服药协议
私自服药免责协议
协议编号：_______甲方（服药人）： [姓名]乙方（协议签订方）： [姓名或单位名称]鉴于：1. 甲方因个人健康原因，未经专业医疗机构诊断和治疗，自行购买并服用药物。
2. 乙方了解甲方的上述行为，并同意在甲方自愿签订本协议的前提下，对甲方因私自服药可能产生的后果承担一定责任。
3. 为了明确双方的权利义务，避免日后产生纠纷，特订立本协议。
第一条协议内容1. 甲方承诺，在未经专业医疗机构诊断和治疗的情况下，自行购买并服用药物的行为系个人自愿，乙方对此不承担任何责任。
2. 乙方同意，在甲方服用药物期间，如因药物副作用或其他原因导致身体不适或损害，乙方不承担任何法律责任。
3. 本协议中所述的“私自服药”是指甲方未经过专业医疗机构的诊断，自行购买并服用的药物，包括但不限于处方药、非处方药、中草药等。
4. 甲方同意，在服用药物期间，如出现任何身体不适或异常症状，应及时就医，并告知医生本协议的存在。
第二条不可抗力1. 如因不可抗力（如自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致甲方无法履行本协议约定的权利和义务，乙方不承担任何责任。
2. 不可抗力事件发生后，双方应及时沟通，协商解决后续事宜。
第三条保密条款1. 双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本保密条款在本协议终止后仍有效。
第四条协议的生效、变更和终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 如双方协商一致，可对本协议进行变更，变更后的协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议有效期为____年，自协议生效之日起计算。
协议期满后，如双方无异议，本协议自动续期____年。
第五条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（签字）： [甲方姓名] 日期： [签订日期]乙方（签字）： [乙方姓名或单位名称] 日期： [签订日期]注：1. 本协议签订前，甲方已充分了解本协议的内容，并自愿签订。
自愿服药免责协议
协议编号：【协议编号】甲方（单位名称）：【单位全称】乙方（职工姓名）：【职工姓名】鉴于甲方为【单位全称】，乙方为甲方在职职工，乙方因【具体疾病或症状】需要长期服用特定药物进行治疗。
为明确双方在服药过程中的权利义务，保障双方的合法权益，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、服药原因及药物1. 乙方因【具体疾病或症状】，经【医疗机构名称】诊断，需长期服用【药物名称】进行疾病治疗。
2. 乙方已充分了解【药物名称】的药理作用、副作用及注意事项，并自愿接受药物治疗。
二、服药责任1. 甲方应保障乙方在工作期间有足够的休息时间，以配合药物治疗。
2. 甲方应关注乙方服药后的身体状况，对乙方的工作安排给予适当照顾。
3. 乙方应按照医嘱按时服药，不得擅自停药或更改剂量。
三、免责条款1. 乙方自愿接受药物治疗，甲方在签订本协议时已充分了解乙方病情，并同意乙方在工作期间服用【药物名称】。
2. 在服药过程中，如因药物副作用或其他原因导致乙方身体不适，甲方不承担任何法律责任。
3. 乙方因服药产生的医疗费用、误工费等损失，由乙方自行承担。
4. 乙方在服药期间如发生意外事故，甲方不承担任何责任，但甲方应积极协助乙方处理事故后续事宜。
四、协议变更与解除1. 本协议签订后，如乙方病情发生变化，需调整药物治疗方案，双方可协商变更本协议。
2. 如乙方病情恶化，经【医疗机构名称】建议停止药物治疗，双方可协商解除本协议。
3. 如甲方违反本协议约定，乙方有权要求甲方承担相应的法律责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。
甲方（单位名称）：____________________乙方（职工姓名）：____________________签订日期：____________________附件：1. 乙方病历资料2. 医疗机构诊断证明3. 药物说明书注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。
喂药免责协议模板范文
喂药免责协议模板范文喂药免责协议模板范文甲方（药物管理者）：姓名：身份证号码：联系方式：乙方（服药人）：姓名：身份证号码：联系方式：在服用药物过程中，为保证双方利益和权益，现甲、乙双方经友好协商达成以下协议，以资共同遵守：一、双方身份及权利义务1.1甲方是药物管理者，负责对乙方患病后的药物进行指导，售卖和管理，并在服用药物的过程中尽全力保证乙方的安全和健康；1.2乙方是服药人，需要按照甲方的要求和指导，规范用药，如有任何不适，及时向甲方反馈并遵医嘱调整用药；1.3双方应共同遵守国家有关药品管理法律法规以及甲方的内部管理制度，合法经营，文明用药，共同维护良好的医疗药品市场。
二、履行方式及期限2.1甲方向乙方提供的药物均为经合法渠道购入的正规药品，且均已过期或失效。
