颅脑外伤手术知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
脑部肿物切除手术知情同意书
脑部肿物切除手术知情同意书我，________（患者姓名），年龄_______，性别_______，身份证号码________，特此同意接受脑部肿物切除手术，并在此声明如下：1. 我已充分了解脑部肿物切除手术的性质、目的、过程、风险和可能的后果，以及术前术后的注意事项等相关情况，并已详细咨询医生，对手术内容和风险有了清楚的了解。
2. 我了解脑部肿物切除手术是一种对脑部进行操作的复杂手术，可能会带来一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓、麻痹、记忆丧失、语言能力受损、失明、死亡等。
我已被告知手术风险的可能性及其潜在后果。
3. 我明白脑部肿物切除手术可能需要使用全身麻醉或局部麻醉的方式进行，医生会根据我的具体情况和手术需要决定使用何种麻醉方式。
我知晓麻醉过程中存在一定的风险，但我愿意接受麻醉以完成手术。
4. 我清楚了解术后的恢复过程和可能的并发症，包括但不限于术后疼痛、伤口感染、淤血、肿胀、伤口裂开等。
我将按医生的指导进行术后护理，并及时向医生汇报术后的身体状况和不适。
5. 我理解手术结果可能因个体差异、手术操作的复杂性、病情严重程度等因素而存在不确定性，手术结果无法保证完全恢复或符合我的预期。
我知晓术后的康复过程可能需要较长时间和不确定的疗效。
6. 我同意在手术过程中，为了术后的治疗和科学研究，医生有权收集我的相关医疗资料及样本，并保证对我的个人信息进行保密。
7. 我已经咨询了其他医疗方案、风险和效果，并已理解脑部肿物切除手术是目前最适合我的治疗选择。
我理解如果不进行手术，可能会面临病情加重、残疾或生命危险等风险。
8. 我明白并接受手术费用的相关规定，并愿意按照医院的收费政策进行支付。
9. 我自愿选择接受脑部肿物切除手术，知情同意，并承诺遵守医生和医院的相关要求和指导，配合术前、术中和术后的治疗和护理。
患者（签字）：___________ 日期：___________医生（签字）：___________ 日期：___________。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
急性颅脑损伤手术治疗知情同意书
1)术中大出血，严重时致休克，危及生命。
2)术中急性脑肿胀、恶性颅高压，脑疝形成或加重，须更改手术治疗方案。
3)术中根据需要使用人工硬脑膜、止血纱、医用耳胶、颅骨接骨板等材料。
4)术后颅内再出血、气颅或脑肿胀、脑梗塞，或对侧血肿增大，脑疝形成或加重，严重时需再次手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我急性颅脑损伤手术治疗时可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术适应证：①凹陷性骨折或粉碎性骨折深度达1cm以上，尤其是位于运动、语言等重要功能区时宜尽早手术整复；②广泛脑挫裂伤、脑内血肿，并发严重蛛网膜下腔出血和脑水肿造成颅内压升高、脑干受压，经保守治疗无效时；③颅内血肿手术指征：幕上血肿量＞30ml，血肿厚度＞10mm，中线移位＞5mm，幕下血肿量＞10ml，脑受压，临床有明显颅内压增高征象；④合并伤的手术指征：原则上应优先处理危及生命的损伤，当颅脑创伤和合并伤均有危象时，应同时一并处理。但如果患者一般情况极差、不能耐受手术时，宜选择非手术治疗。
原则上，凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。手术治疗是整个救治工作的重要组成部分，对某些病例，手术是决定性抢救措施，如急性颅内血肿引起脑受压、脑疝时，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，患者才有获救希望。去骨辨减压手术既可作为急性期颅内血肿手术方案中的一个步骤，也可作为颅脑创伤后顽固性颅高压的二线治疗方法之一。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
开颅手术脑内协议书
邹城市红十字会急救中心
科室外二手术知情同意书住院号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者杨中兰因病住重症1 病区15 床，术前诊断(拟诊)为左侧脑挫裂伤并脑内血肿建议(拟)施左侧开颅脑内血肿清除术手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：1．左侧脑挫裂伤重、脑内血肿量大，应予开颅手术清除；，术中易发生脑疝或术中出现失血性休克，导致呼吸、心跳停止而死亡。
2．术后再出血或迟发性血肿出现，需再次开颅手术；术后颅骨缺损（骨折碎骨块或由于去骨瓣减脑压等因素），脑脊液漏，脑积水，硬膜下积液出现需再次开颅手术；术后感染、切口感染、颅内感染、肺部感染等出现。
