母乳喂养满意度调查表(参考内容)
品管圈母乳喂养率真因验证查检表模板
日期
问题
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
合计
1
健康宣教不到位
199
2
技术指导不到位
122
3
产妇焦虑、担忧
61
4
口头宣传形式单一
46
5
家属不重视不支持
32
合计
64
65
67
66
64
63
71
460
查检内容：见查检结果
查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲
195
2
口头宣传形式单一
159
3
缺乏专业指导
71
4
母乳
65
67
66
64
63
72
460
查检内容：见查检结果
查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲
查检负责人：某某某
查检时间：2020年1月15日——1月21日
查检地点：新生儿科
查检方式：依据查检表，圈员通过面对面调查、电话回访调查行喂养的住院患儿母亲进行原因调查。（用“正”字标记在查检表上）
查检负责人：某某某
查检时间：2020年1月15日——1月21日
查检地点：新生儿科
查检方式：依据查检表，圈员通过面对面调查、电话回访调查行喂养的住院患儿母亲进行原因调查。（用“正”字标记在查检表上）
查检人
新生儿科不知道采集和存储母乳的方法及量真因验证查检表2
日期
问题
合计
1
采集和存储母乳的方法及量健康宣教不到位
查检人
婴儿纯母乳喂养调查问卷
婴儿纯母乳喂养调查问卷
心爱的妈妈们，
我们正在进行一项关于婴儿纯母乳喂养的调查探究，旨在了解母乳喂养对婴儿健康的影响以及母乳喂养的挑战和优势。
特殊感谢您参与此次调查，您的回答将对我们的探究结果产生重要影响。
请您耐心阅读问题并回答以下问题：
1. 您的宝宝是通过自然分娩仍是剖腹产诞生的？
2. 您的宝宝从诞生到此刻多久了？
3. 您的宝宝在诞生后的第一小时内是否进行了早期皮肤接触？
4. 您是否接受过关于母乳喂养的教育课程或咨询？
5. 您是否已经开始纯母乳喂养您的宝宝？
6. 若果您选择纯母乳喂养，请告知我们您的原因。
7. 若果您没有选择纯母乳喂养，请告知我们您的原因。
8. 您是否遇到过母乳喂养的困难？若果是，请详尽说明。
9. 您是否在婴儿诞生后的6个月内继续纯母乳喂养？
10. 若果不是，请告知我们您停止纯母乳喂养的原因。
11. 您是否认为纯母乳喂养对宝宝的健康有益？
12. 您是否认为母乳喂养对妈妈的身体和心理健康有益？
13. 您是否得到了足够的支持和鼓舞来继续母乳喂养？
14. 您是否认为社会对母乳喂养的支持足够？
请在底下勾选适用的选项：
1. 我已经完成问卷调查。
2. 我允诺参与后续的访谈调查。
请将填写完毕的问卷寄回至以下地址或通过电子邮件发送给我们：
地址：XXXXXX
电子邮件：XXXXXX
再次感谢您的参与和支持！您的意见对我们的探究特殊重要。
我们将保证您的个人信息隐秘，并仅用于探究目标。
祝您和您的宝宝健康幸福！
调查团队。
母乳喂养现况调查表
母乳喂养现况调查表篇一：母乳喂养状况及影响因素调查分析母乳喂养状况及影响因素调查分析【摘要】目的：了解南通市通州区金沙镇辖区内的母乳喂养喂养状况及影响因素。
方法：用自制的调查问卷调查438例，调查0-6个月婴儿母乳喂养情况。
结果：南通市通州区金沙镇辖区内的纯母乳喂养率46.6%，非纯母乳喂养率53.4%。
产妇的年龄、文化程度、接受宣传教育、分娩方式、母亲主观原因是影响金沙镇辖区母乳喂养率的主要因素。
结论：0-6个月婴儿纯母乳喂养率低，应积极倡导母乳喂养，提高母乳喂养率。
【关键词】母乳喂养；母乳喂养率；影响因素母乳是唯一能满足4-6个月婴儿全部营养需要的食物，被全球公认为是婴儿最理想的天然食品。
母乳喂养是世界卫生组织（who）及联合国儿童基金会为了保障婴儿健康成长，全力向世界推广的科学育儿方法[1]。
早期母乳喂养可预防婴儿黄疸和新生儿高胆红素血症及肥胖，并且很少致婴儿hbv 感染，减少婴儿呼吸道感染的发生[2]。
本研究通过调查南通市通州区金沙镇辖区内的母乳喂养喂养情况，探讨影响母乳喂养的因素，以期提高母乳喂养率，为孕期产期保健指导提供科学依据。
1 资料与方法1.1 调查对象：选择2012年1月1日—12月31日的居住在金沙镇的婴儿母亲，共发放450份调查问卷，回收合格问卷438份，问卷回收率为97.3%。
1.2 调查内容：采用问卷调查法收集资料，此问卷参阅了国内外篇二：母乳喂养调查表母乳喂养情况查检表1.、您的母乳喂养知识的来源是？A.培训班B.老人教导C.医生护士D.其他2.、您对母乳喂养的方法技巧如何看待A.技巧很重要B.技巧无所谓C.没必要D.其他3.您是否了解母乳喂养对母子的好处（）A.很了解B.了解一些C.知道有好处但具体不了解D.完全不了解4. 您对于母乳喂养成功的信心？A .信心十足B.信心不足C.毫无信心 D.其他5.宝宝第一次吃母乳是在出生后（）A.6小时内B.24小时内C.48小时内D.48小时后6.您喂养宝宝的的原则（）A.按需哺乳B.母亲需要C.不定时间D.定时间7.您认为您的母乳是否够宝宝吃（）A.够B.不够C.不知道D.其他8. 乳房胀痛或乳腺炎发生的时间（）A.＜0.5天B.0.5－1天C.＞1天D.＞3天9.您发生乳房胀痛的原因（）A.未做到正确有效的吸吮B.没有按需喂养C.没有把多余的乳汁挤出D.乳汁分泌过多10.您的宝宝出生后的喂养情况（）A.纯母乳B.母乳为主，奶粉为辅C.奶粉为主，母乳为辅D.纯奶粉再次谢谢您的合作，谢谢！年月日篇三：母乳喂养调查表敏茹家母乳喂养情况查检表产妇年龄胎次1.、您的母乳喂养知识的来源是？A.培训班B.老人教导C.医生护士D.其他2.、您对母乳喂养的方法技巧如何看待A.技巧很重要B.技巧无所谓C.没必要D.其他3.您是否了解母乳喂养对母子的好处（）A.很了解B.了解一些C.知道有好处但具体不了解D.完全不了解4. 您对于母乳喂养成功的信心？A .信心十足B.信心不足C.毫无信心 D.其他5.宝宝第一次吃母乳是在出生后（）A.6小时内B.24小时内C.48小时内D.48小时后6.您喂养宝宝的的原则（）A.按需哺乳B.母亲需要C.不定时间D.定时间7.您认为您的母乳是否够宝宝吃（）A.够B.不够C.不知道D.其他8. 乳房胀痛或乳腺炎发生的时间（）A.＜0.5天B.0.5－1天C.＞1天D.＞3天9.您发生乳房胀痛的原因（）A.未做到正确有效的吸吮B.没有按需喂养C.没有把多余的乳汁挤出D.乳汁分泌过多10.您的宝宝出生后的喂养情况（）A.纯母乳B.母乳为主，奶粉为辅C.奶粉为主，母乳为辅D.纯奶粉再次谢谢您的合作，谢谢！年月日篇四：婴幼儿母乳喂养现况调查婴幼儿母乳喂养现况调查摘要：目的：了解3岁以下的婴幼儿母乳喂养情况，为提倡母乳喂养提供科学依据。
母乳喂养效果评价表012
4、指导产妇挤奶方法，每位产妇要掌握。
5、母婴分离的产妇掌握保持泌乳知识，按要求做到。
6、针对乳头异常、乳头疼痛或皲裂的产妇，给予正确指导。如发现乳腺炎、乳房脓肿等异常问题及时报告医生。
7、科室电话回访有母乳喂养相关内容，并记录，对产妇提出的问题给予解答并追踪。
8、产妇知晓医院有母乳喂养咨询室及电话：6023921、6023599.