乙方应严格按照甲方的要求正确用药，不得超过最大用药剂量，且不能过期服用；2.2甲方应妥善保管药品，并在有效期内提供维修、保养和改进建议；乙方应按时按量服用药品，并按照甲方的要求做好用药记录，并如实反馈用药情况；2.3协议自签署之日起生效，有效期为6个月；如有另行约定，以双方书面协议为准。
三、违约责任3.1甲方未能如期向乙方提供正规药品或提供的药品有质量问题时，承担相应的赔偿和责任；3.2乙方未能按照甲方的要求和要求规范用药，导致自身健康问题时，应承担相应的责任。
四、法律效力和可执行性4.1本协议适用中国大陆地区法律，双方在履行合同过程中应遵守中国大陆地区的法律规定；4.2本协议的任何条款如因与适用的法律抵触而无效，不影响其他条款的效力；4.3若本协议中出现争议，双方应通过协商解决，协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（药物管理者）：____________________乙方（服药人）：____________________签署日期：_________________。
喂药协议书
喂药协议书喂药协议书甲方：______（病人姓名），身份证号码：_______________乙方：______（护理人姓名），身份证号码：_______________为了更好地保证甲方的身体健康，乙方与甲方达成以下药物管理协议：一、甲方健康情况甲方患有以下疾病（如有）：_________甲方目前服用的药物有：_______________二、乙方的责任1. 乙方将按照医生的嘱托，正确给甲方服药。
2. 乙方将负责监测甲方的药物使用情况，包括药量、时间等，并及时记录。
3. 乙方将掌握甲方的用药时间表和服药规则，并确保甲方按时、正确地服药。
4. 乙方将与就医单位保持良好的沟通，定期汇报甲方的用药情况和身体状况。
三、甲方的权利1. 甲方有权要求乙方正确地给予药物，包括药量和时间。
2. 甲方有权要求乙方与就医单位保持沟通，并及时将甲方的用药情况和身体状况反馈给医生。
3. 甲方有权要求乙方记录药物的使用情况，并根据需要随时查看。
四、合同解除1. 如乙方未能按照协议履行责任，严重影响甲方的健康，甲方有权解除合同。
2. 如甲方对乙方的护理工作表示不满，可以与乙方商议解除合同。
3. 双方协商一致，可随时解除合同。
五、其他约定1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至服务期满或协商解除为止。
2. 甲方期望乙方保证对甲方个人信息的保密。
3. 本协议须在双方达成一致之后，签字盖章生效。
甲方（病人）签字：_______________ 日期：________________乙方（护理人）签字：_______________ 日期：________________以上是喂药协议书范文，仅供参考。
如实际情况有差异，请根据实际情况进行相应修改。
养老院服药协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：________________________甲方（养老院）：________________________地址：________________________联系电话：________________________法定代表人：________________________乙方（入住老人或家属）：________________________地址：________________________联系电话：________________________联系人：________________________鉴于乙方因年龄、健康等原因，自愿入住甲方养老院，为保障乙方在养老院期间的用药安全，双方经友好协商，特订立本协议如下：一、协议标的1. 乙方在甲方养老院期间的用药管理，包括但不限于药品的采购、储存、分发、服用等。
2. 甲方为乙方提供的医疗服务，包括但不限于健康咨询、病情监测、用药指导等。
二、用药原则1. 甲方将为乙方提供符合国家药品管理法规的药品。
2. 甲方将为乙方提供个体化用药方案，确保用药安全、有效。
3. 甲方将为乙方建立用药档案，详细记录用药情况。
4. 甲方将根据乙方病情变化，及时调整用药方案。
三、用药责任1. 甲方责任：（1）负责乙方在养老院期间的用药管理，确保药品质量。
（2）负责为乙方提供必要的医疗服务，确保用药安全。
（3）对乙方用药情况进行跟踪监测，及时发现并处理用药问题。
（4）对乙方用药情况向乙方或其家属进行告知。
2. 乙方责任：（1）如实向甲方提供自己的病情、用药史等信息。
（2）遵守甲方用药规定，按照医嘱服用药品。
（3）如有用药问题，及时向甲方反映。
（4）配合甲方进行用药监测和评估。
四、用药费用1. 乙方在养老院期间的用药费用，按照甲方规定的收费标准执行。
2. 甲方将为乙方提供药品费用结算清单，乙方或其家属应在规定时间内结清费用。
3. 如乙方因病情变化需要调整用药方案，导致用药费用增加，双方另行协商。
幼儿吃药协议书范本