3．术后长久昏迷、植物生存状态；出现偏瘫、失语、失明、听力障碍、嗅觉障碍，出现精神情感障碍等情况。
4．术后高热不退或体温不升，水电解质代谢紊乱，应激性溃疡发生，呼吸衰竭、肾衰及多脏器功能衰竭直至死亡。
5．其它意外情况：
医师签名：
上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
2007 年04 月03日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
脑部手术知情同意书
脑部手术知情同意书亲爱的患者：在接受脑部手术之前，请您仔细阅读本知情同意书。
本文档旨在向您提供有关手术的详细信息，并确保您对手术的风险和后果有清晰的了解。
脑部手术的目的脑部手术是为了治疗或减轻患者患有的一种神经系统相关的疾病或病症。
手术的目的可能是切除肿瘤、减轻颅内压力、纠正脑神经功能、改善脑血液循环等等。
手术过程脑部手术是一项复杂的过程，需要专业医生和医护人员的共同努力。
在手术过程中，您将会被麻醉，医生将在您的头部或脑部进行操作。
手术过程中可能涉及切除组织、修复神经、放置引流管或植入医疗器械等。
具体的手术方法和过程将由您的主刀医生根据您的情况进行决定。
风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
脑部手术可能涉及以下风险和并发症，但不限于：1. 出血：手术中可能会发生明显或隐性的出血，需要及时处理，但极少数情况下可能需要转为开颅手术。
2. 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
3. 感觉或运动功能损害：手术可能对感觉或运动功能造成暂时或永久性损害。
4. 脑膜炎：手术后可能会发生脑膜炎，需要进行抗生素治疗。
5. 脑功能障碍：手术可能导致脑部功能受损，包括言语、记忆、认知等。
此外，手术过程中可能还涉及其他未知的风险和并发症。
请注意，尽管我们将竭尽全力，不能保证手术的完全成功和不发生任何并发症。
手术后的注意事项和护理手术后，您需要遵循医生的嘱咐进行恢复护理。
这可能包括卧床休息、服用药物、定期复诊、避免奇特的或过度的活动、饮食和睡眠调整等。
其他1. 您有权随时选择不接受手术，或者在明确理解风险和可能的后果后决定是否接受手术。
2. 在手术前您或您的法定监护人有权向医生提问，并获得合理的回答。
3. 如需术中血液输血，请提前告知。
4. 在手术前，我们将为您详细解释手术的过程、风险和可能的并发症。
请在签署本知情同意书前确认您已仔细阅读，并对手术的风险和后果有清晰的了解。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。
脑外科手术同意书
南京市江宁医院南京医科大学附属江宁医院手术同意书姓名性别年龄病区病区床号住院号_______________________________________________________________________________患者因病于年月日入住我院科。
根据患者所诉的病情、存在的症状及相关检查，术前拟诊断为。
由于病情需要，经治医生建议年月日,拟行手术以达到治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的因原，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉过程中,可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2.手术过程中,因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3.术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑、等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。
4.手术准备过程中，有可能患者病情急剧恶化，无法进行手术。
5.术中致命性大出血、急性脑膨出、死亡。
6.术中术后出现迟发颅内血肿，必要时需再次手术。
7.术中应用植入性材料，有可能出现感染、排斥等反应，需进一步处理。
8.术中视情况去除骨瓣，术后颅骨缺损。
9.术后出现昏迷、植物生存状态、精神障碍、智力障碍、性格改变、癫痫、失语、瘫痪、中枢性高热、尿崩症等各种神经功能障碍。
10.术后出现脑水肿、脑梗死、脑积水，严重致脑疝、脑干功能衰竭、死亡。
11.术后颅内感染、肺部感染、尿路感染、切口感染、脑脊液切口漏、皮下硬膜下积液、切口不愈合等。
脑部手术知情同意书(模板)
脑部手术知情同意书(模板)脑部手术知情同意书[患者姓名]：本知情同意书为[*患者姓名*]在接受脑部手术前必须阅读并签署的重要文件。