9、产妇对医务人员指导母乳喂养满意，住院病人满意度调查（每月≧10%）
一处做不到扣2分
健康宣教
40分
1、健康教育覆盖率100%，有宣教标准，内容全面准确。
2、护士熟悉健康教育标准，并按标准进行宣教，有记录，有护患双签字。
3.指导产妇哺乳的体位、婴儿正确含接的姿势，产妇在产后24小时内要进行母乳喂养，喂养次数≧6-8次。
母乳喂养效果评价表检查项目100分母乳喂养质量60分检查内容扣分标准1严格执行国家关于母乳代用品的相关规定严禁参与各种形式推销和宣传
母 ห้องสมุดไป่ตู้ 喂 养 效 果评价表
检查项目
（100分）
检 查 内 容
扣分标准
母乳喂养
质量
60分
1、严格执行国家关于母乳代用品的相关规定，严禁参与各种形式推销和宣传。
2、在手术室或产房对产妇进行早接触、早吮吸情况，时间≧30分钟。
4.产妇知道母乳喂养的好处、乳汁淤积的处理及掌握手工挤奶方法，母婴分离的产妇知晓如何保持泌乳及母乳喂养相关知识。
一处答不上扣1分
日期
存在问题/责任人
检查者
母乳喂养问题评估表
母乳喂养问题评估表婴儿信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 体重：- 身高：- 健康状况：母亲信息- 姓名：- 年龄：- 孕期健康状况：- 分娩方式：- 产后恢复情况：- 母乳分泌情况：- 母亲指导情况：母乳喂养问题评估1. 母乳营养充足性评估：- 宝宝每天的吮吸次数：- 每次哺乳的时长：- 宝宝排尿和排便情况：- 宝宝体重增长情况：- 母乳喂养的疼痛感受：- 母乳喂养的情绪状况：2. 母乳喂养技巧评估：- 宝宝是否能够正确吸附：- 母亲是否有合适的姿势：- 母亲是否掌握正确的哺乳节奏：- 母亲是否了解宝宝的哺乳需求：- 母亲是否掌握合适的断奶时机：3. 母乳喂养时的问题评估：- 宝宝是否出现发育迟缓或营养不良的情况：- 宝宝是否有吸吮疲劳或撕裂的现象：- 宝宝是否有乳房堵塞或乳腺炎的问题：- 母亲是否出现乳汁分泌不足的情况：- 母亲是否有哺乳困难或哺乳时疼痛的问题：4. 其他问题评估：- 母亲是否存在吸烟、饮酒或药物使用的情况：- 母亲是否有其他健康问题：- 母亲是否有合适的饮食和睡眠惯：- 母亲是否有合适的休息和调节情绪的方法：- 母亲是否有必要的社会支持：结论与建议根据以上问题评估结果，综合分析婴儿和母亲的情况，得出结论和建议如下：1. 如果婴儿的母乳营养充足性评估结果低于预期，建议增加宝宝的吮吸次数、延长每次哺乳的时长，并关注宝宝的排尿和排便情况以及体重增长情况。
2. 如果母乳喂养技巧评估结果存在问题，建议母亲及时咨询专业人士，了解正确的母乳喂养技巧，并进行相关调整。
3. 如果在母乳喂养时遇到问题，如宝宝发育异常、撕裂等，建议母亲寻求医生或护士的帮助，并了解解决问题的方法。
4. 对于其他问题的评估结果，建议母亲尽量避免吸烟、饮酒或药物使用，保持健康的生活惯，饮食和睡眠要合理，同时寻求社会支持，保持良好的心理状态。
以上建议仅供参考，具体实施还需根据婴儿和母亲的实际情况进行调整和落实。
同时，定期与专业人士进行沟通和咨询，可以获得更详细和个性化的帮助和建议。
母乳喂养需求评估表
母乳喂养需求评估表==================
母乳喂养需求评估表说明：
本评估表旨在帮助评估母乳喂养需求的情况。
请在每个问题之
前勾选相应的选项：是或否。
根据勾选的内容，可以得出一个判断，是否需要进一步关注母乳喂养的问题。
使用指南：
- 遵循自然规律，孩子的吮吸应当是正常的、强有力的，并且
能够独立完成吮吸动作。
- 孩子应当体验到饥饿感，可以表现出生理反应，例如吞咽和
嚼动。
- 孩子精力充沛，体重增长良好，并且身体健康。
- 孩子没有排便问题，没有呕吐或胀气问题。
- 母亲的乳房应当充盈，但不应当感到疼痛，而且乳汁应当充足。
- 母亲没有乳房感染或其他乳房问题，能够产出新鲜的乳汁。
