_______年度校验申请表(一级综合医院)
社区卫生服务机构(校验)申请表
社区卫生服务执业（校验）申请书
机构名称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心（章）法定代表人：罗云秀（章）
申请日期年月日
昆明市卫生局制
填表说明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。
2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。
复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。
5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。
6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
社区服务中心（站）工作人员情况
服务社区基本情况
社区卫生服务用房面积（㎡）
社区卫生服务基本设备
提交的文件、证件情况
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
市卫生行政主管部门审核情况
核准登记项目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况。
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
医疗机构申请校验(换证)需提交资料一、医疗机构申请校验医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况。
二、医疗机构申请换证（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；（三）年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1. 设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以上医疗机构只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）负责人近期二寸彩照一张。
资料装订要求：（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。
（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
医疗机构申请校验(换证)需提交资料
1.申请表
医疗机构申请校验(换证)需要填写申请表。
申请表要求填写详细的医疗机构信息，包括机构名称、机构类型、法人代表、负责人、联系电话、地址等基本信息，并加盖医疗机构公章。
2.机构法人委托书
若法人代表不直接申请换证，需要一份由法人代表签署的委托书。
委托书要求包含机构名称、机构类型、委托人信息、被委托人信息、委托事项、有效时间等详细信息，并加盖医疗机构公章和法人代表个人章。
3.医疗机构证书
医疗机构申请校验(换证)需要提交原医疗机构证书复印件。
证书复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
4.医疗机构业务许可证
若医疗机构业务活动需要许可证，需提交医疗机构业务许可证原件和复印件。
许可证复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
5.医疗机构法律文件
医疗机构申请校验(换证)还需要提交医疗机构的法律文件原件和复印件，包括初审时所提供的法律、行政文件等。
法律文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
6.其他证明文件
除上述材料外，医疗机构还需要提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证等其他证明文件。
营业执照、税务登记证等其他证明文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。
以上是医疗机构申请校验(换证)需提交的材料，需要注意的是，每个医疗机构的实际情况可能不相同，申请时还需了解当地具体的申请流程和要求。
医疗机构个人校验申请书
医疗机构个人校验申请书尊敬的医疗机构校验部门：您好！我是XXX，现任XXX医疗机构的一名执业医师，特此向贵部门申请个人校验。
首先，请允许我简要介绍一下自己的基本情况。
我毕业于XXX医学院，取得医学学士学位，并顺利通过了执业医师资格考试，获得了执业医师资格证书。
自毕业以来，我一直从事临床医疗工作，分别在内科、外科、儿科等多个科室轮转实习，积累了丰富的临床经验。
在工作期间，我始终秉持着“患者至上、救死扶伤”的职业道德，努力提高自己的业务水平，为患者提供优质的医疗服务。
我所在的医疗机构是一家具有良好口碑和较高声誉的综合性医院，医院设备先进，技术力量雄厚，开设了内科、外科、妇产科、儿科等多个临床科室。
作为一名执业医师，我深知自己肩负着为患者解除病痛、保障生命安全的神圣职责。
为了不断提高自己的业务素质和医疗水平，我积极参加各类学术培训和研讨会，了解行业动态和新技术，将所学知识运用到临床实践中，努力提高诊疗效果。
在此，我郑重地向贵部门申请个人校验。
我深知校验是对我业务水平、职业道德和综合素质的一次全面检验，也是对我个人成长的一次重要机遇。
