砷中毒课件

实验室检查（2）
4、血清谷丙转氨酶升高 5、尿中可见蛋白、细胞、管型等。 6、急性砷中毒时也可有贫血、粒细胞减少、血小板
减少。
诊断
GBZ83-2013职业性砷中毒的诊断
一、职业性急性砷中毒诊断原则 1、短时间内有大量砷及其化合物接触的职业史， 2、出现呼吸、消化和神经系统损伤为主的临床表现， 3、结合尿砷化验结果， 4、参考现场职业卫生学调查 5、与其他原因所致的急性胃肠炎、食物中毒、或其他
砷的毒性
砷的化合物和盐类大部分属于高毒 三氧化二砷毒性最强(0.8—2.Omg/kg可致死) 其次为五氧化砷、二氯化砷等
雄黄和雌黄水溶性较低，毒性较小 元素砷基本无毒
有机砷毒性也偏低。
近20年认识到砷是人体的必需微量元素之一
法国著名的军事家、政治家拿 破仑·波拿巴疑为砒霜中毒而死
提取光绪帝的头 发、衣物样品
砷的吸收代谢(1)
吸收途径：呼吸道、皮肤、消化道。 呼吸道吸收 砷化合物吸收率有关因素：
溶解性，粒子大小 直径>5µm的颗粒多随痰排出或吞入消化道被吸收。 消化道吸收 三价砷、五价砷、有机砷吸收率达80% 三氧化二砷的吸收率更高。 皮肤吸收 砷酸、三氯化砷等可经皮肤吸收而引起全身中毒。
砷的吸收代谢(2)
氧化性 损伤
血管平滑肌 麻痹
通透性增加
脏器充 血
及出血
肺癌、皮肤癌
临床表现
一、急性砷中毒 （一）工业性少见 主要是砷化物烟雾、粉尘经皮肤粘膜、 呼吸道吸收引起。
一般症状：头晕、头痛、胸闷、乏力 粘膜皮肤症状：咽喉炎、结膜和角膜炎， 接触或暴露部
位以及皮肤皱褶处瘙痒、刺痛，出现红斑、湿疹、 斑丘疹，重者可有疱疹、溃疡。
理化性质
砷化氢(arsine，arsinic trihydride，AsH3)，也 称胂，分子量77.95，熔点-116.3oC，沸点-55 oC， 常温常压下为无色带大蒜气味的气体，但无明显刺激性。
砷中毒 arsenic poisoning
职业病科徐希娴
内容
第一部分 砷及其化合物中毒 第二部分 砷化氢中毒
理化性质
➢为银灰色晶体，化学性质与磷、锑等相似。 ➢砷有三种同素异构体：灰砷、黑砷、黄砷。 ➢不溶于水，溶于硝酸、王水生成砷酸，与苛性碱熔 融生成砷酸盐 ➢常温下缓慢氧化，加热时燃烧生成三氧化二砷 ➢高温下与硫结合生成砷的硫化物 ➢与卤化物结合可生成砷的卤化物
二、职业性慢性砷中毒的诊断
慢性中毒
1、轻度
长期密切接触砷及其化合物后出现头晕、头疼、失 眠、多梦、乏力、消化不良、消瘦、肝区不适等症状。 尿砷或发砷超过当地正常参考值，并具有下列之一者：
a)手、足掌跖部位皮肤角化过度，疣状增生，或躯干 部及四肢皮肤出现弥漫的黑色或棕褐色色素沉着，可 同时伴有色素脱失斑；
二、慢性中毒（1）
砷矿冶炼或三氧化二砷、砷酸盐等生产工人长期 吸入砷化物烟雾、蒸气和粉尘、长期饮用含砷酒类或 药物，以及饮水中含砷量较高地区的居民，均易发生 慢性砷中毒。
1、皮肤损害
①色素沉着 出现于身体非暴露部位，呈雨点状或花 斑状，
②皮肤角化过度 以手掌、足底为著。除角化增厚外， 典型的是手掌尺侧外缘、手指根部出现谷粒样隆起， 俗称“砷疔”
接触机会：
1、砷矿冶炼 冶炼和焙烧雄黄矿石、和其他夹杂砷化 物的金属矿石时，接触到三氧化二砷
2、制造农药 用作杀虫剂、除草剂、防腐剂 3、含砷颜料 巴黎绿、雄黄、雌黄 4、半导体原料 高纯砷、砷化镓
用来制作微波集成电路、红外线发光二极管、半导体激光器 和太阳能电池等元件。
5、制作合金 与铜、铅 6、用作医药 抗癌药、抗梅毒药、枯痔散等 7、环境污染/地方性砷中毒
砷 化 氢 中毒
病例介绍
1991年4月×日,某染料厂后处理车间使用该厂生产立德粉的废渣提取 金属镉.上午10点左右,4名工人将比平常用量多的 废渣投入盛有稀盐酸的 反应池中搅拌,厂房通风条件差,无个人防护，工作时无明显不适。
下午4人相继发病，主要症状为头晕、恶心、乏力，去医院就诊，诊为 “上感”。约过1-3小时后，上述症状加重，出现发热、畏寒、腰痛、腹 痛、呕吐等，尿色变深。次晨出现巩膜黄染，因4人症状相似，方想到中 毒可能，转当地职防医院就诊。
二、慢性中毒（2）
2、周围神经损害 临床表现常常不典型, 起病隐袭, 呈渐 进性发展,以末梢感觉障碍为主, 如乏力、手指、足趾麻 木、痛觉减退及跟腱反射减退等，体征也可不明显。 3、胃肠功能紊乱、肝肿大，少数发展为肝硬化 4、 长期接触砷会引起病人头痛、头晕、烦躁、记忆力 减退等神经系统症状；
6、周围血管功能障碍 乌脚病，有报道雷诺氏症发病率 增高 7、贫血，白细胞减少
原因所致的周围神经病相鉴别，出现的呼吸道症状 应与呼吸道病毒性感染等相鉴别
诊断
一、职业性急性砷中毒诊断
接触反应： 短时间接触大量砷及其化合物后出现一过性头晕、
头痛、乏力或伴有咳嗽、胸闷、眼结膜充血等粘膜刺激症 状，经24～72h观察上述症状消失或明显减轻。
急性中毒： 接触反应的症状加重，并具备以下一条时可诊断。 a)急性气管支气管炎、支气管肺炎； b)恶心、呕吐、腹痛腹泻等急性胃肠炎表现； c)头晕、头痛、乏力、失眠、烦躁不安等症状
二、慢性中毒 1、一经诊断，脱离接触 2、驱砷治疗
二巯丙磺酸钠0.25g肌注，1次/d, 3日为一疗程 或二巯丁二钠0.5g，稀释后静脉缓注，1次/d， 3日 为一疗程，视情况再用第二疗程。 皮肤灼伤 冲洗，二巯丙醇软膏、可的松软膏 3、对症治疗 周围神经病可给予B族维生素、神经生长因子、以及 糖皮质激素、改善微循环药物
治疗 一、急性中毒
1、阻止毒物吸收 立即脱离有害作业环境，口服者应尽 快催吐、洗胃，灌服牛奶、蛋清或活性炭，再用硫酸 钠导泻。有条件给予血透。
2、特效解毒治疗 二巯丙磺钠0.25g肌注，或二巯丁二钠0.5g（用盐
水或葡萄糖稀释后）静脉缓注，2-3次/d，2天后改 为1次/d，直至尿砷恢复正常。 二巯丁二酸胶囊0.5g口服，3次/d。
呼吸道
与蛋白与质巯、基氨酶基结酸合结合 血
液
砷
氧化磷酸化解偶联
化 合 物
消化道 3血价 抑制体内抗氧化物质
液
消耗谷胱甘肽
自由基生成
皮肤
肝脾
血管舒缩中枢
肺肾
直接损伤毛细血管
尿、便排泄， 可入胎盘
致癌作用
