临床麻醉的新进展培训课件
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1、合适的药物； 2、合适的药量； 3、合适的给药方法：
1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大 量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给 药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生 较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。
2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常 的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速 度。
临床麻醉的新进展
近年来已经有了长足的发展和进步。临 床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉 的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼 痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、 麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新 与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随 着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的 不断深入，出现了很多新的理论和新的观点， 推动了临床麻醉学向更高水平的发展。
开环系统则由麻醉医师根据需要调控TCI系统，获 得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCI根 据直接调控目标的不同分为血浆靶浓度TCI和效应 室靶浓度TCI两种模式，分别适应于不同Keo（药 物流出效应室的速率常数）的药物。
临床麻醉的新进展
12
现代药理学认为，药物发挥药物效应以达
到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用 于Keo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。 效应室靶浓度TCI血浆药物浓度有短时间的超 高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速 有效。
临床麻醉的新进展
4
目标控制输注药物
目标控制输注即TCI，是由药代动力学理 论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方 法，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和 精确的麻醉给药方法。目前TCI技术除应用 于异丙酚，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑 安定等药物的诱导和维持。
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临床麻醉的新进展
5
TCI临床应用发展方向
4）反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系
统，并自动完成对靶浓度的调节。TCI技术有广泛的应用前 景，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物 的药理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、 合理。
临床麻醉的新进展
6
丙泊酚靶控全凭静脉麻醉
一、静脉药物给药方法 合理用药的概念应该包括三个方面：
临床麻醉的新进展
13
丙泊酚和舒芬太尼 与全凭静脉麻醉（TIVA）
丙泊酚的正式临床应用始于１９８３年，其作用机制
推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质 -氨基丁酸 （GABA）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性 高。起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获 得广泛应用。
丙泊酚TCI系统经过长期的发展和完善，最终Marsh-模 型获得比较统一的认可。“Diprifusor”系统为丙泊酚血浆 浓度TCI输注系统，建立在Marsh-模型之上的 “Diprifusor” 系统，经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国 人丙泊酚TCI参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满 足临床需要。
国内外在该领域的研究和应用已经积累了 丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻 醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于 计算机和高性能注射泵实现了临床应用。
临床麻醉的新进展
10
在TCI系统中，病人同一时点实测血药浓度（Cm） 与靶浓度（Ct）的差异，由执行误差的（PE）的百分 数表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct] 100。
临床麻醉的新进展
8
理论上分析认为，效应部位浓度与 血液中浓度达到平衡的时间出现在峰 效应时。这样我们便可以得到了一种 研究效应部位药物浓度的方法，即通 过观测药物的效应来确定浓度。结合 相应的房室模型理论便可测算药物的 体内的变化趋势，建立药物学模型。
临床麻醉的新进展
9
TCI（Target Controlled Infusion）便是 建立在群体药代药效动力学模型基础之上， 借助于计算机技术实现药物输注的更为符合 药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI 技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午 发展方向。
3）上述两者的结合应用。
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现代药理学认为，对绝大部分药物来说， 药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整 体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保 持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固 定的药效。
药物的药效作用是在效应部位而非血液产 生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平 衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象 概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。
1）效应室TCI：效应室TCI比血浆TCI能更精确的产生随时
间变化的药物效应。目前在EEG分析的基础上，BIS、EP已 开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。
2）TCI与镇静、镇痛：将TCI与病人自控镇静/痛系统联合
使用可在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和 灵活性。
3）TCI在老年、儿童病人中的应用。
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TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种
闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不 断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整 麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于 麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻 醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实 验阶段。
TCI系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPE） 表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPE） 衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCI系 统的效能。
国际公认的标准是 MDPE<20%，MDAPE<30%， 表明应用药物达到此标准后，TCI系统所预计的血药浓 度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可 以接受的。
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一、新的麻醉技术和方法在临床 麻醉的应用
临床麻醉的新进展
3
1．目标靶控输注 （Target-controlled injection,TCI)
目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻 醉和“监测镇静、镇痛术（Monitor anesthsia care, MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控 制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除 病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明 显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性 和可控性。
1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大 量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给 药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生 较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。