- 母亲心情愉快，没有过度疲劳感。
- 母亲没有使用药物或饮酒等不利因素。
根据以上问题的评估结果，如果发现有多个问题选择“否”，则可能需要进一步了解，调整母乳喂养的方式，或者寻求专业的医生或咨询师的建议。
注意：请将该表格视为参考，如果有任何问题或疑虑，请咨询专业的医疗人员。
>字数：278字。
产房母乳喂养宣教满意度调查
产房母乳喂养宣教满意度调查
科室：时间：年月日
产妇及家属同志：
为我院爱婴医院顺利开展，现提出一些具体问题，请你根据住院分娩期间亲身感受，在下列能反映您真实的看法上打“√”，以便帮助我们改进工作，谢谢！
一、请问在您自然分娩或手术分娩后护士是否为您主动进
行“三早”指导？
1、是
2、否
二、请问在您自然分娩或手术分娩后护士是否主动为您进行
母乳喂养指导？
1、是
2、否
三、请问在您自然分娩或手术分娩后护士是否主动为您进行
新生儿母乳喂养含接姿势？
1、是
2、否
四、请问在您自然分娩或手术分娩后护士是否主动为您进行
乳房护理指导及按摩？
1、是
2、否
五、请问您对于护士进行的各种知识指导是否理解和接受？
1、是
2、否
六、请问在您病情需要时护士和医生能否及时来看您？
1、是
2、否
七、请问在您住院分娩期间满意医生护士的服务吗？
1、是
2、否
八、请您写出最满意的医生和护士
九、请您写出最不满意医生和护士
十、您在住院分娩期间对爱婴医院工作的建议：。
母乳喂养现状调查问卷
母乳喂养现状调查问卷【模板】
母乳喂养现状调查问卷【模板】
1. 您的年龄是？
18～23岁24～28岁29～33岁35岁以上
2. 您的职业是？
医护人员教育工作者工人农民自由职业家庭主妇其他
3. 您家宝宝现在吃的是母乳还是奶粉？
母乳奶粉母乳和奶粉混合其他
4. 宝宝一天吃几次母乳或奶粉？
2～3次4～5次6～8次更多
5. 您在喂养时遇到的情况有？
宝宝经常呛奶、吐奶宝宝哭闹难以进行喂养无法独自喂养，需要协助奶粉冲泡温度不适宝宝胃口差其他
6. 您通常选择哪种喂养工具？
便于清洗的能控制奶量的方便喂养的恒温便于冲洗的
7. 您家宝宝喂养到几个月的时候断奶的？
1～5个月6个月7～8个月一直都在吃
8. 您认为宝宝辅食添加的时间应在？
3～4个月4～6个月6～8个月8～12个月
9. 您家宝宝现在添加的辅食有哪些？
米粉稀饭面条肉末碎菜其他
10. 您认为纯母乳喂养需要补充的营养有
维生素C维生素B锌维生素K钙铁
11. 若宝宝需要补充营养，您所补充的营养品有？
鱼肝油益生菌乳铁蛋白脑黄金钙、铁、锌等其他
12. 您选择坚持母乳的原因是什么？
为了宝宝的身体健康利于宝宝的智力发展方便、卫生他人建议
13. 您会坚持母乳喂养多久？
坚持到六个月坚持到一岁或更久坚持到没有奶水不打算母乳喂养到上班就喂了
14. 您认为母亲是否应该进行母乳喂养？
有必要，母乳喂养关系到宝宝的健康没必要，这取决于母亲自身能力和意愿无所谓其他
15. 在婴儿喂养的问题上您有什么看法或者更好的建议？。
关于母乳喂养的问卷调查
关于母乳喂养的问卷调查1. 婴儿六个月以内，您选择的母乳喂养方式是？*纯母乳喂养几乎纯母乳喂养混合母乳喂养人工喂养2. 您没有选择纯母乳喂养方式的主要原因是?（第一题选择母乳喂养的选填）* [多选题]刚分娩后奶水不足选项7开始母乳喂养时遇到问题困难，就放弃了工作繁忙，没有时间外出时母乳喂养不便母乳喂养满足不了孩子营养需求3. 您选择母乳喂养的主要考虑的原因是？* [多选题]母乳营养物质丰富，有利孩子健康配方奶粉质量令人堪忧出于经济方面的考虑家庭观念，家人要求增进与孩子的感情交流4. 您在母乳喂养过程中最为担心或者顾虑的是？* [多选题]工作压力害怕身材走样或怕疼没有母乳或者奶水不足因为自己身体状况，如分娩方式，产伤，或是自己的精神因素5. 您了解母乳的营养和母乳喂养给带孩子的好处吗？*很了解一般了解不太了解完全不了解6. 