电生理导航系统.doc新
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编号 1 第三批高端医疗设备配置
申请表
设备名称:电生理导航系统(心内科使用)
填报医院:上海儿童医学中心
填报日期:2014 年4月9日
上海市干部保健局制
填表说明
1、凡申请引进高端医疗设备的医疗机构,均应如实填报本表。
2、封面:编号从1开始,按照设备顺序自行编号。
3、凡有方框的,请根据相关内容打钩。
4、专家论证意见内容可加页。
5、专家名单(包括专业技术职务),若非本单位,请注明专家单位,评审意见必须由专家亲笔签名。
6、医院申请意见须院长、书记、纪委书记签字,盖医院公章。