神经外科诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗规范一．头皮裂伤

头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。

【诊断】

（一）临床表现

1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。

2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。

3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨

片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。

（二）辅助检查

检查应在急诊止血处置后进行。

1、实验室检查：

（1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。

2、影像学检查：

（1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。

【治疗】

头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。

二、头皮血肿

头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

【诊断】

（一）临床表现

1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。

2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。

（二）辅助检查

1.实验室检查

（1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。

2.影像学检查

（1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。

（2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。

【治疗】

（一）非手术治疗

较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不穿刺抽吸。

（二）手术治疗

小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时，为促进愈合，在严密消毒下可穿刺抽吸，其后加压包扎。包扎的松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，出现眶内和耳后积血。

三、颅盖骨线状骨折

【诊断】

（一）临床表现

1、病史有明确的头部受伤史。

2、头皮血肿着力部位可见头皮挫伤或头皮血肿。

（二）辅助检查

1、实验室检查

(1)血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。

(2)血红蛋白下降表明出血严重。

2、影像学检查

(1)头颅X线平片，包括正位、侧位平片。

(2)必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗像可明确骨折部位。

【治疗】

单纯性颅盖骨线装骨折本身无须特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿发生的可能。需严密观察或CT复查。开放性骨折可导致颅内积气，应预防感染和癫痫。

四、凹陷性骨折

凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折，婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。

【诊断】

（一）临床表现

1.头皮血肿在受力点有头皮血肿或挫伤。

2．局部下陷急性期可检查出局部骨质下陷。

3．神经功能障碍当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织而出现偏瘫、失语和（或）局灶性癫痫。

（二）辅助检査

1.实验室检査同"头皮血肿"。

2.影像学检查

（1）X线平片；骨折部位切线位，可显示出骨折片陷人颅内深度。

（2）扫描：CT扫描不仅可了解骨折情况，且可l了解有无合并脑损伤。

【治疗】

(一）非手术治疗

对位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者无须手术治疗。

(二）手术治疗适应证

1.合并脑损伤或大面积骨折片陷人颅腔导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。

2.因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

3．开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。

4.在非功能区，下陷大于1cm者，视为相对适应证，可考虑择期手术。

5．位于大静脉或静脉瘻处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。

五、颅底骨折

颅底部线形骨折，多为颅盖骨折延伸，也可由近颅底平面的间接暴力引起。根据发生的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。由于硬脑膜与颅前窝、颅中窝粘连紧密，故不易形成硬膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底大血管各脑神经，因此颅底骨折易出现脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等并发症。颅后窝骨折可伴有原发性脑干损伤。

颅底水平的外力，头部挤压变形，和头部垂直打击、垂直坠落均可造成颅底骨折。临床主要靠脑脊液耳、鼻漏来诊断。颅底骨折可仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前、中、后颅窝，骨折线常与鼻旁窦、岩骨或乳突气房相通，而形成隐性开放性骨折，引起颅内继发感染是最严重的问题。

【诊断】

一.临床表现。

（1）颅前窝骨折

累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（“熊猫眼”征）

以及结膜下淤血。如硬脑血液及脑脊液自鼻腔、口腔流出，可出现脑脊液鼻漏，；可合并嗅神经或视神经损伤。

（2）颅中窝骨折（Fracture?of?middle?fossa）：可出现脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，常合并第7、8对脑神经损伤，如骨折通过蝶骨和颞骨内侧面，可能伤及垂体第2、3、4、5、6脑神经。伤及颈内动脉海绵窦段，可出现颈内动脉海绵窦漏而出现搏动性突眼，及颅内杂音，也可出现致命性鼻出血或耳出血。

（3）颅后窝骨折(Fracture?of?posterior?fossa)：?乳突和枕下可见皮下淤血（Battle征）。有时在咽后壁发现黏膜下淤血。可有舌咽、迷走、副神经和舌下神经损伤表现，可出现咽后壁血肿，常出现声音嘶哑，吞咽困难等。

二、辅助检查

1.实验室检查，可收集鼻部及耳道流出液行葡萄糖定量测

定。

2.影像学检查

1.X片检查:：颏顶位或汤氏位或柯氏位。

2.头颅CT 扫描或CT颅底薄层扫描三维重建确诊。或进

行腰穿注入美兰试验。

【治疗】

一、非手术治疗

二、1单纯性颅底骨折多数无需特殊治疗，着重处理合并的脑

损伤、脑脊液耳、鼻漏、气脑和癫痫；神经营养治疗；顺预防颅内感染，耳鼻孔均不可填塞和冲洗，可于鼻孔内滴人抗生素溶液。保持耳道清洁。嘱伤员不要用力咳嗽，打喷嚏和