通过校验，我可以更好地发现自己的不足，以便在今后的工作中不断改进和提高。
同时，我也希望通过校验，能够得到贵部门的专业指导和帮助，使我能够在医疗工作中更加得心应手，为患者提供更加优质的医疗服务。
为了顺利通过校验，我已经做了充分的准备。
首先，我认真复习了医学基础知识，确保自己在理论上有足够的储备。
其次，我积极参加临床实践，不断提高自己的诊疗技能。
同时，我还向有经验的同事请教，学习他们的临床经验和处理问题的方法。
此外，我还查阅了相关法规和政策，确保自己在执业过程中遵守法律法规，严守职业道德。
作为一名医疗机构的执业医师，我深知校验的重要性。
校验不仅是对我个人能力的检验，更是对我所在医疗机构的信任和肯定。
如果能够顺利通过校验，我将更加坚定地投身于医疗工作，为患者提供更加优质的医疗服务，为医疗机构的发展做出更大的贡献。
医疗机构年度校验
项目名称
医疗机构年度校验
审批主体
县卫计局
审批权限
决定批准权
审批依据
1．国务院《医疗机构管理条例》第二十二条
2．卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第三十五条
3．卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》
申请条件
取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；
审批时限
30日内
承诺时限
申请资料交付齐全后21日内
收费依据
不收费
收费准
不收费
颁发证件
名????称
医疗机构执业许可证
审批方式
重庆市南岸区卫生和计生委员会单独审批
审批类别
行政许可审批
是否已进入
行政审批大厅
是
是否已纳入
电子监察系统
是
备????注
授权
5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
6、年度工作总结（个体诊所不提供）；
7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
8、特殊医疗技术项目开展情况；
9、当年度医疗废物处置收费依据（与同兴医疗废物处理公司签合同和发票）和下年度处置合同复印件。
其他医疗机构校验期为1年；
中外合资合作医疗机构校验期为1年；
暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。
申报材料
医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验。
1、《医疗机构校验申请书》
2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2020年医疗机构校验申请书
2020年医疗机构校验申请书1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。
9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日2020年医疗机构校验申请书医疗机构名称申请书(章)法定代表人(章)(校长官)注册号,(医疗机构代码)申请日期、年份及日期中华人民共和国卫生部填写表格的说明1.本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。
2.表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。
3.表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。
4.表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。
5.表1与表4相同。
医疗机构校验申请表
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。
6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。
在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。
具体情况总结如下：一、依法行医，规范医疗执业行为根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。
不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。
使用的设备、药品、试剂、医用材料符合要求，无过期或劣质物品。
二、加强医院管理，提高管理水平有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。
严格执行财务，实行日清月结制度。
各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。
在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。
严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。
但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。
将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。