幼儿吃药协议书范本甲方（监护人）：_____________________乙方（幼儿园）：_____________________鉴于甲方的子女（以下简称“幼儿”）在乙方幼儿园接受教育和照顾，为了确保幼儿在园期间的安全和健康，甲乙双方就幼儿服药事宜达成如下协议：1. 服药原则：幼儿在园期间，若需服药，甲方应提供医生开具的处方或药物使用说明，并确保药物来源合法、安全。
2. 药物信息：甲方需向乙方提供幼儿的完整药物信息，包括但不限于药物名称、剂量、用药时间、用药方式及医生的特别指导。
3. 药物交接：甲方应将药物及医生处方或药物使用说明密封包装，并在包装上清晰标注幼儿姓名、药物名称、用药时间和剂量。
甲方应将药物亲自交给乙方指定的医务人员或教师，并填写《幼儿服药记录表》。
4. 服药监督：乙方应确保在规定的时间和方式下，由指定的医务人员或教师监督幼儿服药，并在《幼儿服药记录表》上做好记录。
5. 紧急情况：若幼儿在服药过程中出现不适或其他紧急情况，乙方应立即联系甲方，并采取必要的急救措施。
6. 责任免除：甲方应确保提供的药物信息准确无误，乙方在按照甲方提供的信息和医生指导正确给药后，若幼儿出现任何药物反应，乙方不承担责任。
7. 协议期限：本协议自签字之日起生效，直至幼儿离园或双方同意终止本协议。
8. 法律效力：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（监护人签字）：_____________________乙方（幼儿园盖章）：_____________________日期：____年____月____日注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在法律专业人士的指导下完成。
养老院老人服药简易协议书范本
养老院老人服药简易协议书范本甲方（养老院名称）：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________联系电话：_______________________乙方（老人姓名）：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________身份证号码：_______________________地址：_______________________联系电话：_______________________丙方（老人家属/监护人姓名）：_______________________与乙方关系：_______________________身份证号码：_______________________地址：_______________________联系电话：_______________________鉴于乙方在甲方养老院居住期间需要服用药物，为确保乙方的用药安全和健康，甲、乙、丙三方在平等、自愿、公平的基础上，经协商一致，就乙方的服药事宜达成如下协议：一、药物管理1. 乙方服用的药物由丙方负责提供，并保证药物的来源合法、质量合格。
2. 甲方负责接收丙方提供的药物，并按照规定进行保管和登记。
二、服药安排1. 甲方应按照医生的医嘱或丙方提供的服药说明，按时为乙方提供药物并监督乙方服用。
2. 乙方应配合甲方的服药安排，按时按量服用药物。
三、特殊情况处理1. 如乙方在服药过程中出现不良反应或异常情况，甲方应及时通知丙方，并采取相应的急救措施。
2. 丙方在接到甲方通知后，应及时赶到养老院处理相关事宜。
四、责任承担1. 因甲方未按照规定为乙方提供药物或监督乙方服用药物，导致乙方健康受损的，甲方应承担相应的责任。
2. 因丙方提供的药物存在质量问题或服药说明不准确，导致乙方健康受损的，丙方应承担相应的责任。
老人服药协议书
老人服药协议书尊敬的老人：为了保障您的身体健康和合理服药，我们特向您提供一份老人服药协议书，旨在确保您正确、安全地服用药物，并遵循医生的嘱托。
一、服药时间及剂量：1. 按照医生的指示，准确掌握各种药物的使用时间和剂量大小。
2. 请您在规定时间内服药，不要自行调整服药时间。
3. 如遇漏服，发生剂量错误，请及时与医生或护士联系咨询。
二、饭前饭后服药：1. 根据具体药物的要求，确定是否需空腹服药或饭后服药。
2. 饭后服药常需掌握在进餐15-30分钟后用药，以避免食物影响药效。
三、遵医嘱服药：1. 不要随意更改药物剂量、服用方式和服药时间。
2. 服药期间，请不要轻易停药或改用其他药物，必要时请咨询医生。
四、保管药物：1. 妥善保存药物，避免高温、潮湿和阳光直接照射。
2. 避免让小孩接触药物，避免误服或误触。
五、饮食禁忌：1. 遵循医生的饮食嘱托，控制酒精、咖啡因等对药物有干扰的食物。
2. 解决慢性病需合理饮食，遵循药物与饮食的配合原则。
六、药物相互作用：1. 尽量避免同时使用不同药物，特别是使用处方药和非处方药，以免产生药物相互作用。
2. 在同时服用多种药物时，尽量让同一医生知晓，并明确通知所有的医生和药剂师。
七、药物不良反应：1. 根据药物的特点，了解可能出现的不良反应，特别是严重或较常见的不良反应，发生后及时向医生反馈。
2. 严禁将不良反应归因于老年人本身，需及时寻求医生或专业人士的帮助。
八、日常注意事项：1. 遵循医生的其他建议，如控制体重、合理运动、定期复查等。
2. 遵循医嘱，不擅自过度运动、劳累，以免加重疾病。