您对配方奶粉的态度是？*很随意，经常和母乳混合喂养比较注意，尽量做到母乳喂养，情况不允许时才和配方奶粉混合喂养不信赖配方奶粉，不选择配方奶粉7. 您对配方奶粉的了解情况如何？（价格，质量，对新生儿的影响等）*非常了解一般了解不太了解不了解8. 您选择配方奶粉时考虑的因素有？* [多选题]品牌宝宝营养需求价格广告宣传力度9. 您选择母乳喂养与生第几胎有关吗？*只生一胎第一胎更愿意母乳喂养第二胎更愿意母乳喂养两胎都愿意母乳喂养两胎都不愿意母乳喂养10. 您认为孩子多大断奶合适？*六个月一年一年半两年两年及以上11. 您获取关于母乳喂养知识的主要途径是？* [多选题]家中长辈和朋友社区医院的宣传做产检的医院和医生宣传（大屏幕医生宣传宣传手册母乳喂养门诊）孕妇学校，讲课网络，书籍12. 您认为社区医院在您怀孕期间所提供的关于母乳喂养的宣传力度怎么样？*宣传十分到位比较到位一般几乎没有宣传13. 您对产检或是生产的医院提供的关于母乳喂养的服务满意吗？*很满意一般满意不太满意不满意14. 您认为怎样可以提高母乳喂养率？* [多选题]休产假的时间延长医院和社会等加大宣传母乳喂养优点的力度禁止奶粉企业对奶粉喂养的不当宣传公共场所提供方便母乳的设施15. 您的年龄是？*18—2122—2526—2828—3233—36三十六岁以上16. 您的家庭月收入范围是？*2000元以下2000—5000元5000—8000元8000—10000 10000—12000 12000以上17. 您的学历是？* 初中及以下高中大专本科硕士及以上。
母乳喂养质量检查评分表
10 一项做不到扣5分
7、实行母婴同室，因各项医疗处理，一天内不超过1小时， （除医学指征需分开外），保证母婴一天24小时在一起。
10
一项做不到扣10 分
8、按需哺乳，喂奶不受时间和次数限制,婴儿饥饿，母亲奶 胀时喂奶。
10 一项做不到扣5分
9、在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、 奶嘴或安慰奶嘴；新生儿科病房的奶瓶、奶嘴、奶粉统一规 范管理。除非有医学指征的新生儿，80%以上的新生儿出生 后即开始纯母乳喂养。
10 一项做不到扣5分
三、出院宣教
10
10、出院前告知产妇院内母乳喂养热线电话，填好围产期保 健卡并将出院的产妇转给母乳喂养支持组织。
10 一项做不到扣5分
总
分
检查者：
100 检查时间：
扣4分。
2、护理人员掌握3个“十条”及爱婴医院相关制度。
10 一条不掌握扣1分
二、理论知识及技能
70
3、通过多种途径向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能；住 院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。严禁医疗 机构及其人员推销宣传母乳代用品（一票否决）。
10 一项做不到扣5分
4、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮，皮肤接 触及早吸吮时间不少于30分钟并做好记录。
请留下电话qq或邮箱方便联系您
母乳喂养质量检查评分表
检查项目 一、制度培训
标准 分
20
扣分标准
扣分原因 得分
1、护理人员经过专业培训；其中新参加工作人员不少于8小 时的培训；产、儿科新参加工作人员不少于18小时的培训； 产、儿科、行政、后勤等职能科室人员每年不少于3小时的 复训。
未参加培训扣2 10 分；未参加复训
(完整版)母乳喂养调查表
母乳喂养情况查检表
1.、您的母乳喂养知识的来源是？
A.培训班
B.老人教导
C.医生护士
D.其他
2.、您对母乳喂养的方法技巧如何看待
A.技巧很重要
B.技巧无所谓
C.没必要
D.其他
3.您是否了解母乳喂养对母子的好处（）
A.很了解
B.了解一些