在您决定接受脑部手术之前，请仔细阅读以下信息，并确保您充分了解手术过程、风险和可能的后果。
手术目的脑部手术是一种医疗技术，用于治疗特定的脑部问题，例如肿瘤、血管疾病、损伤等。
手术的目的是改善您的症状、减轻疼痛、恢复功能或延长寿命。
在手术前，您的医生会详细解释手术的具体目的和预期效果。
手术过程脑部手术包括但不限于开颅手术、脑神经切除术、血管修复手术等。
手术将在麻醉下进行，医生会在您的头皮上切开小孔或切口，以便进入到脑部并处理问题区域。
手术过程可能涉及使用显微镜、激光或其他工具来进行脑组织修复或切除。
风险与并发症脑部手术是一项复杂的手术过程，存在一定的风险和并发症。
尽管我们的医生和医护人员将会尽最大努力降低风险，但无法保证手术的完全安全。
可能的风险和并发症包括但不限于：1. 麻醉相关风险，如过敏反应、呼吸困难等；2. 出血、感染或伤口愈合困难；3. 脑损伤，包括但不限于神经功能障碍、运动功能受限、语言障碍等；4. 脑积水或脑脊液漏；5. 血管损伤，可能引起中风、卒中等；6. 感染、肺炎等术后感染风险；7. 后遗症，如疼痛、头痛、恶心、记忆障碍等。
请您理解，以上列举的风险不一定会发生，但可能性存在，手术后的恢复过程也因个体差异而有所不同。
预期效果和治疗选择在手术前，医生将与您详细讨论手术的预期效果和可能的治疗选择。
您的医生会根据您的病情和个人情况制定最佳的治疗方案，并与您共同决定是否进行手术。
替代治疗选择在决定是否进行脑部手术之前，您可以与医生讨论其他替代治疗选择的可行性和效果。
替代治疗可能包括药物治疗、放射治疗、观察等。
请与您的医生充分讨论，并了解这些替代治疗的优缺点。
自愿同意我确认我已经仔细阅读并理解了上述信息。
我已与医生讨论过手术及其风险，并已得到了我所认为必要的解答。
术前知情同意书
术前知情同意书简介本文件是患者在接受特定手术前需要签署的术前知情同意书。
旨在确保患者充分了解手术的风险和可能的后果，并明确表达患者的同意。
手术概述手术名称：[填写手术名称]手术日期：[填写手术日期]手术医生：[填写手术医生]手术地点：[填写手术地点]手术目的手术的目的是[填写手术目的]，其中包括但不限于[列举手术目的]。
为了实现这一目的，可能需要进行一系列的医疗程序和操作。
手术风险患者在手术前需知晓以下可能的手术风险，包括但不限于：1.麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸困难、恶心、呕吐等麻醉相关并发症。
2.出血风险：手术可能引起大出血或内出血。
3.感染风险：手术可能引起术后感染，包括切口感染、内脏感染等。
4.伤口愈合问题：手术后可能出现伤口延迟愈合、瘢痕形成等问题。
5.神经和血管损伤：手术可能导致神经或血管受损，如造成感觉或运动障碍。
6.其他风险：手术可能存在其他与具体手术相关的风险，请与医生进一步讨论。
术前准备和注意事项在手术前，患者需要进行以下准备和注意事项：忌食：遵循医生的建议，在手术前规定时间内禁食禁饮。
健康状况：告知医生现有的健康状况，并提供与手术相关的病历和药物使用情况。
麻醉事宜：和麻醉科医生讨论相关问题，包括过去的麻醉史、过敏反应等。
手术后安排：了解手术后的住院要求、恢复时间和注意事项。
术前评估：可能需要进行一些特定的术前评估，如血液检查、心电图等。
同意声明本人已充分了解以上术前知情同意书内容，并在明确知情的情况下签字表示同意接受手术。
本人了解手术存在风险和可能的后果，已经向医生提出了相关疑问，并得到了满意的解答。
患者姓名：[填写患者姓名]患者签名：[患者亲笔签名]日期：[填写日期]注意事项患者在签署本同意书前，应详细阅读并了解内容，如有疑问应咨询医生或医疗人员。
患者可以随时要求医生提供更多的手术信息或解答问题，确保知情同意的充分性和真实性。
如患者对手术风险有任何担忧或疑虑，有权选择放弃手术，在与医生充分沟通后做出决定。
(完整word版)脑部手术知情同意书
(完整word版)脑部手术知情同意书脑部手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行脑部手术前，为了保障您的知情权，并确保您对手术所涉及的风险和可能的后果有清楚的了解，在接受手术前，我们需要您阅读、理解并签署本《脑部手术知情同意书》。
1. 手术目的本次脑部手术的目的是为了治疗/改善您目前所患的（疾病或症状）。
手术的详细过程和所使用的技术将由主刀医生在手术前作详细说明。
2. 风险和可能的后果脑部手术是一项复杂而有风险的医疗操作。
虽然我们将尽职尽责并采取一切必要的措施来降低风险，但仍然存在以下可能的风险和后果：- 感染：手术过程中可能感染创口或周围组织，导致发热、血液感染等并发症。
- 出血：手术期间可能出现不可控制的出血导致颅内血肿等严重并发症。
- 脑损伤：手术过程中可能损伤到正常的脑组织，导致认知、运动或感觉功能障碍等长期后果。
- 神经功能损害：手术可能损害到与脑部相关的神经，导致面部表情、语言、视力、听力或平衡等功能障碍。
- 麻醉风险：由于您需要进行全身麻醉，可能存在麻醉相关的并发症，如呼吸道问题、心血管问题等。
以上仅列举了部分可能的风险和后果，实际情况可能因个体差异而有所不同。
3. 后续治疗和康复脑部手术后，您可能需要接受进一步的治疗和康复措施。
我们将根据手术后的具体情况制定治疗计划，并向您提供必要的康复指导与支持。
4. 其他注意事项- 您有权随时取消手术，在手术开始前告知医生即可。
- 您有权向医生提问和寻求更多信息，以便更好地理解手术过程和可能的风险。
- 您应当如实告知医生您的过敏史、药物使用情况、病史和其他相关信息，以便医生做出正确的手术决策。
请您在充分理解上述内容后，在下方签字确认，同时亦请在备用证人的陪同下签署。
患者（签字）：__________________日期：__________________备用证人（签字）：__________________日期：__________________。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
颅脑手术知情同意书
颅脑手术知情同意书
本文档用于解释并记录患者对颅脑手术的知情同意。
在签署本同意书之前，请仔细阅读并确保理解以下内容。
手术相关信息
- 手术类型：颅脑手术
- 手术目的：
- 请在此处详细描述手术的目的、必要性以及对患者可能产生的影响。
- 手术过程：
- 请在此处概述手术过程及可能涉及的具体步骤或技术。
- 麻醉：
- 请在此处说明麻醉方法，以及与麻醉相关的风险和危险性。
相关风险和并发症
- 请在此处列出可能发生的手术风险和并发症，以及其可能的后果。
- 患者应该了解，尽管医生会采取适当的预防措施，但偶尔的并发症仍有可能发生。
替代方案
- 在此部分，列出可能的非手术治疗或手术技术的替代方案，
以及与之相关的风险和效果。
后续护理和恢复
- 在此部分说明手术后的恢复过程，需要特别关注的注意事项
以及与手术相关的可能的特殊护理需求。
健康信息保密性
- 患者保证提供准确的个人健康信息，并理解医生和其他医务
人员将根据适用的法律法规来处理此类信息。
同意声明
- 在此部分，患者必须签署表示他们已阅读并理解了上述内容，并同意接受手术的知情同意。
请在签署本同意书之前，向医生提出任何关于手术和相关事项
的疑问。
签署本同意书，代表您同意履行手术并理解可能的风险和
并发症。
患者姓名：________________ 患者签名：________________ 日期：_____________________。
外伤知情同意书
附件3
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
附件4
南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书参保人，身份证号，于年月
日时分在（地点）因（原
因）造成（病种），并于年月日就医于
（医疗机构名称）。
本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，
医疗费用无第三方支付。
如有不实，本人愿退还统筹支付基金并承担
相应的法律责任。
附：1、全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。
2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
承诺人（签字按指印）：
日期：。
神经外科手术同意书
（脑外伤）手术（有创操作）同意书姓名：马云朋性别：男出生年月：年月住院号：科别：外科床号：急1床过敏史：无药物过敏史术前检查：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射弱，瞳孔左侧凝视，颈部抵抗，右侧肢体痉挛性偏瘫，右侧肢体生理反射消失，病理反射未引出，左侧巴氏征阳性。
CT提示左侧颞顶部脑内出血，血肿量约70ml。
术前诊断： 1.高血压脑二次出血 2.高血压三级极高危组手术名称：左侧颞部小骨窗颅内血肿清除术、引流术。
手术目的：清除血肿手术适应症：适应手术部位：头部术者和助手：术者：杨文明第一助手：鲁俊林第二助手：鲁俊林其他助手：医院告知：手术（有创操作）过程中或者手术后（有创操作）后可能发生以下情形：1.麻醉意外：可能经积极抢救无效死亡；2.感染：出现术口经久不愈、皮瓣坏死，骨髓炎、局部颅骨坏死；3.手术副损伤：即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤；4.术后出现语言、肢体运动、情感精神障碍等；如：失语、偏瘫、外伤性精神病、癫痫等;5.术中可能损伤静脉窦导致大出血死亡；6.术后生活自理能力低下或者出现永久性昏迷、甚至呈植物状态生存；7.术后出现心-脑综合症、应激性胃溃疡大出血、肺部感染、肾功能衰竭等重要脏器衰竭死亡；8.术中据术中情况使用颅骨锁固定颅骨、人工硬脑膜修补硬脑膜，使用自费项目的电刀等；9.术后出现颅骨缺损、脑积液漏、颅内感染、脑脓肿等；10.术中、术后不可预知的风险或并发症出现，均可能导致患者重度残疾，甚至死亡；11. 术后术区或者非术区再出血，需要二次手术处理；12.患者为二次出血，术后恢复不良，死亡率高，术后恢复生活质量低下，后遗症、并发症重患方陈述：本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，知悉术前检查、诊断以及为我（患者）实施手术医师的姓名。