九、就医复诊：1. 按医生的要求定期复诊，及时了解治疗效果，调整用药方案。
2. 停药或继续用药需得到医生允许，不得自行停药或继续用药。
此协议书将帮助您正确有效地服药，保障您的身体健康，同时也提醒您尽快咨询医生或护士，解决您对药物使用过程中遇到的各种问题。
请您签署以下确认信息：签署人姓名：年龄：联系方式：签署日期：请您将签署后的协议书送至医院相关部门，我们将核实您的签署信息并向您提供后续的药物管理服务。
幼儿园服药安全协议书模板
幼儿园服药安全协议书模板甲方（幼儿园）：_________________________乙方（家长/监护人）：______________________鉴于甲方为提供幼儿教育服务的机构，乙方为幼儿的家长或法定监护人，为了确保幼儿在园期间的服药安全，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就幼儿在园期间的服药事宜达成如下协议：第一条服药事宜1. 乙方应确保幼儿在园期间所服用的药物为医生开具的处方药，且药物适用于幼儿的健康状况。
2. 乙方应向甲方提供幼儿的用药记录，包括但不限于药物名称、剂量、用药时间、用药方式、医生建议等。
3. 甲方负责按照乙方提供的用药记录，对幼儿进行安全、合理的药物管理。
第二条药物保管1. 乙方应将药物密封包装，并在外包装上明确标注幼儿姓名、药物名称、剂量、用药时间等信息。
2. 甲方负责将药物存放在安全、干燥、阴凉的地方，并确保药物不被幼儿随意接触。
第三条用药监督1. 甲方应指定专人负责监督幼儿的用药过程，确保药物的正确使用。
2. 甲方应在用药前后对幼儿进行健康观察，并记录用药反应。
第四条异常情况处理1. 如幼儿在用药过程中出现不良反应，甲方应立即停止用药，并及时通知乙方。
2. 甲方应在必要时协助乙方将幼儿送往医疗机构，并提供必要的协助。
第五条责任与义务1. 乙方应确保提供的药物信息准确无误，并对因信息错误导致的任何后果承担责任。
2. 甲方应尽职尽责地管理幼儿的用药事宜，并对因管理不善导致的任何后果承担责任。
第六条保密条款甲乙双方应对本协议内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条协议的变更和解除1. 本协议的任何变更和补充应经甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 任何一方均可在提前____日书面通知对方的情况下解除本协议。
第八条争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
养老院自行服药免责协议书
养老院自行服药免责协议书
《养老院自行服药免责协议书》
甲方（养老院）：________________
乙方（入住老人或家属）：________________
鉴于乙方入住甲方养老院，为保障乙方身体健康，经甲乙双方友好协商，就乙方自行服药相关事宜达成如下协议：
一、乙方同意在甲方养老院期间，自行负责服药事宜。
乙方了解自行服药可能存在的风险，并承诺对自行服药过程中发生的一切后果承担全部责任。
二、乙方自行服药时，应遵循药品说明书的规定，正确服用药品。
如有疑问，应及时向甲方工作人员咨询。
三、乙方应在甲方指定的地点存放药品，并确保药品存放安全，防止药品遗失、损坏或被他人误食。
四、乙方自行服药过程中，如有不良反应或突发状况，应立即告知甲方工作人员，并按照甲方要求进行处理。
五、甲方有权对乙方自行服药情况进行监督和管理，确保乙方服药安全。
如甲方发现乙方自行服药存在安全隐患，有权制止并采取相应措施。
六、甲方为乙方提供必要的医疗咨询和协助，但不对乙方自行服药产生的后果承担责任。
七、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
如乙方在协议有效期内离开甲方养老院，本协议自动终止。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
如有争议，双方可协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
甲方（盖章）：________________ 日期：________________
乙方（签字）：________________ 日期：________________
附件：药品清单（如有）。
学生喂药协议书
学生喂药协议书1. 背景学生在校期间可能会因健康问题需要服用药物，为了保障学生的健康和安全，学校与学生及其家长需共同制定喂药协议。
2. 目的本协议的目的在于规范学生在学校服药的程序和要求，确保学生得到正确的药物管理和适时的服药，并减少可能发生的意外事故。
3. 参与方本协议涉及以下参与方：•学生：指需服药的在校学生。
•家长：指学生的监护人。
•学校：指学生所在学校的管理机构。
4. 责任与义务4.1 学生的责任与义务•学生应主动将药物交给指定的管理人员，并如实告知药物的名称、用量和使用方式。
•学生应按照医生或家长的指示准确服用药物，不得随意更改用量或使用方式。
•学生应主动向相关管理人员报告服药情况和身体异常反应。
4.2 家长的责任与义务•家长应提供学生所需药物，并确保药物的有效性和合法性。