xx镇中心院卫生院20xx年x月xx日上级领导：设置单位（人）：xxxxxxxx（章）xx年xx月xx日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生行政部门：我代表我所在的医疗机构，向贵部门提交医疗机构校验申请。
根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的相关规定，我们特此申请以下事项，以确保我院的合法性和合规性。
一、机构基本情况我院的名称、法定代表人、主要业务范围等基本信息均符合《医疗机构管理条例》的相关规定。
在过去的几年中，我院一直致力于提高医疗服务质量，加强内部管理，积极配合卫生行政部门的各项管理工作。
二、校验申请事项根据《医疗机构校验管理办法》，我院需要接受卫生行政部门的校验管理。
现提出以下事项：1、申请进行年度校验：根据我院的实际运营情况，我们申请进行X 年度的校验。
2、申请变更部分事项：我院计划变更部分事项，包括变更部分科室名称、调整部分诊疗科目等。
特此申请进行变更登记。
3、申请延续部分事项：我院的部分诊疗科目即将到期，需要申请延续登记。
4、申请进行整改：我院在近期内接受了贵部门的日常监督检查，对于检查中发现的问题，我们已经制定了整改措施，现申请进行整改登记。
三、承诺与保证我院承诺将严格遵守《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，保证提交的所有资料真实、准确、完整。
同时，我们将积极配合贵部门的校验工作，做好相关资料的准备和现场勘查等工作。
四、方式如有任何问题或需要进一步了解情况，请我院法定代表人或主要负责人。
以下是相关方式：：xxx-xxxx-xxxx邮箱：：xxxxxxxxx五、附上材料清单1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。
2、医疗机构年度校验申请表。
3、变更事项的相关证明材料。
4、整改情况报告及相关证明材料。
5、其他需要提交的材料。
尊敬的重庆市医疗保险管理中心：我单位[医疗机构名称]特此向贵中心提出医疗保险定点医疗机构申请。
以满足广大参保人员日益增长的医疗需求，提高医疗保险服务质量，我单位愿意遵守医疗保险的各项规定，积极参与医疗保险服务体系，为重庆市的医疗保险事业做出贡献。
2024年医疗校验申请书(2篇)
2024年医疗校验申请书人民政府民政办：我____，男，住长塘村又泥冲，现年____岁，家庭成员____人。
____年____月____日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，____月____日出院。
住院期间共用去医药费用四万余元。
因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。
我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。
出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。
因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
谢谢!申请人：________年____月____日2024年医疗校验申请书（2）尊敬的评审委员会：我是一名学习医学专业的学生，我怀着极大的热情和兴趣来申请参加2024年的医疗校验。
我相信这个校验将为我提供一个难得的机会，让我可以通过实践经验来提升我的临床技能、增加我的专业知识，并与来自世界各地的专业同行共同学习和交流。
我希望通过参加这个校验，能够进一步提高我的专业素养，为将来成为一名优秀的医生奠定坚实的基础。
首先，我认为参加医疗校验对于我个人的成长和发展非常重要。
在医学专业的学习中，理论与实践必须相辅相成。
虽然我在课堂上学到了很多医学知识，但是真正将这些知识应用到临床实践中，才能更好地理解和掌握。
通过医疗校验，我将有机会亲身参与医疗工作，与患者进行沟通和诊断，亲自参与手术操作和治疗过程，这将对我的学术和职业发展有着积极的影响。
其次，在一个国际化的医疗校验环境中，我将有机会结识来自不同文化背景和医疗体系的医学专业同行。
这将为我打开一扇窗户，让我能够更全面地了解世界各地的医学发展状况和最新的医疗技术。
与来自不同国家和地区的同行交流，我可以学习到更多的医疗经验和治疗方法，不断完善自己的专业技能和知识体系。
此外，参加医疗校验也是对我个人的一次挑战。
在医疗工作中，我们经常面临各种复杂和特殊的情况，需要能够快速做出准确的判断和决策，同时保持冷静和专业。
2023年医疗机构校验申请书
2023年医疗机构校验申请书尊敬的审核委员会：我是医疗机构的负责人，我在此向贵委员会提交2023年的医疗机构校验申请书。
我希望通过这份申请书，向贵委员会清晰地展示我们医疗机构在过去一年中的发展和成就，并表达我们对未来发展的愿景和计划。
一、医疗机构概况我们医疗机构成立于2005年，位于城市中心地带，占地面积3000平方米。
我们拥有一支由专业的医生、护士和其他医疗人员组成的团队。
我们提供全面的医疗服务，包括门诊、住院、手术、急诊、康复等。
通过不断完善设施和引进先进设备，我们致力于为患者提供更好的医疗体验和治疗效果。
二、过去一年的发展和成就在过去一年中，我们医疗机构取得了显著的发展和成就。