C.知道有好处但具体不了解
D.完全不了解
4. 您对于母乳喂养成功的信心？
A .信心十足 B.信心不足 C.毫无信心 D.其他
5.宝宝第一次吃母乳是在出生后（）
A.6小时内
B.24小时内
C.48小时内
D.48小时后
6.您喂养宝宝的的原则（）
A.按需哺乳
B.母亲需要
C.不定时间
D.定时间
7.您认为您的母乳是否够宝宝吃（）
A.够
B.不够
C.不知道
D.其他
8. 乳房胀痛或乳腺炎发生的时间（）
A.＜0.5天
B.0.5－1天
C.＞1天
D.＞3天
9.您发生乳房胀痛的原因（）
A.未做到正确有效的吸吮
B.没有按需喂养
C.没有把多余的乳汁挤出
D.乳汁分泌过多
10.您的宝宝出生后的喂养情况（）
A.纯母乳
B.母乳为主，奶粉为辅
C.奶粉为主，母乳为辅
D.纯奶粉
再次谢谢您的合作，谢谢！
年月日。
母乳喂养调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解母乳喂养的现状、影响因素以及您的看法，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进相关政策和措施，提高母乳喂养的普及率和成功率。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科及以上5. 您的职业：A. 机关/事业单位B. 企业/个体工商户C. 教师/科研人员D. 医护人员E. 其他二、母乳喂养知识6. 您是否了解母乳喂养的重要性？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解7. 您知道母乳喂养对母亲和婴儿有哪些好处吗？A. 非常清楚B. 比较清楚C. 一般清楚D. 不太清楚E. 完全不清楚8. 您了解母乳喂养的正确方法吗？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解三、母乳喂养实践9. 您是否进行过母乳喂养？A. 是B. 否10. 您的母乳喂养方式是？A. 纯母乳喂养B. 混合喂养C. 奶粉喂养11. 您的宝宝出生后第一次吃母乳是在出生后多长时间？A. 6小时内B. 24小时内C. 48小时内D. 48小时后12. 您的母乳喂养过程中，遇到的最大困难是什么？A. 乳房胀痛B. 乳腺炎C. 乳头皲裂D. 宝宝吸吮技巧不佳E. 其他（请注明）13. 您认为您的母乳是否够宝宝吃？A. 够B. 不够C. 不知道D. 其他14. 您在母乳喂养过程中是否使用过奶瓶？A. 使用过B. 没使用过15. 您认为使用奶瓶是否会影响到母乳喂养？A. 影响很大B. 影响较大C. 一般D. 影响较小E. 完全没影响四、家庭与社会支持16. 您的家庭对母乳喂养的支持程度如何？A. 非常支持B. 比较支持C. 一般D. 不太支持E. 完全不支持17. 您认为社会环境对母乳喂养的支持程度如何？A. 非常支持B. 比较支持C. 一般D. 不太支持E. 完全不支持18. 您在母乳喂养。
哺乳舒适度调查问卷模板
尊敬的哺乳期妈妈：您好！为了更好地了解哺乳期妈妈的实际需求和舒适度，提升哺乳体验，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国母婴护理事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）21-30岁（3）31-40岁（4）41岁以上2. 您的生育情况：（1）第一胎（2）第二胎（3）第三胎及以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、哺乳环境舒适度4. 您认为哺乳时的环境是否舒适？（1）非常舒适（2）比较舒适（3）一般（4）不太舒适（5）非常不舒适5. 