2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常 的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速 度。
临床麻醉的新进展
近年来已经有了长足的发展和进步。临 床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉 的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼 痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、 麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新 与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随 着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的 不断深入，出现了很多新的理论和新的观点， 推动了临床麻醉学向更高水平的发展。
开环系统则由麻醉医师根据需要调控TCI系统，获 得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCI根 据直接调控目标的不同分为血浆靶浓度TCI和效应 室靶浓度TCI两种模式，分别适应于不同Keo（药 物流出效应室的速率常数）的药物。
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现代药理学认为，药物发挥药物效应以达
到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用 于Keo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。 效应室靶浓度TCI血浆药物浓度有短时间的超 高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速 有效。
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目标控制输注药物
目标控制输注即TCI，是由药代动力学理 论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方 法，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和 精确的麻醉给药方法。目前TCI技术除应用 于异丙酚，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑 安定等药物的诱导和维持。
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TCI临床应用发展方向
4）反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系
统，并自动完成对靶浓度的调节。TCI技术有广泛的应用前 景，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物 的药理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、 合理。
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丙泊酚靶控全凭静脉麻醉
一、静脉药物给药方法 合理用药的概念应该包括三个方面：
临床麻醉的新进展
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丙泊酚和舒芬太尼 与全凭静脉麻醉（TIVA）
丙泊酚的正式临床应用始于１９８３年，其作用机制
推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质 -氨基丁酸 （GABA）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性 高。起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获 得广泛应用。
丙泊酚TCI系统经过长期的发展和完善，最终Marsh-模 型获得比较统一的认可。“Diprifusor”系统为丙泊酚血浆 浓度TCI输注系统，建立在Marsh-模型之上的 “Diprifusor” 系统，经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国 人丙泊酚TCI参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满 足临床需要。
国内外在该领域的研究和应用已经积累了 丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻 醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于 计算机和高性能注射泵实现了临床应用。
临床麻醉的新进展
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在TCI系统中，病人同一时点实测血药浓度（Cm） 与靶浓度（Ct）的差异，由执行误差的（PE）的百分 数表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct] 100。
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理论上分析认为，效应部位浓度与 血液中浓度达到平衡的时间出现在峰 效应时。这样我们便可以得到了一种 研究效应部位药物浓度的方法，即通 过观测药物的效应来确定浓度。结合 相应的房室模型理论便可测算药物的 体内的变化趋势，建立药物学模型。
临床麻醉的新进展
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TCI（Target Controlled Infusion）便是 建立在群体药代药效动力学模型基础之上， 借助于计算机技术实现药物输注的更为符合 药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI 技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午 发展方向。
3）上述两者的结合应用。
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现代药理学认为，对绝大部分药物来说， 药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整 体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保 持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固 定的药效。
药物的药效作用是在效应部位而非血液产 生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平 衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象 概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。
1）效应室TCI：效应室TCI比血浆TCI能更精确的产生随时
间变化的药物效应。目前在EEG分析的基础上，BIS、EP已 开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。
2）TCI与镇静、镇痛：将TCI与病人自控镇静/痛系统联合
使用可在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和 灵活性。
3）TCI在老年、儿童病人中的应用。
临床麻醉的新进展
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TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种
闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不 断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整 麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于 麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻 醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实 验阶段。
TCI系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPE） 表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPE） 衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCI系 统的效能。
国际公认的标准是 MDPE<20%，MDAPE<30%， 表明应用药物达到此标准后，TCI系统所预计的血药浓 度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可 以接受的。
临床麻醉的新进展
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一、新的麻醉技术和方法在临床 麻醉的应用
临床麻醉的新进展
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1．目标靶控输注 （Target-controlled injection,TCI)
目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻 醉和“监测镇静、镇痛术（Monitor anesthsia care, MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控 制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除 病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明 显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性 和可控性。