•家长应向学校提供医生开具的药物处方和说明书，并授权学校管理人员按照指示进行喂药。
•家长应及时告知学校有关学生的病情变化和需要调整的药物剂量。
•家长应与学校保持密切沟通，共同关注学生的健康情况。
4.3 学校的责任与义务•学校应指定专人负责学生的药物管理和喂药工作。
•学校应妥善保存学生的药物，并按照医生或家长的指示准确进行喂药。
•学校应建立健全的药物管理制度和记录体系，定期向家长汇报学生的服药情况和身体状况。
•学校应在学生出现紧急情况时及时联系家长并寻求医疗帮助。
5. 喂药流程5.1 药物管理•学校将指定专人负责学生药物的收发和管理。
•学生应将药物交予指定的管理人员，由其负责统一保管和分发。
5.2 药物记录•学校应建立药物使用记录，包括学生姓名、药物名称、用量、使用时间等信息。
•学校管理人员在每次喂药时应及时记录相关信息，并保留至学生毕业或解除协议后。
5.3 喂药程序•学校管理人员应按照医生或家长的指示准确喂药，并确保学生正确服用。
•学校应配备相应的工具和设备，保证喂药的安全性和准确性。
6. 风险控制与应急处理6.1 风险控制措施•学校应确保学生在喂药过程中的隐私和尊严。
自行服药免责协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：_______甲方（服药者）：________________________身份证号码：________________________联系方式：________________________乙方（监护人/授权人）：________________________身份证号码：________________________联系方式：________________________鉴于甲方因个人原因需要自行服用药物，乙方作为甲方监护人或授权人，同意甲方自行服用药物，并同意在此过程中可能出现的风险由甲方自行承担。
为明确双方的权利义务，特订立本协议如下：一、协议目的本协议旨在明确甲方自行服用药物的相关事宜，保障甲方的合法权益，同时明确乙方的责任范围，避免因自行服用药物产生纠纷。
二、药物信息1. 甲方自行服用的药物名称：________________________2. 服用剂量：________________________3. 服用方法：________________________4. 服用时间：________________________5. 服用周期：________________________三、甲方承诺1. 甲方保证所服用药物系经合法途径获取，并已了解药物的功效、副作用及注意事项。
2. 甲方保证在服用药物前已阅读并理解药物说明书，并在必要时咨询专业医生。
3. 甲方保证在服用药物过程中，如出现不适或异常反应，立即停止服用并告知乙方。
4. 甲方保证在服用药物期间，不从事可能危及自身及他人安全的活动。
四、乙方责任1. 乙方同意甲方自行服用药物，并在此过程中提供必要的关心和支持。
2. 乙方在甲方服用药物期间，如发现甲方身体出现异常，应立即陪同甲方就医。
3. 乙方应监督甲方按照药物说明书正确服用药物，并提醒甲方注意药物副作用。
4. 乙方对甲方自行服用药物所产生的不良后果，不承担任何法律责任。
服药协议书
服药协议书合同编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________根据甲乙双方的共同意愿，结合双方的实际需求，特订立本协议，以确保乙方在服药过程中的安全和规范管理。
第一条协议目的1.1 甲方委托乙方进行药品使用管理及相关服务，以确保乙方按照医生的处方要求合理、安全地服用药物。
1.2 本协议的目的是确保药品的使用符合医疗标准，保障乙方的健康和治疗效果，避免药品滥用、误用或管理不当带来的健康风险。
1.3 乙方承诺根据甲方要求提供相关的服务内容，包括但不限于药物管理、用药记录、用药监测及服药效果反馈等。
第二条服务内容2.1 乙方应根据甲方提供的药物信息，负责按时、准确向甲方提供药品，并对药品的储存、使用进行监控和管理。
2.3 乙方应提供定期的服药效果反馈，包括但不限于药品的使用情况、药效的体现以及可能的副作用监测，确保甲方的用药安全。
2.4 乙方应为甲方提供服药过程中可能遇到的突发情况的处理建议，并在必要时提供医疗咨询服务。
第三条双方权利与义务3.1 甲方应提供真实有效的医疗信息，包括但不限于病史、过敏史、正在使用的其他药物等，以便乙方提供准确的服务。
3.2 乙方应在协议期间内按照相关药物管理规定提供药品，并对药品的使用进行有效管理，确保药品的使用不对甲方健康造成不良影响。
3.3 甲方有权随时了解药品的使用情况，并要求乙方提供详细的服药记录和用药情况反馈。
3.4 乙方在履行服务过程中，如发现甲方有用药不当或其他健康问题，应及时向甲方提出警示或建议，并提供相应的解决方案。
喂药安全协议书
喂药安全协议书
乙方（患者/家属代表）：_________________
鉴于甲方负有提供安全、有效医疗服务的责任，乙方负有配合甲方治疗的义务，甲乙双方
为了确保患者用药安全，特订立本喂药安全协议书。
一、甲方责任
1. 甲方应确保所提供的药品符合国家药品质量标准，药品信息准确无误。