您在哺乳时是否遇到过以下问题（可多选）：（1）光线不足（2）温度过高或过低（3）噪音过大（4）空间狭小（5）缺乏隐私（6）其他（请说明）：__________6. 您是否希望改善哺乳环境？（1）非常希望（2）比较希望（3）一般（4）不太希望（5）非常不希望三、哺乳姿势舒适度7. 您在哺乳时通常采用以下哪种姿势？（1）侧躺式（2）摇篮式（3）橄榄球式（4）坐姿（5）其他（请说明）：__________8. 您认为以下哪种哺乳姿势最舒适？（1）侧躺式（2）摇篮式（3）橄榄球式（4）坐姿（5）其他（请说明）：__________9. 您在哺乳时是否遇到过以下问题（可多选）：（1）姿势不正确（2）手臂或肩膀疼痛（3）腰背疼痛（4）乳房疼痛（5）宝宝吃奶困难（6）其他（请说明）：__________10. 您是否希望了解更多关于哺乳姿势的知识？（1）非常希望（2）比较希望（3）一般（4）不太希望（5）非常不希望四、哺乳用品舒适度11. 您在哺乳时使用以下哪种用品？（1）哺乳垫（2）哺乳枕（3）哺乳衣（4）其他（请说明）：__________12. 您认为以下哪种哺乳用品最舒适？（1）哺乳垫（2）哺乳枕（3）哺乳衣（4）其他（请说明）：__________13. 您在哺乳用品方面有哪些需求或建议？（请说明）：__________五、其他14. 您认为以下哪些因素会影响哺乳舒适度？（1）心理因素（2）生理因素（3）环境因素（4）其他（请说明）：__________15. 您对我国的母婴护理事业有何建议？（请说明）：__________再次感谢您参与本次调查！祝您和家人幸福安康！【问卷结束】。
关于母乳喂养问卷调研
关于母乳喂养问卷调研培训考核这份调查问卷用于我们对您意见的收集，也为您表达您自己的建设性意见提供了机会，您可以通过这种方式与我们交流，谢谢。
Q1. 您年级是？（单选题）Q2. 您家庭每月平均收入:（单选题）Q3. 您的年龄？（单选题）Q4. 一天内的新生儿胃容量是？（单选题）A 5-7mlB 5-10mlC 10mlD 5mlQ5. 初乳是分娩多长时间内的乳汁，颜色为淡黄色？（单选题）A.一周B.两周C.一天D.三周Q6. 每天哺乳多少次以上，可保持催乳素在下次哺乳时不下降？（单选题）A.5B.6C.7D.8Q7. 婴儿持续吸吮多少分钟后，母亲泌乳素达到高峰？（单选题）A.20分钟B.30分钟C.45分钟D.60分钟Q8. 关于初乳以下选项中哪个不对？（单选题）A.脂肪多B.蛋白质多C.微量元素多D.免疫物质多Q9. 新生儿生理性体重下降，下降范围一般不超过多少？（单选题）A.5%B.10%C.15%D.20%Q10. 产后多少分钟的早接触早吸吮有利于母乳喂养成功？（单选题）A.10分钟B.30分钟C.一小时D.24小时Q11. 新吸出的母乳在低于26°C的室温中可以放置多少小时？（单选题）A.4B.5C.7D.8Q12. 血糖值低于多少时即使无临床症状也应进行干预？（单选题）A.2.4B.2.2C.2.6D.2.8Q13. 新生儿是指出生多少天之内的宝宝（单选题）A.一周B.14天C.28天D.14天Q14. 低血糖持续多少分钟可能造成脑组织损伤？（单选题）A.5B.10C.20D.30Q15. 新生儿正常体温是多少？（单选题）A.35.8-36.5B.36-37.5C.36-37.2D.35.8-37.5Q16. 新生儿沐浴水温是？（单选题）A.38-40°CB.38-42°CC.40-42°CD.40-45°CQ17. 顺产后多少小时内尽早下地排尿？（单选题）A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时Q18. 剖宫产六小时后进哪种饮食？（单选题）A.流食B.半流食C.免糖免奶半流食D.正常饮食Q19. 剖宫产术后尿袋尿液达多少时必须倒掉？（单选题）A.1/2B.3/4C.2/3D.