能能氧氧量量障化障化生生碍还碍还成成原原、、 抗抗脂氧氧质减减化化过低低能能氧力力化
神经、 心肝肾 损害
砷的吸收代谢(3)
排出：
肾脏（10天内排出90% ）、粪便、汗液，乳汁、呼 气、毛发及皮肤脱屑也能排出少量砷。
尿中的砷以无机砷、MMA和DMA为主要存在形态， 一般尿砷浓度几天后即可恢复正常。高剂量砷接触时， 尿中首先排出的是无机砷化合物，体内存在的各种有 机砷化合物的排出则较为缓慢。
中毒机制（1）
砷的甲基化产物,尤其是中间产物如一甲基砷酸,与多 种肿瘤发生关系密切。
体外实验二甲胂酸可引起单链、双链DNA断裂和 DNA交联形成；二甲胂酸单独或联合使用可导致多种实 验动物皮肤癌、肺癌和膀胱癌等。
砷代谢中间产物导致基因损伤—修复—损伤及其后 的突变可能在砷致癌过程中起着十分关键的作用。
吸收代谢与毒性
呼吸道症状： 流涕、咳嗽、胸痛、呼吸困难，支气管炎、 肺炎
消化道症状： 呕吐、腹痛及腹泻，肝肿大、一过性黄疸 心血管症状： 心肌炎
（二）口服砷酸盐或砷的氧化物 ①急性胃肠炎 可导致低血容量休克甚至急性肾
功能衰竭。 ②神经系统损害 早期中毒性脑病症状，表现为剧
烈头痛、烦躁不安、瞻妄、抽搐甚至昏迷。 急性中毒1-3周内可出现多发性周围神经病和神经根
b)慢性轻度中毒性肝病（GBZ59)
C)慢性轻度中毒性周围神经病（GBZ247)
鉴别诊断
砷引起的中毒性肝病应注意与病毒性肝炎或其他 原因引起的肝脏疾病进行鉴别，并应注意病毒性及砷 两种病因共同作用Hale Waihona Puke Baidu可能；
中毒性周围神经病应注意与糖尿病、药物等原因 所致周围神经病进行鉴别。
确切的砷接触职业史、典型的临床表现以及尿砷、 发砷增高以助诊断。
2、尿砷 急性接触后4-12h 即见增加，人体内尿砷的 半衰期大约4天，停止接触2周还可测出峰值的35%， 故尿砷为较好的近期接触指标。
北京地区 尿砷1.17µmol/L（<0.088mg/L）。
3、发砷 停止砷接触后，发砷仍长期保持较高水平， 可作为慢性砷接触水平的判断指标。正常范围为 0.025—0.1mg/100g，超过0.1mg/100g可视为过量 砷接触；
生物转化与代谢
进入体内的砷先在血中转化为三价砷，与蛋白质、 氨基酸中的巯基相结合，随血液分布到各组织分布在肝、 肾、胃肠道、脾、肺、肌肉等。
从血中清除的速率甚快，一般数小时后即可恢复到 正常水平。
主要蓄积部位 毛发、指甲、皮肤、骨骼。
砷对血脑屏障的透过力不强，但可透过胎盘进入胎 儿体内。
砷的吸收代谢(3)
在肝内代谢 无机砷被人体吸收后其主要的代谢途径是甲基化，
即将体内甲基的供体在甲基化转移酶的作用下转移给 无机砷，生成一甲基胂酸（MMA），再进一步甲基 化为二甲基胂酸（DMA），经尿排泄。
砷的甲基化生物代谢转化过程是解毒? 研究显示,砷甲基化途径的中间代谢产物如一甲基 胂酸( MMA )显示比三价砷更强的细胞毒性和遗传毒 性，而且在体内缓慢持续地产生作用，很可能是砷的 远期损害即致癌效应的关键，与多种肿瘤发生关系密 切,使无机砷的生物转化成为毒理学研究的新热点。
1、抑制含巯基酶的活性 阻碍细胞的生化代谢，特别 是氧化还原及能量生成过程，导致神经细胞、心、肝、 肾受损。
2、抑制体内主要抗氧化物质，引起机体氧化、抗氧化 机制的失调, 机体抗氧化能力降低，使含巯基的蛋白或酶 易于遭致过氧化性损伤。 [过氧化物歧化酶( SOD)、谷胱甘肽 ( GSH ) 、谷胱甘肽过氧化物酶( GSH - P活力）]
③疣状增生 角化隆起可融合成较大的疣状物，可伴 感染、溃疡，甚至癌变。
皮肤病变的特点
色素沉着与色素脱失可同时存在
皮肤色素沉着、角化过度、及疣状增生三者可并存。
在接触砷后数年内逐渐加剧，停止接触后不消失。
病变部位： 色素沉着可遍及全身，尤以非暴露部位为多， 角化过度、疣状物、溃疡多见于手掌、足底，严 重时皮肤过度角化可泛发全身
砷导致动脉粥样硬化是血管损伤的重要机制之一， 主要表现为严重的动脉硬化继而肢端坏死，即“乌脚 病”。
5.砷可与DNA聚合酶结合，干扰DNA的合成与修 复，五价砷还可以在DNA合成过程中取代磷掺入DNA 结构，造成DNA复制和转录错误。
中毒机制（3）
6.致畸、致癌 砷致突变的作用较弱，但可以改变染 色体的完整性。三价砷浓度较高时能诱导染色体畸变，低 浓度的三价或五价砷能引起姊妹染色体交换。
炎 ③中毒性心肌炎表现及休克，心肌炎可于中毒后数小
时出现。 ④中毒性肝、肾损伤 多在中毒后1周内发生，可见
肝肿大、黄疸、肝功异常。急性肾小管坏死、肾衰 ⑤其他 体温升高，皮疹、出血、紫癜等。中毒2-
3周后可有贫血、粒细胞减少、血小板减少等表现。 6-7周时可于指（趾）甲上出现白色横纹（Mees纹）。
如出现急性肾功能衰竭则不宜作常规治疗，但可在血液 透析治疗的同时，做小剂量的驱砷治疗。
3、对症治疗
补充血容量、利尿，维持水电介质平衡。
较重者给予糖皮质激素 中毒性心机病、脑病患者能量合剂、1，6二磷酸果 糖（5-10g，稀释后静滴）；
中毒性肝损害可给予还原性谷胱苷肽、肝泰乐等；
周围神经病可给予B族维生素、神经生长因子、以及 糖皮质激素、改善微循环药物，并辅以按摩、理疗等措 施促进恢复。
三、砷的致癌作用
1、皮肤癌
潜伏期5年以上，有皮肤过度角化、色素沉着、溃 疡形成癌前病变，进一步发展为扁平细胞角化癌或腺 癌。进展缓慢，可持续存在数年且不转移。
2、肺癌
潜伏期长，从接触到发病死亡大多超过15年，肺 癌类型与一般人群相同，多同时具有砷性皮肤损害。
实验室检查（1）
1、血砷 血砷 急性砷接触后血砷立即升高，但半衰期十分 短，大部分砷能在几个小时内从血液中被消除，临 床应用受到限制。
3、诱发氧化应激无机砷化合物本身发生氧化还原反应可产生
超氧阴离子、羟基自由基等活性氧，并进一步激发多个反应生成大 量自由基，导致肝、肾及心等组织脏器脂质过氧化损伤；甲基化过 程中生成的甲基化砷较无机砷有更强的诱发氧化应激能力，产生更
多的活性氧，认为与砷的细胞毒性与遗传毒性密切相关。
中毒机制（2）
4.通过对血管舒缩中枢的作用及直接损伤毛细血管， 使血管平滑肌麻痹，毛细血管扩张，导致血管通透性 增加，引起脏器充血及出血。