2. 甲方应对乙方进行药物使用说明，包括但不限于药品名称、剂量、用法用量、服药时间、可能的不良反应等。
3. 甲方应在乙方理解并同意的前提下进行药物发放，确保乙方知晓服药的相关注意事项。
4. 甲方应提供必要的药物管理服务，确保药品的正确储存和使用。
二、乙方责任
1. 乙方应按照甲方的指导准确无误地进行药物使用，不得擅自更改药物剂量或用法。
2. 乙方应主动向甲方报告用药过程中出现的任何异常情况，以便及时处理。
3. 乙方应妥善保管药品，避免儿童触及，防止药物滥用或误用。
4. 乙方应遵守甲方的药物管理规章制度，配合甲方进行药物管理和监督。
三、其他约定
1. 本协议一经双方签字确认，即表示双方对以上条款的认可和承诺。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
4. 本协议自双方签字之日起生效。
甲方代表（签字）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方代表（签字）：_____________ 日期：____年____月____日
注：以上范本仅供参考，具体条款应根据实际需要和当地法律法规进行调整。
在签订任何
法律文件之前，建议咨询相关法律专业人士。
在家服药协议书范本
在家服药协议书范本甲方（患者或患者监护人）：_____________________乙方（医疗服务提供者）：_____________________鉴于甲方因健康原因需要在家进行治疗，且需按照医嘱服用药物，为了确保治疗的安全性和有效性，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、甲方权利与义务1. 甲方应向乙方提供准确的个人健康信息，包括但不限于病史、药物过敏史等。
2. 甲方需按照乙方提供的医嘱，正确服用药物，不得擅自增减药物剂量或更改服药时间。
3. 甲方应定期向乙方报告治疗进展和身体状况，如有不适或药物副作用，应立即通知乙方。
4. 甲方应妥善保管药物，避免儿童和宠物接触。
二、乙方权利与义务1. 乙方应向甲方提供详细的药物使用说明，包括药物名称、剂量、服用时间、注意事项等。
2. 乙方需对甲方的治疗方案负责，确保所提供的药物及治疗方案符合医疗规范。
3. 乙方应定期跟进甲方的用药情况，提供必要的医疗咨询和指导。
4. 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息和医疗信息保密。
三、药物管理1. 乙方负责提供甲方所需的药物，并确保药物的质量和合法来源。
2. 甲方应按照乙方的指导，正确存放和使用药物，防止药物变质或失效。
四、协议变更与终止1. 如遇特殊情况需要变更协议内容，双方应协商一致，并以书面形式确认变更事项。
2. 任何一方均可在提前通知对方的情况下终止本协议。
五、违约责任1. 甲方如未按医嘱服药，造成的后果由甲方自行承担。
2. 乙方如未履行协议规定的义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交至乙方所在地人民法院诉讼解决。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方签字（盖章）：_____________________日期：_____________________请注意，以上内容仅供参考，具体协议应根据实际情况和当地法律法规来制定。
老人服药管理协议书范本(3篇)
第1篇甲方： [老人姓名]（以下简称“老人”）乙方： [监护人/护理人姓名]（以下简称“乙方”）签订日期： [年月日]签订地点： [地点]鉴于：1. 甲方因年龄、疾病等原因，生活自理能力受限，需要定时服用药物以维持身体健康。
2. 乙方作为甲方的监护人/护理人，有责任和义务协助甲方进行药物管理，确保甲方按时、按量服药。
3. 为了明确双方的权利和义务，确保甲方用药安全，特订立本协议。
第一条协议内容1. 药物清单：甲方目前使用的药物清单如下（药物名称、剂量、服用时间、频率）：- [药物1]：[剂量] [服用时间] [频率]- [药物2]：[剂量] [服用时间] [频率]- [药物3]：[剂量] [服用时间] [频率]（以下省略）2. 服药方式：- 乙方应确保甲方按照医嘱或药物说明书上的指示进行服药。
- 乙方应监督甲方正确服用药物，包括口服、外用等。
- 如甲方因特殊情况无法按时服药，乙方应及时联系医生调整用药计划。
3. 药物储存：- 乙方应将药物存放在干燥、阴凉处，避免阳光直射和潮湿。
- 乙方应确保药物远离儿童触及范围，防止误食。
- 乙方应定期检查药物的有效期，及时更换过期药物。
4. 药物不良反应监测：- 乙方应密切关注甲方在服用药物后的身体反应，如出现不良反应，应及时停药并联系医生。
- 乙方应记录甲方服药后的反应，以便医生进行评估和调整治疗方案。
5. 药物管理记录：- 乙方应建立甲方药物管理记录，详细记录每次服药的时间、剂量、药物名称、不良反应等。
- 乙方应定期将药物管理记录交给甲方家属或医生查阅。
第二条双方权利和义务1. 甲方权利：- 甲方有权要求乙方按照本协议约定进行药物管理。
- 甲方有权要求乙方提供必要的药物信息，如药物名称、剂量、用法等。
2. 甲方义务：- 甲方应如实告知乙方自己的病情和用药情况。
- 甲方应配合乙方进行药物管理，按时服药。
3. 乙方权利：- 乙方有权要求甲方配合药物管理，按时服药。
口服药物免责协议书模板
口服药物免责协议书模板甲方（提供方）：_____________________乙方（接受方）：_____________________鉴于甲方为乙方提供口服药物，乙方自愿接受并服用该药物，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经双方友好协商，达成如下协议：第一条药物信息1.1 甲方提供的药物名称为：_____________________1.2 药物成分、剂量、用法及用量详见药物说明书。
1.3 药物生产批号为：_____________________1.4 药物有效期至：_____________________1.5 药物的储存条件为：_____________________第二条药物提供2.1 甲方保证所提供的药物来源合法、质量合格，并符合国家相关法律法规的要求。
2.2 甲方应向乙方提供药物说明书，并确保乙方充分理解药物的作用、副作用及注意事项。
第三条乙方声明3.1 乙方确认已充分了解药物的相关信息，并自愿接受服用。
3.2 乙方承诺按照药物说明书或医生指导正确服用药物，并自行承担因不当服用引起的任何后果。
3.3 乙方承诺在服用药物期间，如出现任何不适，将立即停药并及时就医。
第四条免责条款4.1 甲方不对乙方因服用药物而产生的任何直接或间接的损害、损失或责任承担任何责任。
4.2 乙方理解并同意，因个体差异、药物相互作用或乙方未按说明书或医生指导服用药物等原因，可能导致药物效果不佳或产生副作用，甲方不承担任何责任。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
5.2 双方保证不泄露对方提供的任何商业秘密或个人隐私。
第六条争议解决6.1 本协议的解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
6.2 双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
精神服药管理协议模板范文
精神服药管理协议模板范文一、协议双方。
甲方（患者/监护人）：______________________联系电话：______________________身份证号：______________________乙方（医疗机构/医护人员）：______________________联系电话：______________________机构地址：______________________二、协议背景。
三、甲方的权利与义务。
# （一）权利。
1. 有权了解所服用药物的名称、作用、副作用以及服药的注意事项等信息。
2. 有权对药物治疗方案提出疑问和合理建议，如果在服药过程中出现异常反应或不适，有权利及时向乙方寻求帮助。
3. 在按照医嘱服药并配合治疗的前提下，有权期待病情得到改善和康复。
# （二）义务。
1. 如实向乙方告知患者的病情、病史（包括家族病史）、过敏史以及目前正在服用的其他药物等信息，不得隐瞒或提供虚假信息。
这就像我们一起去探索宝藏，您得给我准确的地图呀，不然容易迷路的哦。
2. 按照乙方规定的时间、剂量和方法服用药物，不能自行增减药量或者停药。
这就好比走在路上，每一步都有它的意义，乱走可就到不了目的地啦。
如果因为特殊原因（如忘记服药、药物丢失等）未能按时服药，应及时告知乙方。
3. 积极配合乙方的定期随访和检查，包括但不限于精神状态评估、身体检查、实验室检查等。
这就像汽车要定期检修一样，我们也要定期看看您身体这个“小汽车”的状况呢。
4. 在服药期间，注意观察自身的身体反应和精神状态变化，如有异常（如头晕、恶心、情绪波动过大等）及时记录并告知乙方。
这就像是当身体里的小警报器响了，您得告诉我一声呀。
5. 妥善保管药物，防止药物被误服、滥用或者丢失。
可以把药放在一个安全又容易记住的地方，就像给宝藏找个好的藏身之处一样。
四、乙方的权利与义务。
# （一）权利。
1. 根据甲方提供的信息以及专业的评估结果，制定合理的药物治疗方案。
服药协议书
服药协议书a. 本协议旨在明确甲方与乙方之间关于服药事宜的约定，确保双方权益得到保障。
b. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。
c. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
第二条服药事项a. 甲方同意按照乙方提供的药品信息，按时、按量服用乙方提供的药品。
b. 乙方保证提供的药品质量合格，符合国家相关法规和标准。
c. 甲方在服用过程中，如出现不适，应及时告知乙方，乙方将根据情况提供相应的处理建议。
d. 乙方在甲方服用药品期间，应密切关注甲方病情变化，必要时调整用药方案。
第三条责任与义务a. 甲方责任：① 甲方应按照乙方提供的药品信息，按时、按量服用药品。
② 甲方在服用过程中，如出现不适，应及时告知乙方。