首先，我们与多家国际知名医疗机构建立了合作关系，通过互相学习和交流，提高了我们的医疗技术水平和服务质量。
其次，我们引进了一系列先进的医疗设备，包括高级影像设备、手术机器人等，提升了我们的医疗能力。
此外，我们还开展了一系列公益活动，为社区居民提供免费的健康咨询和体检服务，得到了社会各界的一致好评。
三、未来的愿景和计划我们医疗机构的未来愿景是成为城市内领先的医疗机构，为患者提供高品质的医疗服务。
为了实现这一愿景，我们制定了以下几点计划。
首先，我们将继续加强医疗技术的研发和应用，提高我们的医疗水平。
其次，我们将加大对医护人员的培训力度，提高他们的专业素养和服务水平。
此外，我们还计划扩大医疗机构的规模，引进更多的专科医生和高级设备，为患者提供更全面、更便捷的医疗服务。
四、社会责任和风险管理作为一家医疗机构，我们始终把社会责任放在首位。
我们将继续积极参与公益活动，关注社区居民的健康需求，并提供相应的医疗服务。
同时，我们也非常重视风险管理，建立了一套完善的医疗事故应急预案，并定期组织演练，确保患者和医护人员的安全。
综上所述，我代表医疗机构向贵组织提交2023年的校验申请书。
我们将继续努力提高医疗水平，提供优质的医疗服务，为患者的健康保驾护航。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
以下为大家分享的是医疗机构校验申请书，希望对大家有所帮助。
如果想了解更多内容，敬请关注CN公文站!医疗机构校验申请书(一)医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象:只选择一项填在括号中。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医院校验申请书模板
医院校验申请书模板尊敬的[卫生健康行政部门名称]：您好！我代表[医院名称]，向您提交我院的校验申请书。
请您在百忙之中抽出时间，对我院的校验工作进行审查。
一、医院基本情况我院成立于[成立时间]，是一家集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型综合性医院。
医院位于[医院地址]，占地面积[占地面积]，建筑面积[建筑面积]。
医院现有编制床位[床位数量]，实际开放床位[实际开放床位数量]。
医院在职员工[员工数量]，其中卫生技术人员[卫生技术人员数量]，包含高级职称人员[高级职称人员数量]，中级职称人员[中级职称人员数量]。
二、医院业务开展情况我院开设计有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等多个临床科室。
近年来，医院紧紧围绕提高医疗服务质量，不断引进先进的医疗设备和技术，加强学科建设，提高诊疗水平。
同时，医院还积极开展公益活动，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。
三、医院管理体系我院始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务宗旨，不断完善医院管理体系，提高医疗服务质量。
医院设有完善的医疗质量控制体系，严格执行国家卫生健康行政部门的相关规定，确保医疗安全。
同时，医院还注重人才培养和学科建设，为医院的可持续发展奠定基础。
四、医院发展规划我院将继续秉承“仁爱、敬业、精医、创新”的医院精神，以提高医疗服务质量为核心，不断提升医院综合实力。
未来，医院将加大投入，完善基础设施建设，引进更多先进的医疗设备和技术，加强人才队伍建设，努力将医院打造成一所具有一流医疗技术、一流服务水平的现代化医院。
在此，我们真诚希望您能对我院的校验工作给予支持和帮助。
如有需要，请随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。
敬请审阅！此致敬礼！[医院名称] [联系人] [联系电话] [日期]。
医院申请校验申请书
申请单位：XX医院法定代表人：王XX(主要负责人)登记号：XXXXXXX(医疗机构代码)申请日期：____年__月__日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》的相关规定，医疗机构需定期进行校验以确保其诊疗活动的合法性、合规性和安全性。
为确保我院能够持续为患者提供高质量的医疗服务，现将我院申请校验的相关事项报告如下：一、医院简介XX医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
自成立以来，我院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，不断提高医疗技术水平，优化服务流程，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。
二、校验范围本次申请校验的范围包括以下内容：1. 医疗机构执业许可证的有效性；2. 医疗机构诊疗科目的合法性；3. 医疗机构设施设备的完好性和安全性；4. 医疗机构人员资质和执业情况的合规性；5. 医疗机构财务状况和收费标准的合理性；6. 医疗机构医疗质量和安全管理制度的完善性；7. 医疗机构公共卫生和传染病防治工作的开展情况。
