页
丙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级 报告单 整无遗漏 疗有正要价值的 报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名 要求 书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替 他人签名。非本院执业医师书写的各种 记录必须经本院执业医师审阅、修改并 签名
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录 器 械 清 点 械清点记录，由手术者、器械 记录 护士、巡回护士在手术结束前 清点后及时完成
出院记录 在患者出院后24小时内完成
丙级
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
手术记录 由手术者书写，术后 24 小时内完成； 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时，必须 术后24小时内完成 有手术者签名 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级 疗器械使用登记表（含条形码） 使用登记表（含条 形码）
手术记录
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级 要求 算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误 要求。严禁复制错误
2021病历等级评定标准(精华版)
病历等级评定标准一、出现以下情况之一者评定为乙级病历：（1）病历质评分﹤90分；（2）入院记录、再入院记录未在24小时内完成；（3）出院诊断填写错误；（4）血型填写错误；（5）传染病漏报；（6）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；（7）无体格检查；（8）无专科检查；（9）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录；（10）首次病程记录无诊疗计划；（11）病危病人无病危（病重）通知书；（12）病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录；（13）未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；（14）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成；（15）转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录；（16）会诊病人无会诊记录（会诊单）；（17）输血病人无输血治疗知情同意书或签名；（18）无特殊检查、特殊治疗同意书；（19）无特殊药品使用、内置医用材料的知情同意书；（20）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论(二级以上手术包含二级）；（21）无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名；（22）24小时内未按规定书写手术记录；（23）无按规定手术应经过审批或授权的记录；（24）入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）；（25）无出院诊断；（26）出院记录未在患者出院后24小时内完成；（27）死亡记录未在患者死亡后24小时内完成；（28）在病历中摹仿或代替他人签名；（29）无临时医嘱单；（30）无术后医嘱；（31）病历记录缺页；（32）因病历书写错误有医疗纠纷隐患；（33）首次病程记录无诊断依据、病例特点、鉴别诊断或诊疗计划；（34）病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少记录一次，时间具体到小时、分钟）；（35）无医患沟通记录；（36）手术无术前小结；（37）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论记录；（38）无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告；二、符合以下条件之一者评定为丙级病历：（1）病历质评<80分；（2）首页空白；（3）无入院记录；（4）抢救病人无抢救记录；（5）输血病人未做输血前相关九项检查；（6）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；（7）无麻醉同意书或无签名；（8）无麻醉记录单；（9）无手术记录；（10）出院病人无出院记录；（11）死亡病人无死亡记录；死亡病人无死亡讨论记录；（12）患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；（13）患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录；（14）篡改、伪造病历；（15）无长期医嘱单；（16）因病历书写错误有医疗事故隐患；（17）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷；（18）存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者。
乙级丙级病历单项否决标准
4Leabharlann 乙级病历单项否决标准 首次化疗前无化疗前小结或对化疗方案、适应症 、替代治疗、注意事项等记录不全；
放疗前无放疗前小结或对放疗方案、适应症、替
代治疗、注意事项等记录不全 。
乙级病历单项否决标准
入院记录无患者或代理人签字
手术记录无手术者签字
乙级病历单项否决标准
手术、麻醉、输血、有创操作等有创、特殊、有风
乙级病历单项否决标准
1
2
抢救记录：6小时内
首次病程记录：8小时内
3 手术、入院记录：24小时内
4 5
副高以上医师首次查房记录:48小时内
疑难或危重病例科主任或主（副主）任医师查房记录：1周内
乙级病历单项否决标准
1
2 3
无麻醉记录
病情较重或难度较大的手术无术前讨论记录，手术者未参加讨论
无手术记录 无手术安全核查记录
险诊治无知情同意书；
放弃抢救无知情同意书；
化疗、放疗无知情同意书；
丙级病历单项否决标准
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录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
Hale Waihona Puke 评级术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术根据情况 术前讨论或手术未
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
要求
书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替
他人签名。非本院执业医师书写的各种
记录必须经本院执业医师审阅、修改并
签名
乙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
病案首页
各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右 丙级
规范
错误导致严重后果
入院记录
入院记录由执业医师在患 缺入院记录（或未在24小时 丙级 者入院后24小时内完成。 内完成）或非执业医师书写 书写形式符合要求
首 次 病 程 记 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者 丙级
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等
特殊、重大、新手术必须由科室申 缺批文
术 前 讨 论 请并报医务处审批
记录
请外院专家会诊或手术必须由科室 缺批文
申请并报医务处审批
评级 乙级
乙级 乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 后 首 次 由参加手术的医师在患者术后 缺术后首次病程录 病程记录 即时完成，并连续记录3天
由治疗组进行术前讨论，3～4级及以 参加
上手术和危重、致残、新手术、特殊
手术等全科讨论，疑难复杂者在全科
讨论的前提下进行全员讨论。并要求
手术者参加
手术记录 由手术者书写，术后24小时内完成； 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时，必须 术后24小时内完成 有手术者签名
手术记录 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级
乙级
病危（重）病危（重）通知书各项填写完 有病危（重）医嘱无病危 通知书 整，1式3份，1份交给患者，1 （重）通知书
份归入病历保存,1份交医教部
死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学 缺《死亡医学证明》 证明》
乙级
死亡病历
死亡病历中患者死亡时间记录 有一处时间不一致 一致（临终抢救记录、医嘱单、 体温单、死亡记录、危重患者 护理记录单、临终心电图、死 亡医学证明、死亡讨论记录等）
前、手术开始前和离室前进行 核对、确认并签字
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
死亡记录 在患者死亡后24小时内完成
死 亡 病 例 应在患者死亡后1周内完成 讨论记录
缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成
缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
知 情 同 意 手术、麻醉、输血、放疗、化 缺知情同意书
书
疗、特殊检查（治疗）等需取
得患者书面同意方可进行的医
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 诊10分钟内到场，并在会诊结 束即刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
乙级、丙级病历评审标准
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
上 级 医 师 患者入院48小时内完成上级医 缺上级医生首次查房记录 乙级
查房记录 师查房记录
或未在患者入院48小时内
完成
有 创 诊 疗 在操作完成后即刻书写。内容 有创诊操作无记录 操作记录 包括操作名称、操作时间、操
作步骤、结果及患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向 患者说明，操作医师签名