③ 甲方应遵守国家相关法律法规，不得滥用药品。
b. 乙方责任：① 乙方保证提供的药品质量合格，符合国家相关法规和标准。
② 乙方应密切关注甲方病情变化，必要时调整用药方案。
③ 乙方应提供专业的用药指导，确保甲方正确服用药品。
c. 双方义务：① 双方应遵守本协议的约定，履行各自的责任和义务。
② 双方应相互配合，共同保障甲方病情的稳定。
③ 双方应保守协议内容，不得泄露给第三方。
第四条保密条款a. 本协议涉及的商业秘密和敏感信息，双方均有保密义务。
b. 双方不得将协议内容泄露给任何第三方，包括但不限于公司内部人员、合作伙伴、竞争对手等。
c. 如因违反保密义务导致损失，责任方应承担相应的法律责任。
第五条违约责任a. 如一方违反本协议的约定，另一方有权要求违约方承担违约责任。
b. 违约责任包括但不限于：① 支付违约金；② 恢复因违约造成的损失；③ 承担相应的法律责任。
第六条争议解决a. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。
b. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第七条其他a. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
b. 本协议的修改、补充、解除等，均应以书面形式进行。
c. 本协议自双方签字之日起生效。
服药管理协议书
服药管理协议书甲方（患者或患者监护人）：身份证号码：联系电话：地址：乙方（医疗机构或医生）：医疗机构名称：医疗机构地址：医生姓名：医生执业证书编号：鉴于甲方因健康原因需要进行药物治疗，为确保药物使用的安全性和有效性，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方的服药管理事宜达成如下协议：第一条药物使用说明1. 乙方应根据甲方的病情，为甲方开具合适的药物处方，并详细说明药物的名称、剂量、用法、用量、疗程及可能产生的副作用。
2. 甲方应严格按照乙方的处方和说明使用药物，不得擅自更改药物的用法、用量或疗程。
第二条药物管理1. 甲方应妥善保管药物，防止药物受潮、变质或被他人误服。
2. 甲方应将药物存放在儿童无法触及的地方，确保儿童安全。
第三条药物副作用监测1. 乙方应告知甲方可能产生的药物副作用，并指导甲方如何监测和处理。
2. 甲方在服药过程中如出现不适或副作用，应及时与乙方联系，由乙方进行评估和处理。
第四条药物使用记录1. 甲方应记录每次服药的时间、剂量和反应，以备乙方查阅。
2. 乙方有权随时查阅甲方的服药记录，以确保药物使用的合理性和安全性。
第五条药物调整1. 甲方在服药过程中，如病情发生变化或药物效果不佳，应及时与乙方沟通，由乙方根据情况调整药物。
2. 乙方有权根据甲方的病情变化，调整药物的种类、剂量或用法。
第六条违约责任1. 甲方未按乙方处方使用药物，导致不良后果的，甲方应自行承担相应责任。
2. 乙方未尽到告知义务或未及时调整药物，导致甲方损害的，乙方应承担相应的法律责任。
第七条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章，即具有法律效力。
未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 如遇不可抗力或情势变更，双方可协商变更或解除本协议。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第九条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XX实验幼儿园幼儿在园服药规定
班级：幼儿姓名：家长签字：为了使有需要在园服药的幼儿能安全、有效地喂服，现将幼儿在园服药规定做如下告知，请家长配合我园做好幼儿喂药工作。
1．从2017年1月1日起，凡带来幼儿园服用的药物，必须是正规医院医生开的药物，并请家长亲自到教室里认真填写喂药委托书，把药交给老师保管和喂服。
2．请家长在《XX幼儿园服药记录表》上，认真填写清楚喂药当天的“日期”、“幼儿姓名”、“药物名称”、“每次济量”、“服药时间”等，同时还须签上带药家长姓名，将药品给班主任老师查核保管。
3．为了对宝宝喂药安全负责，请家长用正楷字填写喂药登记表，字迹清晰工整，如未填写喂药委托书的，及未在家长签名栏内签名的，老师将不予喂药，敬请见谅。
4．请家长将药品完好包装，带到园内喂服的药量，须为当日服用的剂量，千万不要把可服用几天的药量一次性交给老师；未服用完的药物，家长须在当日取回，若两日之后不取回，将进行废弃处理。
5．严禁将药放在幼儿书包内，让幼儿自己服用，否则后果自负。
6．孩子患病后，尤其发烧时，教师会及时通知家长，请家长务必及时来园带孩子上医院诊治，并让孩子在家休息，孩子发热时是不宜入园过集体生活的，因为，发热可能是某种传染病的先兆症状，请家长一定配合幼儿园，对发热和可疑传染病（如腮腺炎、水痘、菌痢等）的孩子及时隔离并送医院诊治，病愈后，经保健老师检查后方可入园。
让我们家园共同配合，加强孩子的药品安全管理，给孩子一个健康的环境，让孩子健康、快乐成长！
XX幼儿园
2017年1月1日。