在杨文明医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、副损伤及其它不良后果，本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义，经慎重考虑，决定完全同意接受该手术治疗，并承担该手术的风险。
脑外科手术同意书
1.术中，术后可能随时出现心跳呼吸骤停，中枢性呼吸循环衰竭，死亡
2.术中，术后可能需要输注血液制品（红细胞，血浆，白蛋白，血小板，粒细
胞，凝血因子等）
3.术中可能因高颅压，出现急性脑膨出，需切除部分脑组织，甚至包括功能区
脑组织，致术后严重功能障碍及死亡
4.术中可能不可避免损伤脑组织，致术后严重功能障碍
5.术中，术后可能出现应激性溃疡，库欣反应，MODS，DIC，肺水肿，休克，内
环境紊乱，去大脑强直等危及生命
6.术中可能无法止血及止血不彻底需放弃手术及死亡
7.术中，术后可能存在脑疝无法纠正及新的脑疝形成
8.术后再出血，减压性脑损伤，血肿穿破脑室，大面积脑梗塞，血管闭塞，颅
内积气，癫痫，低颅压综合症，脑耗盐综合症，尿崩症，长期脑脊液漏，脑积水，脑膨出，脑萎缩，颅内感染等可能危及生命。
9.术后可能出现切口感染，经久不愈，需植皮术
10.术后可能植物生存
11.因出血时间长，术后神经功能可能无法恢复，出现视力，听力，感觉，嗅觉，
眼球活动障碍，失语，失读，失写，面瘫，误咽等症状。
12.术后可能出现智力，精神，情感，人格，认知，记忆，运动，肌力（全瘫，
偏瘫）障碍，脑外伤后综合症，大小便失禁等
13.术后可能合并其他系统感染（呼吸，消化，泌尿，生殖，皮肤等）
14.术后长期卧床出现栓塞可能（心，脑，肺，肾，下肢深静脉，肠系膜等）
15.术后择期来院行颅骨修补
16.术中，术后可能因呼吸功能障碍需行气管切开术及术后需呼吸机维持呼吸附;血肿穿刺引流可能出现血肿引出不完全及硬膜外血肿形成。
手术同意书(脑外)
手术知情同意书我也来交流一下:xxx人民院附属医院———————————同意书姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：患者经我院医师检查诊断为：根据病情拟施行：经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人治疗或检查。
—————————————目的：——————————————————术中或术后可能出现以下情况：1. □麻醉意外导致死亡。
2. □术中术后呼吸、心跳停止死亡。
3. □术中出血有生命危险及死亡可能。
4. □术中损伤重要功能区及神经血管引起死亡。
术后出现严重并发症及功能障碍。
5. □术后颅内血肿形成或脑梗塞，需再次手术。
6. □术后产生严重脑水肿、脑积水危及生命，需再次手术。
7. □术后偏瘫、失语、失明、失聪、面瘫、吞咽困难、脑脊液漏等可能。
8. □术后发生癫痫危及生命及致残可能。
9. □术前存在的症状及体征术后可能无好转甚至加重。
10. □术后长期昏迷、植物生存、高热不退、颅内外感染危及生命。
11. □术后因麻醉、插管、手术及卧床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭危及生命。
12. □术后颅外并发症如：伤口不愈、疤痕、窦道、颜面水肿等。
13. □术后颅骨缺损需行修补手术。
14. □术后出现情感障碍、精神障碍、行为异常及其它意外情况。
15. 术后感染扩散,脓肿形成,须再次手术,感染休克导致病人死亡的可能.同意书签署人：本人已经详细阅读以上内容，已经完全明白了由————————医师向本人解释的有关手术、治疗、检查的性质、原因及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后——————————接受——————————，并愿意承担术中或术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该项手术、治疗、检查期间，如医师认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织或器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
病人签名：法定代理人签名：xxx医院外科医师：签字时间：年月日。
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患者ห้องสมุดไป่ตู้情选择
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师在遇有紧急情况时，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。
3)术中脑的重要血管损伤或痉挛，术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、感觉障碍、精神智力障碍等。
4)术后中枢性高热及难治性脑水肿不能控制危及生命，脑组织不能膨起。
5)术后植物生存。术后多器官功能衰竭死亡。
6)术后颅内血肿再形成或远离部位出血量增加，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期__年____月日
医生陈述
我已经告知患者□、患者法定监护人□、授权委托人□，根据目前患者的情况，对患者将要进行的手术方式、麻醉方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法；并且解答了关于患者此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我□、我的法定监护人□、授权委托人□如下颅脑损伤手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我□、我的法定监护人□、授权委托人□可与我的医生讨论有关我的手术具体内容，如果我□、我的法定监护人□、授权委托人□有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
● 我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者或患者授权亲属知情后：□同意手术□不同意手术
如果不及时治疗，脑疝形成导致病人残废或死亡。
脑损伤的手术治疗方法很多，根据不同损伤手术方式不一样。手术目的在于消除凹陷骨块、血肿、硬膜下积液、破碎脑组织等引起的颅内占位效应，尽量避免脑疝发生或改善脑疝引起压迫作用，改善脑脊液循环及脑组织的血供。具体的手术技巧和方法根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我□、我的法定监护人□、授权委托人□可与我的医生讨论有关我手术的具体内容
13)因病灶或患者健康的原因，终止手术。
14)其他意外
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医生签名签名日期年月日
上级医师签名_________________签名日期年月日
（第二页）
7)术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫。
8)术后长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。
9)术后如继发脑积水，硬膜下积液不缓解或增加，需要行分流手术；颅骨骨髓炎，骨不连，颅骨缺损影响美容和日常生活，并需行颅骨修补术。
毕节市人民医院神经外科（一）颅脑损伤手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我□、我的法定监护人□、授权委托人□，我_____________ 患颅脑损伤，需要在麻醉下进行手术。
颅脑损伤是指头颅和脑受到暴力撞击，颅骨和脑组织直接或间接发生损伤。分原发性和继发性脑损伤；开放性及闭合性脑损伤；有轻中重及特重型颅脑损伤之分。其主要症状多由原发性及继发性脑损伤引起，如原发性脑干损伤及继发性颅内血肿、脑水肿、脑脊液循环障碍、硬膜下积液、脑缺血及急性颅内压增高等；严重者可引起脑疝导致死亡。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大血管损伤，引起大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险。
2)术中急性脑膨出，或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。
10)术后感染危及生命。伤口不愈合、皮瓣骨瓣坏死、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需二次手术修补
（第一页）
11)其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良、褥疮等，严重者可死亡。泌尿系感染、下肢静脉栓塞。
12)术后必要时鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等，费用较高。