即将满的时候Q20. 产后室温保持在多少度为宜？（单选题）A.18-22B.20-22C.22-24D.22-25Q21. 产后防止子宫脱垂，应避免以下的行为但哪个除外？（单选题）A.久蹲B.便秘C.负重劳动D.尽早下地活动Q22. 关于冷冻母乳的储存及加热方法哪项是对的？（单选题）A.不可用沸腾的水加热母乳B.置于室温中直至融化C.放微波炉中解冻D.解冻过的母乳可再放入冰箱内保存Q23. 母乳不足的表现有（单选题）A.喂奶时听到吞咽声、乳母有下奶感B.哺乳后反应灵敏、睡眠安静踏实C.24小时哺乳8-12次D.婴儿体重增长缓慢或停滞感谢您的回答，在线问卷调查作为时下最流行的一种调研方式，可以省时省力的完成调研效果，我们也是本着一份认真的态度，制作的本次调查，能以这种方式跟您一起交流改进，我们感到非常荣幸，希望可以再次交流。
出院产妇母乳喂养情况调查
出院产妇母乳喂养情况调查1、您住院时所在的病区【单选题】○ 产一区（3楼）○ 产二区（4楼）○ VIP病区（5楼）2、您的分娩方式？【单选题】○ 顺产○ 剖宫产3、新生儿是否转科【单选题】○ 否○ 是4、出生后1小时内，医护人员有无协助您进行早接触早吸吮（母婴皮肤接触，新生儿吸吮母亲乳头）？【单选题】○ 否○ 是5、您住院期间的喂养方式是？【单选题】○ 纯母乳喂养○ 人工喂养○ 混合喂养○ 几乎纯母乳喂养（加水）6、您目前采取的喂养方式是？【单选题】○ 纯母乳喂养○ 人工喂养○ 混合喂养○ 几乎纯母乳喂养（加水）7、您添加奶粉的原因是？【单选题】○ 从未添加过奶粉○ 宝宝总是哭吃不饱○ 奶头吸破了○ 宝宝不吃自己的奶○ 乳房胀痛○ 没奶○ 其他原因8、您喂哺宝宝的频率是？【单选题】○ 按需哺乳，只要饿了哭了要吃或者自己奶涨就给宝宝喂奶，不限制时间和次数○ 定时喂养，每隔2-3个钟左右○ 定时喂养，时间间隔较长9、您夜间有照常喂哺宝宝吗？【单选题】○ 是，宝宝饿了就喂○ 是，但是间隔时间比较久○ 否、一觉睡到天亮10、您是否经历了乳房胀痛【单选题】○ 是、很严重，自己无法解决○ 是、一般，可以自行解决○ 没有11、您是否经历了乳头疼痛或破损【单选题】○ 是、很严重，甚至出血，严重影响日常哺乳○ 是、比较严重，有点影响日常哺乳○ 是、有点痛，但是可以坚持○ 完全没有12、您是否参加过孕妇学校【单选题】○ 是○ 否13、您首次接受母乳喂养宣教的地点是【单选题】○ 门诊○ 孕妇学校○ 产前病房○ 产后病房○ 大众媒体14、您是否听说过我院母乳喂养咨询门诊【单选题】○ 是○ 否15、您认为现在母乳喂养方面有问题需要寻求支持和帮助吗？【单选题】○ 是○ 否16、请您具体描述您的问题（如果没有，请填“无”）【填空题】________________________。
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孕妇学校满意度调查表姓名孕周电话
1、您参加过我院孕妇学校的课程有哪几期呢？
A孕前期 B孕早期 C孕中期 D孕晚期 E产后期2、您对我院孕妇学校上课的时间安排评价如何？
A满意 B一般 C不满意
3、您对我院孕妇学校的秩序安排评价如何？
A满意 B一般 C不满意
4、您对我院孕妇学校讲师的服务态度评价如何？
A满意 B一般 C不满意
5、您对讲师的教学技巧评价如何？
A满意 B一般 C不满意
6、您对孕妇学校讲课内容评价如何？
A满意 B一般 C不满意
7、您对孕妇学校派发的资料评价如何？
A满意 B一般 C不满意
孕妇学校讲座问卷调查表
姓名电话
1.您认为这期的讲座内容对你收获大吗？
①很大②较大③一般④无
2.您对这期讲座老师的评定
是
①很好②较好③一般④差
3.您对这期讲座组织情况的评定
是
①很好②较好③一般④差
4.您对孕妇学校的环境评定
是
①很满意②较满意③一般④差
5.您对孕妇学校服务评价
是
①很满意②较满意③一般④差。