三、校验准备情况为确保校验工作的顺利进行，我院已做好以下准备工作：1. 成立校验工作领导小组，明确责任分工，确保校验工作有序开展；2. 组织全体医务人员学习相关法律法规和标准，提高法律意识和质量意识；3. 对医疗机构执业许可证、诊疗科目、设施设备、人员资质、财务状况等进行自查，发现问题及时整改；4. 收集整理相关资料，包括医疗机构执业许可证副本、特殊诊疗活动执业许可证副本、医疗收费许可证副本、大型设备使用登记（许可）证及复印件、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件、上年度医疗机构基本情况书面材料等；5. 组织医务人员参加相关培训和考核，确保其具备相应的专业知识和技能。
四、申请理由我院自成立以来，始终坚持为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。
为进一步提升我院的诊疗水平和服务质量，确保患者就医安全，我院申请进行校验。
现将申请理由阐述如下：1. 医疗机构校验是保障医疗机构诊疗活动合法、合规、安全的重要手段，有助于提高医疗机构的管理水平和服务质量；2. 我院已按照相关规定进行了自查，发现并整改了一些问题，但仍有部分工作需要进一步完善；3. 通过校验，我院将进一步提高医疗质量，确保患者就医安全，更好地服务于人民群众。
医疗机构校验申请书 (2)
医疗机构校验申请书申请机构信息•申请机构名称：[医疗机构名称]•机构类型：[公立/私立]•机构级别：[三级甲等/二级乙等/一级丙等]•机构地址：[机构地址]•法定代表人：[法定代表人姓名]•联系电话：[联系电话]•邮箱地址：[邮箱地址]申请背景随着人口老龄化的加剧和人们对健康的关注度提高，医疗资源的需求也日益增长。
为了确保医疗机构能够提供高质量的医疗服务，医疗机构的规范化和标准化已成为一个重要的问题。
我机构作为一家[公立/私立]医疗机构，致力于提供优质的医疗保健服务，为了进一步提升我们机构的服务质量和信誉度，特申请进行医疗机构的校验。
申请目的通过医疗机构的校验，我们的目标主要有以下几点：1.获得权威机构的认可，提升机构的声誉和信誉度。
2.在国内医疗机构中建立差异化和竞争优势。
3.提升医疗机构的管理水平和服务质量，为患者提供更好的医疗保健服务。
4.为医疗机构的发展规划提供参考和指导。
5.为医疗机构的品牌推广和宣传提供支持。
申请内容经过仔细研究和调研，我们决定申请进行医疗机构的校验。
具体的申请内容包括：1. 组织结构和人员配置•提供医疗机构的组织结构图和各部门的职责分工。
•提供医疗机构的人员配置表，包括各岗位人员的数量和职位要求。
2. 设备设施和医疗技术•提供医疗机构的设备设施清单，包括各类医疗设备和辅助设施。
•提供医疗机构的医疗技术水平评估报告，包括医疗技术的覆盖范围和能力。
3. 服务管理和质量控制•提供医疗机构的服务管理规范和制度文件，包括患者就诊流程、医疗纪录管理、医疗安全管理等。
•提供医疗机构的质量控制措施和评估报告，包括患者满意度调查结果和不良事件处理情况。
4. 医院安全和环境卫生•提供医疗机构的安全管理制度和应急预案，包括火灾、自然灾害和公共卫生事件的应对措施。
•提供医疗机构的环境卫生管理报告，包括医疗废物处理、清洁消毒和空气质量监测等情况。
5. 财务管理和合规审计•提供医疗机构的财务管理制度和会计报表，包括财务预算、成本控制和资金管理等。
医疗机构校验申请表
医疗机构校验申请表一、申请人基本信息：姓名：性别：年龄：职务：申请机构名称：机构类型：（公立医院/私立医院/诊所等）地址：二、申请表背景请简要说明您为什么需要进行医疗机构校验以及校验的目的和意义。
三、机构管理情况1.请简要描述您的医疗机构的经营范围以及提供的医疗服务。
2.您的医疗机构是否具有法定资质？请提供相关证明文件。
3.请详细列出贵机构的各类人员的数量和专业背景，包括医生、护士、技术人员等。
4.您的医疗机构是否具备相应的医疗设备和设施？请列出设备的名称、型号和数量，并提供相关证明文件。
四、机构质量管理体系1.您的医疗机构是否实施了合理的质量管理体系？请简要描述具体内容。
2.您的医疗机构是否有相关质量管理人员？请列出质量管理人员的姓名、职务及职责。
3.您的医疗机构是否建立了合理的医疗文件管理制度？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
4.您的医疗机构是否进行过医疗事件的评估和总结？请简要描述具体情况，并提供相关文件。
五、医患关系管理1.您的医疗机构是否建立了合理的医患投诉处理机制？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
2.您的医疗机构是否建立了合理的医患沟通机制？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
六、医疗安全管理1.您的医疗机构是否建立了医疗安全管理制度？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
2.您的医疗机构是否制定了医疗事故的应急预案？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
七、机构财务管理1.您的医疗机构是否具备健全的财务管理体系？请简要描述具体情况。
2.您的医疗机构的财务状况如何？请提供近期的财务报表。
八、其他补充信息您是否有其他需要补充的信息，如医疗机构的重大事件、荣誉证书等？请简要描述相关情况。
以上为医疗机构校验申请表，申请人需如实填写以上信息，并提供相关证明文件。
本申请的内容将作为医疗机构校验的依据，请务必提供真实准确的信息。
感谢您的配合和支持！。