修改急危重症经方救治

诊治过程
首诊：2013-04-12 辰下：体温38.30℃，手足心热，但躯干扪之不热，面赤妆红，
痰白稀多，咽痛后壁不红，下利稀便，日4-5次，无脓血。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细数无力。 治宜：破阴回阳，通达内外 方药：炙甘草30，附子30（先煎），干姜45，桔梗10。
每日4服鼻饲，四剂。大葱15cm捣碎冲服。
2、柯琴《伤寒附翼》：是因下多亡阴，精虚不能化气，真阳不藏；致上焦之虚阳扰攘，而 致变症见也。
且猪苓、阿胶，黑色通肾，理少阴之本；茯苓、滑石，白色通肺，滋少阴之源；泽泻、 阿胶，咸先入肾，培少阴之体；二苓、滑石，淡渗膀胱，利少阴之用。Baidu Nhomakorabea味皆甘淡，得土 中冲和之气，是水位之下，土气承之也。五物皆润下，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴 精承之也。以此滋阴利水而升津，诸症自平矣。
组成 甘草二两炙
附子大者一枚，生用，去皮，破八片， 干姜三两，强人可四两
用法 上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服。
其脉出者愈。面色赤者加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药 二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。 利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃 服之。
方证分析
本方由四逆汤倍干姜，大附子组成。在四逆汤下利、里寒外热， 脉微欲绝基础上，出现面色赤虚阳上浮危象。
案2：颈髓损伤术后小便难
桂某，男，61岁 脊髓型颈椎病前路减压固定术后一个月 四肢麻木，手足心热，尿管拔插四次， 留置尿管下床活动， 舌红，裂纹，苔少，脉浮数。
术术前后颈颈椎椎M正R侧I 位片
诊治过程
针灸、热敷、新斯的明肌注未效。
临床观察：
首诊：2017-07-3
服药五煎后，尿意急迫，遂拔除尿
或然证：面赤、腹痛、干呕、咽痛、利止脉不出者。 强调：“病皆与方相应者，乃服之”。
各家学说：关于“葱白”的看法
1.王晋三：“若夫《金匱》云，面赤者加葱白，则是葱白通上焦之阳，
下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下， 上下交，水火济，利自止矣。”
2.柯琴 《伤寒附翼》：葱禀东方之色，能行少阳生发之机；体空味辛，
方解： 品名
猪苓 茯苓 泽泻 滑石 阿胶
性味归经
功效
肾、膀胱二经，甘淡微苦。 苦降达少阴，甘淡渗利水湿
淡渗利水
宣泄肾浊
甘寒而滑
善清下焦邪热利小便
甘咸
滋阴润燥
方药特点：育阴利水。水气去、邪热清、阴液复。总体以渗利为主，清热养阴为辅
各家学说
五行论治
1、黄元御《四圣心源》： 上渴而下淋者，土湿木郁而生风燥。猪、茯、滑、泽，泻湿燥 土，阿胶滋木清风，解渴通淋之良法也。
面赤妆红当游移不定，与阳明病“面合色赤”，二阳并病的“面色缘缘正赤” 相鉴别
手足心热虽与原文手足厥逆不同，脉沉细数无力虽未欲绝，应同属虚阳外浮的 表现，“病皆与方相应者，乃服之”
病位在肺，痰色稀白为母病及子，阳不化阴，津停为痰之危象矣 下利：脾肾阳衰，阴寒内盛，水谷不化。 或然症：有是症用是药，腹痛改芍药为人参大补元气，回阳救逆效果明显。
诊治过程
二诊：2013年4月14日 辰下：体温37.50℃，手足心热除，面 赤消，咽不痛、咳痰明显减少，利止， 腹闷痛，舌淡苔白，脉仍沉细无力。 宗上方去桔梗加红参10克。 方药： 炙甘草30，附子30（先煎），干姜45， 红参10克（另炖）三剂，每日三次。
✓ 三诊：2013年4月18日 ✓ 辰下：寒热除，少痰易咳，腹痛消，舌淡
02
猪苓汤证
02 猪苓汤证
条文 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
223《伤寒论》13《金匮要略》 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
319《伤寒论》 夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，予猪苓汤，余皆仿此。
17《金匮要略》
方证分析
病 机
猪苓汤证方解
红苔白，脉细缓有力。气管切口封管。 ✓ 阳回阴除，效不更方，减量续服。 ✓ 5剂，日三服。
✓ 四诊：2013年4月25日 ✓ 辰下：少痰，疲乏，纳少，二便尚调。 ✓ CT复查肺炎病灶吸收，拔除气管套管及胃
管。进半流质饮食，顺利转入康复治疗。
辨证思路
手足心热，但躯干扪之不热，又兼夹或然症：面赤妆红里寒而外假热也，咽痛 乃虚阳上浮，扰及少阴经脉（咽部）；阳气欲绝则利下至甚无物；阴寒凝结， 脾络不通则腹痛。
三焦论治
3、柯琴《伤寒论注》：凡利水之剂，必先上升而后下降，故用猪 苓汤主之，以滋阴利水而升津液。斯上焦如雾而咳渴除，中焦如沤 而烦呕静，下焦如渎而利自止矣。
卫气营血论治
4、[清] 周扬俊《温热暑疫全书》： 设使紧脉去而浮在。发热饮水。 小便不利。则其浮为虚。而热已入膀胱矣。入膀胱者。曷不饮以四 苓。而主以猪苓耶。伤寒之小便不利。结于气分。热病之小便 不 利。由于血分者也。因邪郁既深。耗液日久。故必以阿胶补虚。滑 石祛热。而无取于白术也。
各家学说：关于“葱白”的看法
柯雪帆 伤寒论临证发微 上海科技出版社2008，6月第一版
案1：颈椎骨折截瘫术后霉菌性肺炎
基本信息
吴某，男性，41岁。
病史
✓ 颈椎3、4骨折脱位伴截瘫减压固定术后二周 ✓ 因坠积性肺炎行气管切开术，三代头孢治疗后耐
药，末次气道分泌物培养为霉菌生长，肝功异常， 不适合抗真菌药物治疗。
能入肺以行营卫之气……本方以阴症似阳而设。症之异于四逆者，在不 恶寒而面色赤；方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣。何 更加以通脉之名？
3.罗美 《古今名医方论》：其加减法内，面色赤者加葱，后人遂以
葱白为通脉四逆，不知阳亡于外，更用葱以助其散，则气从汗出，而阳 无由内返也，岂不误耶？盖白通立名，因下利脉微，用葱白以通上下之 阳；此里寒外热，用通脉以通内外之阳，故主方不用葱也。宜详辨之。
骨伤科急危重案经方救治
福建中医药大学附属宁德市中医院 苏寅 李荣
01 仲景汤证释义 02 方证分析
04 医案解读
05 辨证思路
03 各家学说节录 06 参考文献
目录 CONTENTS
01
通脉四逆汤证
01 通脉四逆汤证
原文 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，
身反不恶寒。其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛， 或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。《伤寒论》（317）