调查笔录(家庭成员)

调查笔录

，受 *** 监狱（ *** 人民法院）委托，现就张三拟实施社区矫正审前社会调 查的相关事项向你进行调查核实。 希望你如实回答我们的询问并协助 调查，不得提供虚假证言，否则将承担法律责任。你有权就被询问事 项自行提供书面材料， 有权拒绝回答与案件无关的问题， 有权核对调 查笔录， 对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。 如果 你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，司法局（司法 所） 答： 问： 答： 问： 政治面

貌、职业、工作单位、收入情况、支出情况等） 答： 问：你和张三是什么关系？犯罪前你们接触多吗？ 答： 问：张三与家庭成员相处得怎么样？ 答:

问：请详细谈谈张三的家庭情况及经济等相关情况？

（包括家庭成员 的情况、经济情况、住房条件，家庭负担等）

答： 问：请详细谈一下张三的犯罪情况? 时间： 年 月

日 时 分至 年 月 日 时 分

地点： ##司法所

调查人姓名：

单位： ##司法所 调查人姓名：

单位： ##司法所 记录员姓名：

单位： ##司法所 被调查人姓名：

性别： 身份证号码：

地址或单位：

联系电话：

问：我们是椒江区司法局（ ##司法所）的工作人员（出示证件） 将予以保密。以上内容你是否听清楚了？ 听清楚了。 你需不需要我们回避？

不需要。

请谈谈你的基本情况？（如姓名、出生年月、民族、文化程度、

答: 问：张三的生理状况怎样?

答: 问：张三有哪些爱好特长？

答“

问：张三犯罪前住什么地方的？住房条件怎样?

答: 问：张三在犯罪前是做什么工作?

答：问：张三工作（学习）表现怎样?

答：问：张三犯罪前收入怎样？日常支出如何?

答：问：张三在业余时间都干些什么？经常在哪些地方活动?

答：问：张三在犯罪前平时都和哪些人交往的?

答：问：张三在犯罪前邻里关系怎样?

答：问：张三在此次犯罪前还有没做过其它违纪违法的事情?

答：问：张三在这次犯罪后，他本人是怎样想的？有无悔过态度？罚金刑、

民事赔偿责任有没有履行？答：问：你认为张三这次犯罪有哪些危害？答：问：张三今后的就业、住房问题如何解决？如有困难，你愿意提供帮

助吗？问：你对监管帮教张三做到遵纪守法，有哪些想法和措施？答：问：你对监管帮教好张三有无信心？

答：有的。

问：如果张三实施社区矫正后，你是否愿意做他的监护人，在他身边，督促他遵纪守法、遵守社区矫正规定，比如说要做到：督促他每月按时到司法所报到；督促他每月按时参加司法所组织的集中教育和公益劳动；督促他活动范围要在台州市三区以内，出三区范围的必须书面请假，经批准后方可外出；督促他随身携带定位的手机等等。答：我一定好好督促。

问: 如果张三不遵守社区矫正规定，你应履行监护人的职责，及时教育劝阻

其遵守上述规定，如劝阻无效，你应及时向司法所报告情况，你能做到吗？答：能。

问：如果你发现张三有重大异常情况，应该在劝阻的同时立即向司法所报告情况，你能做到吗？

答：能。

问：你应该经常向司法所反映张三的工作生活情况、活动范围，你能做到吗？答：能。

问：如果你因有事不在她身边，你能否嘱咐其他家庭成员，督促张三遵守上述规定，并经常向司法所反映情况？

答：我会让家里人一同督促的。

问：你还有什么补充的？

答：没有了。

问：你以上所讲的是否属实？

答：属实。核对意见:

（指印）

以上笔录我已看过（指印），与我所讲的相符（指印）

核对人：（指印）核对时间：年月曰时分（指印）调查人:

记录员: