创伤与战伤概述
创伤和战伤—概论
创伤和战伤—概论一、分类1．按皮肤完整性分类(l)闭合性损伤：损伤部位皮肤和黏膜仍保持完整，无开放性伤口。
多由钝性暴力所致。
包括挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤。
胸部短暂外力挤压后可出现创伤性窒息，若肌肉长时间受到挤压可出现挤压综合征。
(2)开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜完整性被破坏。
有伤口和出血，易发生感染。
包括擦伤、刺伤、裂伤、撕脱伤。
2．按损伤程度分类(1)第一级“阈刺激”：刺激轻，损伤较轻或暂时反应，内分泌或代谢改变不明显或可自行调节恢复。
(2)第二级“威胁性挑衅”：损伤较广泛，反应较强烈，引起内环境失衡。
(3)第三级“组织杀伤性损伤”：损伤极严重，组织坏死，毒素吸收，内环境严重失调。
3．按致伤原因分类如锐器可致刺伤、切割伤、穿透伤等；钝性暴力可致挫伤、挤压伤等；切线动力性损害可致擦伤、裂伤、撕裂伤等；枪弹可致火器伤。
4．按受伤部位分类可分为颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、肢体损伤。
二、病理生理1．局部炎症反应任何创伤都会激发人体最基本的生理反应。
创伤性局部炎症是创伤的病理基础。
组织受伤后，局部有出血、血凝块、失活的细胞等，其周围未损伤的组织可发生炎症。
炎症起始于微血管反应，经短暂的收缩后，继而扩张和充血。
并且通透性增高，水分、电解质和血浆蛋白渗入组织间隙。
创伤性炎症有利于创伤修复，损伤后炎症反应抑制（如休克或使用大量肾上腺皮质激素）将会延迟愈合时间；但炎症反应强烈或广泛时不利于创伤愈合，应进行相应处理。
2．全身反应严重创伤时，释放出大量炎性介质和细胞因子可造成全身性病理反应。
(l)体温：伤后早期常伴有发热，并发休克时体温过低。
(2)神经内分泌系统的变化：损伤造成应激效应，使下丘脑一垂体轴和交感一肾上腺髓质轴活性增强。
体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素含量增加。
(3)代谢改变：伤后机体分解代谢亢进（肌肉是提供分解代谢的主要组织）。
一方面为机体提供能量和蛋白质，另一方面也导致细胞萎缩并引起体重减低、肌无力、免疫力降低。
第十二章 创伤和战伤
外科学
SURGERY
环形绷带包扎法
最基本的方法，多用于手腕、肢体、胸、 腹等部位的包扎 方法：将绷带作环形重叠缠绕，最后用 扣针将带尾固定，或将带尾剪成两头打 结固定。
外科学
SURGERY
环形绷带包扎法
注意事项： （1）缠绕绷带的方向应是从内向外，由下至 上，从远端至近端。开始和结束时均要重复缠 绕一圈以固定。 打结、扣针固定应在伤口的上 部，肢体的外侧。 （2）包扎时应注意松紧度。不可过紧或过松， 以不妨碍血液循环为宜。 （3）包扎肢体时不得遮盖手指或脚趾尖，以 便观察血液循环情况。 （4）检查远端脉搏跳动，触摸手脚有否发凉 等。
外科学
SURGERY
搬运时的注意事项
搬运脊椎骨折的伤者，要保持伤者身体的固定。颈椎 骨折的伤者除了身体固定外，还要有专人牵引固定头 部，避免移动。 用担架搬运伤者时，一般头略高于脚，休克的伤者则 脚略高于头。行进时伤者的脚在前，头在后，以便观 察伤者情况。 用汽车、大车运送时，床位要固定，防止起动、刹车 时晃动使伤者再度受伤。对昏迷病人，应注意呼吸道 的通畅。
外科学
SURGERY
二、创伤病理
局部反应：创伤性炎症
原因：组织破坏、细胞变性坏死、微循环 障碍、微生物入侵、异物存留 表现：炎症反应
非特异性的防御反应：清除坏死组织、杀 灭细菌、促进组织修复
外科学
SURGERY
创伤的全身性反应
全身反应：
应激反应 全身多系统参与其中
外科学
SURGERY
外科学
SURGERY
失血的表现
一个成年人失血量在500毫升时，可以没有明 显的症状。 当失血量在800毫升以上时，伤者会出现面色、 口唇苍白，皮肤出冷汗，手脚冰冷、无力，呼 吸急促，脉搏快而微弱等。 当出血量达1500毫升以上时，会引起大脑供血 不足，伤者出现视物模糊、口渴、头晕、神志 不清或焦躁不安，甚至出现昏迷症状。
第课创伤和战伤
特殊组织修复过程
神经组织修复： 脑和脊椎的神经细胞破坏后不能再生，形成胶质瘢痕
； 神经细胞体存活时神经纤维可进行再生；
创伤性神经瘤 如断端间距过大，或被血肿 、瘢痕或异物等阻隔时，神 经纤维可与结缔组织缠绕成 团，最终形成神经瘤。
创伤与战伤
创伤的定义：
定义： 机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的
破坏或功能障碍。
创伤是继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位 死亡因素。
随着社会进步和医学发展，不少疾病如传染病等已得到有 效的治疗，但创伤却有增无减，被称为“文明的孪生兄弟 ”。
地震
海啸 战争 恐怖袭击
创伤的分类
或替代损伤后的缺损组织。 完全修复： 理想的修复，组织缺损完全由原来性质的细胞来修复
，恢复原有的结构和功能。 不完全修复： 组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性
质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。
组织修复的基本过程
一、局部炎症反应阶段： 创伤后立即发生，持续3-5天； 血管和细胞反应，机体免疫应答； 血液凝固和纤维蛋白的溶解； 清除损伤或坏死的组织。 二、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 伤后24-48小时开始； 成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移； 新生成的组织基质和毛细血管构成肉芽组织。
稳定。
伤口处理原则： 尽早清创，除头、面、收和外阴部外，一般禁止初期
缝合。
火器伤
定义： 以火（炸）药为动力发射的投射物引起的损伤，是战
时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击 中人体造成。 特点： 损伤重、范围大（原发伤道、挫伤区、震荡区）、易 感染。 诊疗关键： 尽早清创，不宜一期缝合，积极抗感染和支持治疗。
创伤与战伤
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［战伤救治］
（一）伤员分类： 分类的依据：伤因、伤部、伤型、伤情。 区别轻重缓急，确定救治和后送次序。 （二）分级救治： 1.战术后方（作战区）救治：连、营救护 （1）寻找伤员，临时安置。（2）实施基本急救：
防治窒息、止血、包扎、固定。（3）辐射、化 学毒剂沾染作初步清洗。（4）准备安全后送。
目的：清除坏死失活组织、异物、血块，彻底 止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争 取伤口一期愈合。
时机 ：争取6-8h内清创，头面部可延至
8-12h.
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3.感染伤口：
• 最常见的感染：化脓性感染，保持引流通畅， 小伤口换药可愈合，大伤口感染控后，肉芽组 织新鲜,可作二期缝合或植皮.
• 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
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皮下组织筋膜 ： 切除失活组织，筋膜作 “十”字或“I” 形切开.
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肌肉：失活的肌肉颜色暗红、失去张力、
无刺激收缩、不出血。
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（4）缝合伤口：6-8h内清创作：一期缝合.
皮肤缺损：植皮、引流48h.
火器伤：除头、面、手、外阴作定点缝合外，不作
一期缝合，留作延期或二期缝合.
4.组织损伤：伤口、创面，注意合并神经、血管、
内脏伤。
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（二）全身表现
一般表现：低热渗血、组织分解产物。高热脑 损伤、感染。
并发症
1.感染：开放伤：化脓性感染，闭合伤：肠道、呼 吸道、肺部感染. 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
2.创急性体克：重度创伤常见的死亡原因，低血容 性休克。
3.挤压综合症：挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白
13 创伤与战伤
创伤（trauma )和战伤(war wound)第一节概述一.创伤的定义广义的概念：是指机械物理化学或生物等因素造成的机体损伤。
狭义的概念：机械性因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
称为创伤(trauma) 。
战伤（war wound)：指战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。
二.致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。
物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。
化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。
生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。
三.创伤分类按致伤原因(最常用)按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按火器伤的伤道形态按伤情轻重按致伤因素分类锐器—刺伤、切割钝性暴力—挫伤、挤压伤切线动力—擦伤、撕裂伤子弹、弹片—火器伤高压高速气浪—冲击伤两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。
按致伤部位、组织器官分类部位:颅脑、颌面颈部、胸部、腹部、脊柱脊髓部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。
如伤及多部位或多器官，则为多发伤。
组织器官:软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂按皮肤是否完整伤部皮肤完整者称闭合伤(closed injury)。
如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。
伤部皮肤破损者为开放伤(open injury)。
如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤等。
按是否穿透体腔:可分为穿透伤和非穿透伤。
按伤情轻重分类轻度中度重度特重度如烧伤按面积和深度分类等。
四.创伤的病理局部反应：组织破坏，细胞变性坏死，微循环障碍，病原微生物入侵或异物存留。
全身反应：神经内分泌变化，代谢变化，免疫变化。
创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。
局部肿胀—充血渗出疼痛—组织内压增高、缓激肽释放临床症状多在48～72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。
有许多介质参与炎症反应。
创伤和战伤
临床表现
胸痛胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、发
绀、咯血性泡沫痰 听诊：呼吸音、湿性罗音、捻发音 x-ray：肺纹理、点状/片状阴影 B超：胸腔积液
治疗
半卧位，保持气道通畅 吸O2
防止肺水肿：掌握输液量、必要时利尿
抗感染 对症处理：止痛、固定等
腹部冲击伤
超压——腹部——胃肠、膀胱或肝脾破裂 急腹症表现： 治疗：卧床、禁食、剖腹探查、对症处理
颅脑冲击伤
超压——颅内压——脑和软脑膜 ——充血、点状出血、水肿
临床表现：数分数时至数日的意识丧失
清醒后：表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆
力 脑电图：异常波形 治疗：卧床、镇静、脱水，必要时开颅探查
希望各位同学 努力学习 勇攀医学高峰
为祖国的窒息（大）出血，（先）抢救生命 问查同步，动作轻巧 既重明伤，不漏暗伤 不出声者，不可忽视 不易诊者，边诊边治
第三节 创伤的治疗
一、急救
目的
抢救生命，治疗损伤，保存功能， 减少并发症 优先处理的损伤 心搏骤停，窒息，大出血，开放性 气胸，休克，腹部内脏损伤等
现场急救急诊抢救入院治疗
伤……
器官：软组织损伤、骨折、内脏破裂……
按有无伤口分类
闭合性：伤后皮肤、粘膜完整
开放性：伤后皮肤、粘膜破损
闭合性：伤后皮肤、粘膜完整
挫伤（Contusion）：钝力或重物打击所致的
皮下软组织损伤
扭伤（Sprain）：关节附近韧带因关节所受的
外力作用超过其正常活动范围
挤压伤（Crush 爆震伤（Blast
高速子弹片伤处理要点
高速致伤武器 钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹 致伤特点 伤口多而小 易漏诊
创伤与战伤课件
第二节 创伤的病理生理
❖局部反应 ❖全身反应 ❖组织修复与创伤愈合 ❖并发症
一、创伤的局部炎症反应
❖与受伤种类、作用时间、损伤程度和 性质、污染轻重及是否异物存留有关
❖非特异防御反应：清除坏死组织及异 物，杀灭细菌，促进组织修复
创伤性炎症对组织修复的作用
❖积极作用:吞噬细菌，局部清除，组织 间隙支架，提供营养
❖损伤作用:大量渗出、血容量下降、组 织受压、 血循环受阻、损伤其他器官
二、全身反应
❖神经内分泌引起的一系列非特异应 激反应
❖神经内分泌系统及物质能量代谢改 变，高分解状态
神经内分泌反应
❖ 交感-肾上腺 髓质系统:应 激性刺激 下丘脑 交感-肾上腺 髓质释放儿 茶酚胺.
儿茶酚胺
心血管功能调节
动员体内能源
❖战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤 以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。
二、致伤因素
❖擦伤 ❖撕裂伤 ❖挤压伤 ❖挫伤 ❖刺伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖切割伤 ❖火器伤 ❖冲击伤 ❖爆震伤
擦伤
三、受伤部位
❖颅脑伤 ❖颌面部伤 ❖颈部伤 ❖胸背部伤 ❖腹腰部伤
❖骨盆伤 ❖四肢伤 ❖皮肤、软组织、
骨质、内脏
❖脊柱脊髓伤
丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应
伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素 CRH
垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 ACTH
肾上腺皮质分泌糖皮质激素
肾上腺皮质激素分泌增加意义
❖使血糖升高 ❖脂肪分解产生能量 ❖减轻炎症损害
下丘脑-垂体后叶轴反应
创伤后低血容量
ADH分泌增加
肾远曲管和集合管 对水的吸收增加 维持循环血量
创伤和战伤
局部反应
• 由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、 微循环障碍，或病原微生物入侵以及异物 存留导致局部反应。 • 表现为局部炎症反应,其基本病理过程与一 般炎症相同 。 • 创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有 利于清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织 修复。
全身反应
• 是致伤因素作用于人体后引起的一系列神 经内分泌活动增强并由此而引发的各种功 能和代谢改变的过程，是一种非特异性应 激反应。包括： • 1）神经内分泌变化 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴和 交感神经－肾上腺髓质轴 同时，肾素一血管紧张素一醛固酮系统也被 激活。
战伤分类
• 战伤的分类与创伤基本上一致。 • 但增加了一种伤式分类，即大出血、 窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截 肢、抽搐和其他。 • 根据战时环境和工作性质特殊，还采 取收容分类、救治分类和后送分类。
• 收容分类是伤员到达救治机构后首先 进行的分类，目的是尽快把危重伤员 区分出来，并确定应由救治机构的哪 个职能组室(如抗休克组、手术组等) 接受和处臵以及先后顺序。
解除气道阻塞方法
1. 手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物， 血块。 2. 抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深 昏迷而窒息者。 3. 环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述 两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该 法。 4. 气管插管。 5. 气管切开。
创伤的处理－－－止血
• 出血可以使病人迅速陷入细休克，甚至致 死。必须止血处理。 • 动脉出血呈鲜红色，速度快，间歇性喷射 状；静脉血为暗红色，持续涌出；毛细血 管出血呈渗血、呈鲜红色，自伤口内缓慢 流出。
止血带使用注意事项
• 不必缚扎过紧，以能止住血为度； • 每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超过4 小时； • 上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启 用时间，优先后送； • 松止血带前，应先输液或输血，补充学容量， 打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带； • 止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者， 应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行 截肢创伤后立即发生，持续3~5 天， 主要是血管和细胞反应，免疫应答， 血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于 清除损伤和坏死组织为组织再生和修 复奠定基础。
2021年外科主治医师《基础知识》 创伤与战伤
创伤与战伤的概论战伤的紧急救治原则火器伤一、创伤与战伤的概论——（一）创伤的分类（二）创伤的病理生理1.创伤性炎症2.神经内分泌系统的反应创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化，激活三个系统：①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴；②交感神经-肾上腺髓质轴；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。
3.重要器官的功能变化创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。
4.代谢变化创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。
5.免疫功能变化创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化，并有感染因素时变化更显著。
应激状态哪种激素分泌减少A.胰岛素B.抗利尿激素C.生长激素D.儿茶酚胺E.肾上腺皮质激素『正确答案』A（三）创伤的修复1.基本方式：增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。
2.现代外科：异体的组织或人造材料修复某些创伤。
3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。
4.理想的创伤修复：完全修复。
组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。
5.实际的创伤修复：不完全修复。
其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。
2.创伤愈合类型3.影响创伤愈合的因素局部因素①感染：最常见的原因②异物存留或失活组织过多③血流循环障碍④局部制动不够全身性因素①营养不良（主要）②大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）③免疫功能低下④全身性严重并发症附表：局部因素全身性因素1）营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏→细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。
2）使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。
3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复。
创伤与战伤概论
闭合性创伤：
扭挫伤：
< 24-48h，加压包扎、冷敷
> 24-48h热敷、外用药、理疗。ຫໍສະໝຸດ 23153、辅助检查：
1）化验：
★ 血常规：失血、贫血、感染。 ★ 尿常规：尿血、糖尿 ★ 电解质、CO2结合力 ★ 尿素氮、肌酐、转氨酶
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2）穿剌、导管
★ 胸穿：气血胸 ★ 腹穿：内出血、腹膜炎 ★ 导尿：血尿、创伤、休克
★ 心包穿：心包积血
★中心静脉压
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3）影像学
X：气血胸、骨折、脱位
CT：颅脑伤、胸腹伤、脊柱骨折 B超：胸腹腔积血、内脏伤 危重病人监测
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五、治疗：
原则：
★ 修复损伤组织器官、恢复生理功能
★ 防治并发症 ★ 抢救生命：优先急救
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1、急救：
★ 呼吸与心跳骤停 — 心肺复苏 ★ 窒息 — 呼吸通畅、气管插管、气管切开
★ 大出血 — 止血
★ 开放性、张力性气胸、连枷胸 ★ 休克 — 输血、输液 ★ 内脏脱出 — 覆盖、包扎 ★ 骨折、脱位 — 复位、固定
外周血管及多数 内脏血管收缩 4 尿量 ↓
维持有效循环血量
3）代谢改变
肾上腺皮质激素 儿茶酚胺 胰高糖素 TNF IL
分解代谢增强
（糖原、蛋白质、脂肪）
伤后常出现高血糖、高乳酸，血中游离脂肪酸、酮 体增加，尿素氮排出增加以及水电解质平衡紊乱。
但是有提供能量、修复、创伤作用
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4）免疫功能变化
★ 应激性内源性皮质激素
1）纤维蛋白填充（炎症期）
★ 伤口内、组织间隙中先有血块填充。
★ 血块与坏死组织被酶分解后由渗液中的中
性白细胞、巨吞细胞吞噬、吸收、排出。
创伤和战伤
创伤和战伤(一)概论1.定义创伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。
2.分类①按致伤原因区分，致伤原因与创伤病理改变密切相关，故常按此分类。
如：锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等；切线动力所致的擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片等所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤等等。
②按受伤部位、组织器官区分，人体各部位的组织器官各有结构和功能的特点，受伤后病理改变各不相同，需要区别对待。
一般可按大部位分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。
诊治时更需进一步区分受伤的组织器官，如软组织损害、骨折、脱位、内脏破裂等。
③按伤后皮肤是否完整区分，皮肤尚保持完整无缺者，称闭合性创伤。
凡有皮肤破损者，称开放性创伤，有伤口或创面，易沾染细菌，有异物进入和存留的可能。
④按伤情轻重区分即区分，组织器官的破坏程度及其对全身的影响太小。
如有胸内、腹内、颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍，均属重伤。
3.病理创伤病理变化有局部和全身两个方面。
局部的病理过程，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。
全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。
是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。
(1)全身反应：①体温反应：发热(常见)、低温(少见，主要在并发体克时出现)。
②神经内分泌变化：a.交感神经一肾上腺髓质轴：创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素，多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。
b.下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴：糖皮质激素、生长激素、抗利尿激素分泌增多，它是创伤应激最重要的一个反应。
c.肾素一血管紧张素一醛固酮系统：分泌增加。
d.胰高糖素和胰岛素：创伤后胰高糖素／胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。
③代谢变化a.糖代谢变化：创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。
故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。
第十三章 创伤与战伤
第一节 第二节
第三节
创伤概论 清创术
战伤分类和急救（自学）
第四节 火器伤和冲击伤（自学）
第一节 创 伤 概 论
【 创伤概念 】
通常是指 机械暴力 作用所造成的机体组织结构完整性破坏
和功能障碍的损伤。创伤多发生于青壮年 。
【创伤特点】
悠久性：自从人类诞生之日起就开始出现创伤。 广泛性：人在一生中无例外地都会发生程度不同的创伤。 现代性：交通伤、工伤等不断增加，古老的创伤，今天却成了 “发达社会疾病”和“现代文明的孪生兄弟”。 可防性：从总体上说，采取各种相应的预防措施，创伤是可以 大大减少的。
一般处理：
– – – – – –
–
体位和局部制动 ： 软组织伤的处理：初期冷敷，12小时后热敷或红外 线理疗，有血肿形成时加压包扎 对症处理：镇静、止痛、必要时心理治疗 防治感染：抗生素、TAT 支持治疗：维持水电平衡及脏器功能、营养支持 密切观察病情 清洁伤口：无菌手术切口。 沾染伤口：指伤后6-8小时内伤口—清创术 感染伤口：换药、引流→肉芽生长→疤痕愈合
• 基础代谢率↑，能量消耗 ↑ • 糖、脂肪、蛋白分解加速 →
代谢的变化
高血糖、高乳酸血症、血中游离 脂肪酸和酮体↑ • 负氮平衡 • 水电紊乱
免疫系统变化
免疫亢进：促炎反应占优势 免疫麻痹：抗炎反应占优势
并发症：
☻ 感染:化脓性感染最常见 ☻ 休克:是重度创伤患者死亡的常见原因 ☻ 应激性溃疡：烧伤、严重创伤常见 ☻ 脂肪栓塞综合症：常见于多发性骨折，主要部位是肺 ☻ 器官功能障碍： ☻ 挤压综合症：继发于严重的挤压伤。是以肌红蛋白尿和 高血钾为特征的急性肾功能衰竭和休克 的病症。(大量的红细胞和肌细胞破坏， 崩解产物损伤肾小管) ☻ 挤压伤 —— 肢体遭重物挤压而造成的一种以肌肉伤为 主的软组织创伤。
第十四章创伤和战伤
创伤并发症
感染 休克 脂肪栓塞 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍
创伤的诊断与治疗
一.创伤的诊断 创伤的诊断
病史：受伤情况、伤后表现及演变过程、伤前 情况 体格检查：全身情况及生命体征、突出体征及 潜在体征、伤口及创面检查 辅助检查：实验室检查、穿刺及导管检查、影 像学检查 手术探查 注意事项
二.分类 分类
1.按致伤因素分类 伤类 按致伤因素分类—伤类 按致伤因素分类
烧伤、冷伤、刃器伤、火器伤、挤压伤、冲 击伤、爆震伤、毒剂伤、放射伤、复合伤等
2.按受伤部位分类 伤部 按受伤部位分类—伤部 按受伤部位分类
颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸背伤、腰腹伤、 骨盆伤、四肢伤、脊柱脊髓伤
3.按皮肤完整性分类 伤型 按皮肤完整性分类—伤型 按皮肤完整性分类
全身反应
1.神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺皮质 交感神经-肾上腺髓质 肾素-血管紧张素-醛固酮 2.代谢：分解代谢加强，机体处于分解代谢的状 态，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加 速，糖已生增加。
3.免疫系统变化 免疫系统变化
细胞趋化、吞噬能力下降：MHCⅡ抗原（HLA-D、 DR）递呈作用受抑制 IL-1a分泌减少：免疫活性细胞增殖、分化和表达下降， 免疫功能下降 TH下降， TS增高，TH/TS比例倒置：细胞免疫功能及 杀伤功能下降 B 细胞功能下降：抗体生成减少 前列腺素E2、白三烯、补体裂解产物增多
三.批量伤员的救治 批量伤员的救治
检伤分类、优先重危、加强协作
四.创伤的治疗 创伤的治疗
闭合性创伤：物理疗法、手法复位、积极探查 开放性创伤：清洁伤口—直接缝合 污染伤口—清创、直接或延期 缝合 感染伤口—引流
创伤和战伤
• (三).急救
– – – – 紧急复苏 ABC 呼吸道通畅 抗休克 消除危及生命的因素 • 制动 气胸 • 腹部外伤 • 脑部外伤 • 四肢损伤.血管伤
• (四).全身的治疗
– 保证呼吸---气体交换要 有效 – 纠正休克---保证有效血 容量 – 抗感染 一般感染、特 殊感染 – 支持疗法:糖.蛋白.维生 素.
七．并发症
• 感染 • 休克 • 肾功衰等多器官
• • • •
衰竭 呼吸窘迫综合征 应激性溃疡 脂肪栓塞 凝血障碍
八 创伤的治疗
• (一)目的与原则
– 挽救生命 – 治愈创伤 – 保存功能
• (二)处理好两个关系
– 1. 整体与局部的关系 救命第一的原则 – 2. 不同脏器损伤的关系 先后、重轻
• (五) 局部治疗
1. 闭合性损伤的治疗：物理疗法如先冷 敷12h后热敷、血肿加压包扎 2. 开放性损伤的治疗：清创、手术
清创术 Debridement
• 清洁伤口 污染伤口 感染伤口 • 要点：
– 1.时间必须在伤后6-8小时内完成,超过8小时 的创口要进行再次清创或延期缝合、二期缝 合. – 2.清除一切污染及异物,减少感染源. – 3.切除坏死组织,彻底止血,消除细菌生长条 件.
(三)影响创伤愈合的因素
•
局部因素、全身因素、其它外部因素 局部因素：
– 血肿、异物、坏死组织、感染、TB、 – 气性坏疽、破伤风、换药不当、血运不良、特殊损伤、放射线
• 全身因素：
– 传染病、TB、恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、肾病、糖尿病、蛋 白减少、贫血性疾病
– 维生素缺乏 • C 影响毛细血管新生、胶原生成 • D 钙吸收 • K 凝血障碍 • 免役功能 爱滋病 – 医源性：过多剥离、过密缝合、止血不彻底、包扎过紧、处理 不及时
创伤与战伤
2．呼吸支持 3．循环支持 4．镇静止痛和心理治疗 5．防治感染 6．密切观察 7．支持治疗
(三)急救程序—创伤处理
①把握生命体征，视察伤部，迅速评估伤情； ②对生命体征的重要改变迅速作出反应； ③重点询问受伤史，分析伤情，仔细体检； ④实施诊断性穿刺或安排必要的辅助检查； ⑤进行确定性治疗，如各种手术等。
组织修复和创伤愈合—病理
3．影响创伤愈合的因素
局部方面： 感染：最常见 损伤范围大、坏死组织多，异物存留 局部血液循环障碍 措施不当 全身方面： 营养不良 细胞增生抑制剂 免疫功能低下 全身性严重并发症等
（四）创伤并发症—病理
1.感染 2.休克 3.脂肪栓塞综合征 4.应激性溃疡 5.凝血功能障碍 6.器官功能障碍
第十四章 创伤和战伤
trauma and war wound
提
概
纲
论：概念 分类 病理 诊断与治疗：诊断 处理—急救* ……
概念
创伤（trauma）：
广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成 的机体损伤。 狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的 组织结构完整性破坏或功能障碍。
分类
1．按致伤因素： 烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、 冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及复合伤 2．按受伤部位： 颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸（背)部伤、 腹（腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤 3．按伤后皮肤完整性： 闭合伤(closed injury) 开放伤(opened injury） 4．按伤情轻重：轻、中、重伤
急救—创伤处理
1.复苏 现场 急诊室（车） 2.通气 呼吸道阻塞原因：①颌面、颈部损伤；
9创伤和战伤
分级救治 火线急救 检伤分类 伤员后送
火器伤 冲击伤 创伤复合伤 放射复合伤 化学复合伤
主要表现为局部炎症反应。 局部反应的轻重与致伤因素的种类，作用 时间，组织损伤程度和性质，以及污染轻 重和是否有异物存留等有关。 创伤性炎症反应是非特异性的防御反应， 有利于清除坏死组织，杀灭细菌及组织修 复。
全身反应
致伤因素作用于人体后引起一系列神经内分泌活 动增强并由此引发各种功能和代谢改变，是一种 非特异性应激反应。 １神经内分泌系统变化：起着调节各组织器官功 能与物质代谢间相互关系的主导作用。 ２代谢变化：伤后机体总体上处于一种分解代谢 的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加。 ３免疫系统变化：免疫功能紊乱，主要表现在吞 噬细胞，淋巴细胞和细胞因子三个方面。
诊断创伤主要是明确损伤的部位，性质， 全身性变化及并发症，特别是原发损伤部 位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。
创伤诊断的基本方法
详细的受伤史
受伤情况：了解致伤原因，明确创伤类型，性质 和程度。了解受伤的时间和地点，受伤时的体位 等。 伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表 现不尽相同。疼痛部位有指示受伤部位或继发损 伤的诊断意义。还应了解伤后的处理情况。 伤前情况：注意伤员是否饮酒，了解有无其他相 关疾病如高血压心脏病等。
进一步的救治
呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时行气 管插管或切开。 张力性气胸 开放性气胸 反常呼吸 外伤性膈疝
进一步的救治
循环支持：主要是积极抗休克。 循环支持：主要是积极抗休克。
建立一条以上静脉输液通道，尽快恢复有效循环血容量， 维持循环的稳定。 酌情使用血管活性药物。 心包填塞应立即行心包穿刺抽血。 心搏骤停应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏。
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2.渗出液:纤维蛋白原、白细胞
纤维蛋白原:→纤维蛋白→ 充填裂隙、细胞增生的网 架。
白细胞：
肥大细胞→炎症介质→早期炎症。
嗜中性粒细胞→化学趋化、渗出、舌噬→清除细菌、
坏死组织。
单核细胞→巨噬细胞舌噬：坏死组织、异物—生物清
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创。
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（二）全身性反应
1.神经内分泌:创伤→下丘脑-垂体轴、交感神经-肾 上腺髓质轴应激反应:促肾上腺皮质激素、抗利 尿激素、生长激素↑.
3.挤压综合症：挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白
尿2、021/2高/11 血钾、急性肾衰。
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4.多糸统器官衰竭:急性肾衰、ARDS、应激性溃疡、 中枢神经糸统衰竭。死亡率高,预防为主。
诊断
（一）病史:
1.致伤原因、时间、部位、姿势。
2.伤后出现的症状及演变。
3.处理及处理时间。
4.既往史。
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（6）火器伤：伤道有特征性病理区。
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2.闭合性损伤: 皮肤、粘膜完整
（1）挫伤:钝器或钝性暴力,青紫、肿胀、血肿,肠 壁挫伤、脑挫伤。
（2）挤压伤：重物长时间挤压，肿张严重、循环 障碍、肾衰。
（3）扭伤：机体动力失衡，关节受牵引力所致。 青紫、肿胀，关节半脱位、关节囊、韧带、肌腱 损伤。
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（二）全身检查
1.体温、呼吸、脉搏、血压,神志、面色、体位。
2.危ห้องสมุดไป่ตู้、多发伤病人
（1）ABCDEF程序:
Airway气道.
Breathing呼吸.
Circulation血容量、心脏功能.Disability神经糸统.
Exposure暴露
Fracture骨折
（2）撞击诊断计划程序—CRASH PLAN
抑制巨噬细胞和嗜中性粒细胞的吞噬 作用. 创伤后防治并发感染、败血症.
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临床表现
1.疼痛:活动,制动,2-3d ，疼痛不减轻或加
重可能并发感染，严重创伤、休克疼痛不明显.
2.肿胀:皮下瘀斑、血肿，挤压伤肿胀范围大，皮肤 紧张度高，2-3w后消退。
3.功能障碍：骨折、关节脱位肢体功能障碍，脑 外伤意识，肠穿孔腹膜炎呕吐、腹胀、肠 麻痹。
（2）撕裂伤：皮肤受强作用力牵拉。伤口不规 则,潜行性剥脱,创面暴露，沾染重。
（3）挫裂伤：钝性暴力冲击组织破裂。伤口 呈放射状，组织细胞挫灭伤重。
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（4）切伤和砍伤:锐器,伤口整齐,深部血管、神经、 肌腱受伤，可并发骨折。
（5）刺伤:尖锐器具，伤口小而深，可伤及内脏 、大血管、神经干，伤情隐蔽。
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第二节 创伤的病理与临床
病理
1.局部变化:各种细胞因子参与下所发生的创 伤性炎症、细胞增生和组织修复。
2.全身反应:机体对各种刺激因素的防御、代 偿、应激反应,调节主要器官功能、恢复内 环境的稳定,加速损伤的修复。
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（一）局部反应
1.组织损伤→局部充血、渗出→红、肿、热、痛。
4.组织损伤：伤口、创面，注意合并神经、血管、
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（二）全身表现
一般表现:低热渗血、组织分解产物。高热脑 损伤、感染。
并发症
1.感染:开放伤：化脓性感染,闭合伤：肠道、呼吸 道、肺部感染. 特殊感染：破伤风、气性坏疽.
2.创急性体克：重度创伤常见的死亡原因,低血容性 休克。
（4）关节脱位：暴力牵引或动力失衡。
（5）冲击伤（爆震伤）：高压、高速冲击波。
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（二）按受伤部位分类:颅脑、颌面、脊柱脊髓、 胸腹、骨盆、 上下肢。 多发伤:同一致伤原因造成两个系统以上的组织或 器官的严重创伤。 复合伤：两种或两种以上原因引起的创伤。 （三）按伤情分类： 重伤：严重休克、呼吸、循环、意识障碍。 中等伤：四肢骨折、广泛软组织伤。 轻伤：轻撕裂伤、扭伤等,不影响生命,不需住院。
（一）解除窒息、呼吸机能障碍 （二）立即有効止血、维持循环功能 （三）严密包扎伤口、保护脱出的脏器 （四）固定骨折、防止继发性损伤
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二.一般处理
（一）体位和局部制动 （二）软组织损伤的处理 （三）防治感染:抗生素、T.A.T （四）营养支持 （五）维持体液平衡 （六）对症处理
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三.伤口处理
开放伤的处理原则:早期清创变开放伤为闭
合伤.
1.清洁伤口: 缝合后可一期愈合。
2.污染伤口 ：指沾染细菌但未发展成感染.
目的：清除坏死失活组织、异物、血块,彻底止 血,将污染伤口变清洁伤口，防感染，争取伤 口一期愈合。
时机 ：争取6-8h内清创，头面部可延至
Cardiac心脏、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱
Head头颅、Pelvis骨盆、Limp肢体、Arteries动脉、
Nerv2e0s21神/2/1经1
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（三）局部检查:
1.注意局部形态改变、解剖差异、功能丧失。 2.确定部位、性质、程度、范围。 3.伤口、创面,形状、大小、深浅、出血、渗出物、外露组
第十二章 创伤与战伤
创伤: 指人体受各种致伤因子作用后发生组 织结构破坏和功能障碍。
致伤因子:机械、物理、化学、生物因素（虫、 蛇、犬咬伤）等。
战伤:在战争条件下所发生的损伤。
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第一节 创伤分类
（一）按致伤原因和有无伤口分类
1.开放性损伤:皮肤或粘膜有破损
（1）擦伤:致伤物与受伤表面切线运动,渗出、 轻度炎症反应。
织、沾染、异物、伤道位置。
（四）辅助检查
1.化验检查
2.穿刺和导管检查
3.影像学检查
4.其它
（五）严密观察伤情变化
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创伤严重程度的测定
1创伤指数记分法:最常用 2CRAMS记分法 3创伤简明定级标准 4创伤严重度记分法
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第三节 创伤的救治
一.急救:ABC支持 Airway-气道. Breathing-呼 吸.Circulation-心脏.
低血容量→肾血流量↓ →肾素-血管紧张素→肾
上腺皮质→醛固酮↑.
2.代谢变化：创伤→机体静息能量消耗↑ →糖原、 蛋白质、脂肪分解↑：提供能量、蛋白质。
创伤→消瘦、体重↓.
体液代谢：尿量↓、钠排出↓维持细胞外液容量.
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（三）免疫反应变化
1.免疫功能↓:免疫球蛋白、补体↓. 2.严重创伤休克→抑制体液和细胞免疫、