膝关节软骨缺损外科治疗
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微骨折术和自体骨软骨移植在较小的缺损有很好 的疗效，治愈率分别60%和80%
具体手术的选择由医师的熟练程度、偏爱、患者 的功能要求，骨质的缺损程度决定
一般1-2cm缺损可选择自体骨பைடு நூலகம்骨移植，它恢复 运动时间较早，而且对供区损伤较小。
微骨折术适合于中等大小的软骨缺损，骨质无破 坏或轻微破坏者
股骨髁缺损大于2-4cm
2）提取物行细胞培养
4）选择适当尺寸的环钻，使之与供区相垂直， 将取骨器打入供区，对于修复软骨缺损通 常建议的深度为10-15mm，而骨软
骨缺损则需打入25mm。在打入和旋紧之 后，取出环钻，使用推出器将抑制物推出 取骨器，必须从骨端向前推挤移植物，避 免损伤透明软骨，按照需要继续获取移植 物。
5）通过导向器植入移植物。首先，将该导向 器打入缺损处的骨床内进入骨床约3mm， 导向器柄帮助确定垂直于软骨面。在导向 器的帮助下，使用适当直径的钻头，钻取 受区孔道；然后，使用圆形扩大器，产生 圆形受区孔道，方便放入植入物；最后， 使用可调节推杆放入植入物，调整植入物 的软骨面，使之与周围软骨相吻合。
目前对于较大范围的缺损主要选择自体软 骨细胞移植和异体骨软骨移植治疗，它们 的临床效果都达到70%以上。
目前尚无两种方法疗效的对比，具体的手 术选择中，医师和患者的意愿占主导。
缺损深度超过8-10mm的，主要选择自体 软骨细胞移植。
对于多发缺损，特别是累及髌股关节，自 体软骨细胞移植更为合理。
髌股关节软骨缺损的治疗
髌骨关节软骨的手术修复比较困难，以上 提到的各项技术在髌骨关节的成功率较低 （1）微骨折术只能短期改善症状，2-3年后 局部更加恶化 （2）骨软骨移植的效果争议较大 （3）自体软骨细胞移植展现出良好的临床效 果，成功率80%以上
中小软骨缺损的手术操作
1.清创术和软骨成型术 去除退变的软骨组织，建立新的软骨周围 承重性（shoulder）， 术后患者恢复较快，可以完全承重，膝关 节疼痛和肿胀可以治愈
Surgical treatment of knee cartilage defects
膝关节软骨缺损的外科治疗
关节运动的基础 关节疼痛的根源
AAOS 2012年
关节软骨的结构
浅表层 移行层 深层 钙化软骨层
关节软骨的功能
减少机械性震荡 易变形性 增加关节负荷接触面积 承受压力
植入前 植入后
6）依次通过这些步骤植入所有移植物，当填 满所有缺损后，施加内外翻应力并同时全 面活动膝关节，使植入物下沉，确保稳固 压配。植入物必须与周围正常的软骨紧密 结合，这样才能达到整体的愈合。否则可 导致移植的失败。供区缺损可以空置，也 可填塞。
7）术后康复.一般较小的缺损（1-2个移植物）避 免负重4周，较大的缺损避免负重8周.限制过度活 动.参加竞技性体育活动需要4-6个月.
3）暴露软骨下骨板后使 用骨锥形成多个孔洞， 必须使孔洞尽量靠近， 但要避免相互融合或者 损坏其间的软骨下骨板
通常建议相距3-4mm 当发现脂肪滴从骨髓腔 中溢出，提示深度适当， 一般是4mm。开始凿 孔时沿缺损区边缘凿取， 与健康组织紧密相连， 然后逐步移向缺损中央。
4）术后康复：一般较小的缺损（小于1cm） 避免负重4周，较大的缺损或病变不包容者 避免负重8周。持续被动的患肢功能锻炼6 周，每天6-8小时。参加竞技性体育活动要 到术后6-9个月。
手术适应症
（1）3级或4级软骨损伤并伴有相应的临床症状 （2）经充分的非手术治疗疼痛无缓解
手术禁忌症
（1）吸烟 （2）肥胖（体重指数大于35） （3）其他关节疾病未纠正 （4）严重的关节退变（关节间隙狭窄大于50%）
根据部位、损伤范围、年龄选择治疗方式
胫股关节软骨缺损治疗
股骨髁缺损小于2-4cm
2 自体骨软骨移植术
1）在确定缺损部位后， 使用刮匙或者刨刀修 整病灶边缘，保留健 康的透明软骨。对病 变基底部进行磨削或 者搔刮，直至露出有 活力的软骨下骨。
2）使用钻孔导向器决定 所需植入物的数量
3）供区的选择：
在切开手术中髌股关节双 的侧股骨髁边缘均可作为 供区，在关节镜下建议将 股骨内侧髁的内侧缘作为 供区，因为关节充盈后将 髌骨推向外侧，此时该部 位垂直进入最容易，假如 需要，外侧缘可作为第二 供区。另外还有股骨髁内 侧面的后方等
对较大的、多发的、骨软骨缺损的手术治疗
1.自体软骨细胞移植术 施术前应对关节腔做详细的探查，不仅包括病灶深 度，面积、包容性等，而且要探查关节腔内的其 他疾病，及时加以治疗。因为遗露任何病变对手 术的结果产生关键影响 1）关节镜下软骨提取 选择髁间窝侧壁偏顶部为供区，取下一约 5mm*10mm，重量约200-300mg的软骨做细 胞培养。
软骨损伤分类
软骨损伤深度 软骨缺损宽度 软骨损伤部位 骨骺闭合情况
目前关节软骨损伤后治疗和评估的最大 难题是外科治疗的选择，包括软骨损伤手术 时机的把握以及针对不同患者如何选择合适 的治疗方案
软骨损伤的诊断
症状 （1）疼痛 （2）关节肿胀 （3）弹响和绞索 （4）常合并半月板撕裂、髌骨关节畸形 （5）上、下楼等活动时疼痛明显
体征
膝关节软骨损伤患者体格检查时一般 没有特别的阳性体征。有时可伴关节积液， 关节活动受限，髌股关节面损伤较大时可 出现反复的弹响。另外，还可有膝关节力 线、髌骨活动轨迹、韧带松弛等改变。
影像学诊断
X线:常规的正侧位摄像，负重下的正侧位 摄像，下肢全长X线检查。
MRI:是膝关节软骨损伤可信赖的检查手段
股骨内髁接受骨 软骨移植成形术 后5.5年，再次 行关节镜检查
3 微骨折术
也是一种关节镜下操作的技术，一般认为病变区 的首次出血包含更多的骨髓成分。因此在施行多 次手术，微骨折术应该在最后操作。
1）常用的器械
2）使用刨刀清理外露骨 面上所有残留的稳定 软骨，同时还清理周 围关节软骨边缘的所 有松动的软骨，形成 垂直边缘使得缺损区 被具有健康活力的软 骨所包绕。帮助于超 级凝块附着，钙化软 骨层使用刮匙去除， 但须避免软骨下骨损 伤。
具体手术的选择由医师的熟练程度、偏爱、患者 的功能要求，骨质的缺损程度决定
一般1-2cm缺损可选择自体骨பைடு நூலகம்骨移植，它恢复 运动时间较早，而且对供区损伤较小。
微骨折术适合于中等大小的软骨缺损，骨质无破 坏或轻微破坏者
股骨髁缺损大于2-4cm
2）提取物行细胞培养
4）选择适当尺寸的环钻，使之与供区相垂直， 将取骨器打入供区，对于修复软骨缺损通 常建议的深度为10-15mm，而骨软
骨缺损则需打入25mm。在打入和旋紧之 后，取出环钻，使用推出器将抑制物推出 取骨器，必须从骨端向前推挤移植物，避 免损伤透明软骨，按照需要继续获取移植 物。
5）通过导向器植入移植物。首先，将该导向 器打入缺损处的骨床内进入骨床约3mm， 导向器柄帮助确定垂直于软骨面。在导向 器的帮助下，使用适当直径的钻头，钻取 受区孔道；然后，使用圆形扩大器，产生 圆形受区孔道，方便放入植入物；最后， 使用可调节推杆放入植入物，调整植入物 的软骨面，使之与周围软骨相吻合。
目前对于较大范围的缺损主要选择自体软 骨细胞移植和异体骨软骨移植治疗，它们 的临床效果都达到70%以上。
目前尚无两种方法疗效的对比，具体的手 术选择中，医师和患者的意愿占主导。
缺损深度超过8-10mm的，主要选择自体 软骨细胞移植。
对于多发缺损，特别是累及髌股关节，自 体软骨细胞移植更为合理。
髌股关节软骨缺损的治疗
髌骨关节软骨的手术修复比较困难，以上 提到的各项技术在髌骨关节的成功率较低 （1）微骨折术只能短期改善症状，2-3年后 局部更加恶化 （2）骨软骨移植的效果争议较大 （3）自体软骨细胞移植展现出良好的临床效 果，成功率80%以上
中小软骨缺损的手术操作
1.清创术和软骨成型术 去除退变的软骨组织，建立新的软骨周围 承重性（shoulder）， 术后患者恢复较快，可以完全承重，膝关 节疼痛和肿胀可以治愈
Surgical treatment of knee cartilage defects
膝关节软骨缺损的外科治疗
关节运动的基础 关节疼痛的根源
AAOS 2012年
关节软骨的结构
浅表层 移行层 深层 钙化软骨层
关节软骨的功能
减少机械性震荡 易变形性 增加关节负荷接触面积 承受压力
植入前 植入后
6）依次通过这些步骤植入所有移植物，当填 满所有缺损后，施加内外翻应力并同时全 面活动膝关节，使植入物下沉，确保稳固 压配。植入物必须与周围正常的软骨紧密 结合，这样才能达到整体的愈合。否则可 导致移植的失败。供区缺损可以空置，也 可填塞。
7）术后康复.一般较小的缺损（1-2个移植物）避 免负重4周，较大的缺损避免负重8周.限制过度活 动.参加竞技性体育活动需要4-6个月.
3）暴露软骨下骨板后使 用骨锥形成多个孔洞， 必须使孔洞尽量靠近， 但要避免相互融合或者 损坏其间的软骨下骨板
通常建议相距3-4mm 当发现脂肪滴从骨髓腔 中溢出，提示深度适当， 一般是4mm。开始凿 孔时沿缺损区边缘凿取， 与健康组织紧密相连， 然后逐步移向缺损中央。
4）术后康复：一般较小的缺损（小于1cm） 避免负重4周，较大的缺损或病变不包容者 避免负重8周。持续被动的患肢功能锻炼6 周，每天6-8小时。参加竞技性体育活动要 到术后6-9个月。
手术适应症
（1）3级或4级软骨损伤并伴有相应的临床症状 （2）经充分的非手术治疗疼痛无缓解
手术禁忌症
（1）吸烟 （2）肥胖（体重指数大于35） （3）其他关节疾病未纠正 （4）严重的关节退变（关节间隙狭窄大于50%）
根据部位、损伤范围、年龄选择治疗方式
胫股关节软骨缺损治疗
股骨髁缺损小于2-4cm
2 自体骨软骨移植术
1）在确定缺损部位后， 使用刮匙或者刨刀修 整病灶边缘，保留健 康的透明软骨。对病 变基底部进行磨削或 者搔刮，直至露出有 活力的软骨下骨。
2）使用钻孔导向器决定 所需植入物的数量
3）供区的选择：
在切开手术中髌股关节双 的侧股骨髁边缘均可作为 供区，在关节镜下建议将 股骨内侧髁的内侧缘作为 供区，因为关节充盈后将 髌骨推向外侧，此时该部 位垂直进入最容易，假如 需要，外侧缘可作为第二 供区。另外还有股骨髁内 侧面的后方等
对较大的、多发的、骨软骨缺损的手术治疗
1.自体软骨细胞移植术 施术前应对关节腔做详细的探查，不仅包括病灶深 度，面积、包容性等，而且要探查关节腔内的其 他疾病，及时加以治疗。因为遗露任何病变对手 术的结果产生关键影响 1）关节镜下软骨提取 选择髁间窝侧壁偏顶部为供区，取下一约 5mm*10mm，重量约200-300mg的软骨做细 胞培养。
软骨损伤分类
软骨损伤深度 软骨缺损宽度 软骨损伤部位 骨骺闭合情况
目前关节软骨损伤后治疗和评估的最大 难题是外科治疗的选择，包括软骨损伤手术 时机的把握以及针对不同患者如何选择合适 的治疗方案
软骨损伤的诊断
症状 （1）疼痛 （2）关节肿胀 （3）弹响和绞索 （4）常合并半月板撕裂、髌骨关节畸形 （5）上、下楼等活动时疼痛明显
体征
膝关节软骨损伤患者体格检查时一般 没有特别的阳性体征。有时可伴关节积液， 关节活动受限，髌股关节面损伤较大时可 出现反复的弹响。另外，还可有膝关节力 线、髌骨活动轨迹、韧带松弛等改变。
影像学诊断
X线:常规的正侧位摄像，负重下的正侧位 摄像，下肢全长X线检查。
MRI:是膝关节软骨损伤可信赖的检查手段
股骨内髁接受骨 软骨移植成形术 后5.5年，再次 行关节镜检查
3 微骨折术
也是一种关节镜下操作的技术，一般认为病变区 的首次出血包含更多的骨髓成分。因此在施行多 次手术，微骨折术应该在最后操作。
1）常用的器械
2）使用刨刀清理外露骨 面上所有残留的稳定 软骨，同时还清理周 围关节软骨边缘的所 有松动的软骨，形成 垂直边缘使得缺损区 被具有健康活力的软 骨所包绕。帮助于超 级凝块附着，钙化软 骨层使用刮匙去除， 但须避免软骨下骨损 伤。