咳嗽鉴别诊断
咳嗽(中医内科学)
西医范围
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。西 医学中的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、 胸膜炎、肺炎等以咳嗽为主症者，可参照本病辨证论治。
【病因病机】
咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪； 内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内 生病邪。 外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺失宣肃，肺气上逆而 作咳。
外感咳嗽与感冒均有咳嗽和表卫失和的症状， 但主次不同。外感咳嗽以咳嗽为主症，兼有 寒热表证；而感冒以卫表失和的恶寒发热、 头身疼痛、鼻塞流涕、喷嚏等为主症，咳嗽 较轻或无咳嗽。。
(4)咳嗽与肺癌
二者都以咳嗽为主症，但肺癌常伴咯血，多 见于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛 咳，病情发展快，呈恶病质，胸部X线摄片、 CT摄影、支气管碘油造影、纤维支气管镜及 痰细胞学检查有助于确诊。
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨别外感与内伤
外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，病情较轻，常伴恶 寒、发热、头痛等肺卫表证，属于邪实。 内伤咳嗽：多为久病，起病缓，常反复发作，病程长，病情 较重，多伴他脏见症，属于邪实正虚。
加重，痰多，咳声重浊，痰出咳平，痰黏稠而厚，色白，于 每天早晨起床后及进食油少，神疲体倦，大便时澹，遂来就诊。舌苔 白腻，脉滑。
问题与思考：
1.中医诊断是什么病证？辨为何种证型？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？
【概 述】
概念
咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣降，肺气上逆，冲 击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。
分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见， 难以截然分开，故以咳嗽并称。
咳嗽的鉴别诊断--西医和中医
咳嗽的鉴别诊断--西医和中医咳嗽是一种常见的症状，可能是许多疾病的表现。
从西医角度来看，咳嗽可以分为不同的类型，每种类型都有其特点和可能的病因。
持续性咳嗽是肺部疾病的前兆，通常需要两三个月才能痊愈，而且常规止咳药似乎对其无效。
痉挛性咳嗽表现为剧烈的阵咳，咳嗽一声接着一声，咳嗽时间长且频繁，咳嗽时面部和颈部变得通红，呼吸受到影响。
这种咳嗽可能会引起声门痉挛、类似鸡叫的声音、干呕等症状，甚至导致舌系带溃疡、眼结膜下出血、脐疝、腹股沟疝和脱肛。
痉挛性咳嗽通常是百日咳、副百日咳或某些腺病毒感染的表现。
如果外周血计数白细胞和淋巴细胞分类均明显增高，加上细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性，可以确诊百日咳。
湿性咳嗽是指在咳嗽时伴随有痰液。
这种咳嗽常见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等疾病。
早期可能是轻度的干咳，后来转为湿性咳嗽，并可能伴有痰声或咳出黄色脓痰。
早期可能还会有类似感冒的症状，例如发热、打喷嚏、流涕和咽部不适等。
干性咳嗽是指在咳嗽时没有痰或痰量很少。
这种咳嗽可能是急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核或胸膜炎等疾病的表现。
发作性咳嗽是一种发作形式的描述，不存在具体的病因。
因此，这种咳嗽并没有任何意义。
实际上，大多数发作性咳嗽是过敏性咳嗽的表现。
变应性咳嗽通常是由病毒感染后迁延不愈且合并细菌感染引起的，同时也可能与过敏性因素有关。
诊断标准包括：1.慢性咳嗽；2.肺功能正常，气道高反应性检测阴性；3.具有过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高或咳嗽敏感性增高之一；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽，例如CAV、上气道咳嗽综合征、EB等；5.糖皮质激素或抗阻胺类药物有效。
犬吠样咳嗽通常表现为咳嗽声音像犬吠，多见于会厌、喉头疾患或气管受压，尤其常见于6个月至3岁的婴幼儿。
由于儿童喉部的特点，喉腔狭小、喉软骨柔软、会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区粘膜下组织松弛，粘膜淋巴管丰富，因此发炎后易肿胀发生喉阻塞。
咳嗽的诊断和治疗指南
的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、
冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄
等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，
两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，
心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部
X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于
鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后
进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危
n PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根 据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊 断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原 因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎 作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的 术语。
咳嗽的诊断和治疗指南
4.治疗:依据导致PNDs的基础 疾病而定
咳嗽的诊断和治疗指南
下列病因引起的PNDs首选第一 代抗组胺剂和减充血剂:
咳嗽的诊断和治疗指南
2020/11/7
咳嗽的诊断和治疗指南
背景
n 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对 咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本 明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制 定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开 展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得 了初步结果。
咳嗽的诊断和治疗指南
咳嗽的诊断和治疗指南
2. 临床表现:
n 主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈, 夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、 灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
咳嗽的诊断和治疗指南
3. 诊断:
n 常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张 剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为 诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气 道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
咳嗽的诊断和治疗指南
n 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选 药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/ 次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每 天1~2次。
咳嗽和咳痰的鉴别诊断PPT课件
咳嗽的问诊
• 性质：干咳、有痰 • 节律：单声、连续、阵发性、痉挛性、 • 时间：晨间、夜间、持续时间的长短 • 音色：短促轻咳、咳而不爽，或是高调刺
激性咳嗽，犬吠样咳嗽，嘶哑性咳嗽 • 与体位关系 • 伴随症状 •浆液性、浆液泡沫性、脓性、血性 • 气味：有无恶臭、腥臭 • 颜色：白、黄、绿、红棕、粉红、巧克力
• 咳嗽加哮鸣音：哮喘、慢性喘息型支气管 炎、心源性哮喘
• 慢性咳嗽加大量脓痰、杵状指：支气管扩 张、慢性肺脓肿、弥漫性泛细支气管炎
• 咳嗽加呕吐：小儿百日咳、气管内异物、 肺结核
咳嗽和咳痰的表现及诊断意义7
• 灰黄色黏痰：烟曲霉感染 • 暗黄绿色稠厚痰团粒：空洞型肺结核 • 大量稀薄浆液痰含粉皮样物；棘球蚴病 • 夜间加重的咳嗽可能为咳嗽变异性哮喘
咳嗽和咳痰的鉴别诊断
• know everything of something and something of everything
• 咳嗽和咳痰是呼吸系统最常见的症状
• 70%的疾病通过详细的问诊及仔细的查体 就可以基本明确诊断
• 我们所写的现病史中对咳嗽及咳痰的描述 仍有可提高的空间
咳嗽的发生机制：
• 刺激原因：炎症、物理因素、化学因素、其他 • 感受器：耳、鼻、内脏、胸膜、肺、支气管、舌、
咽喉、 • 传入神经：迷走神经、舌咽神经 • 反射中枢：延脑内咳嗽中枢 • 传出神经：喉下神经使声门关闭，膈神经使膈肌、
脊神经合其他呼吸肌快速收缩 • 肺内压增高然后声门突然开张，肺内高压气流喷
射而出 • 咳嗽完成
要注意除外肺外疾病引起的咳嗽
• 胸膜疾病：可表现干咳、胸痛，脓胸并支 气管胸膜瘘时可咳出大量脓液。
• 心脏疾病：左心衰 • 纵隔疾病：主动脉瘤、纵隔肿瘤、胸骨后
咳嗽诊断详述
咳嗽诊断详述*导读：咳嗽症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：1、病史：病史症状和咳嗽的性质对于提示诊断线索很有帮助。
1）咳嗽伴发高热咳嗽伴发高热的呼患者，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。
2）咳嗽伴发胸痛咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺部和其他脏器疾患峭认膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。
3）咳嗽伴咳痰咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿继发感染等。
如果咳嗽伴发咳果酱色痰者应考虑肺阿米巴病和肺吸虫病等。
4)咳嗽伴发咯血咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血考虑肺癌、肺结核等。
5)咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、喉癌、支气管炎、支卸管异物、支气管肿瘤、气管受压或外耳道受刺激等，湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等; 单声微咳者多见于肺结核、喉炎、咽炎、气管炎阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管哮喘，百日咳，呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等。
短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部创伤或术后患者；犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管展览的，气管肿瘤或气管受压等；嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿溜挞喉返神经所致声带麻痹。
6）职业矿工和长期接触有害粉尘者应考虑尘肺。
2、体格检查首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起；肺一侧叩诊过度反响多见于气胸，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能；肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。
咳嗽的鉴别诊断PPT50页
常用镇咳药物
中枢性镇咳药 依赖性镇咳药：可待因、福尔可定 非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、 右啡烷 外周性镇咳药： 苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁
9、静夜四无邻，荒居旧业贫。。*** 10、雨中黄叶树，灯下白头人。。**** 11、以我独沈久，愧君相见频。。***** 12、故人江海别，几度隔山川。。**** 13、乍见翻疑梦，相悲各问年。。***** 14、他乡生白发，旧国见青山。。**** 15、比不了得就不比，得不到的就不要。。。***** 16、行动出成果，工作出财富。。*** 17、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。。**** 9、没有失败，只有暂时停止成功！。*** 10、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。。**** 11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。。***** 12、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。。**** 13、不知香积寺，数里入云峰。。***** 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。**** 15、楚塞三湘接，荆门九派通。。。***** 16、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。。*** 17、空山新雨后，天气晚来秋。。**** 9、杨柳散和风，青山澹吾虑。。*** 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。**** 11、越是没有本领的就越加自命不凡。***** 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。**** 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。***** 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。**** 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。****
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咳嗽_中医..
2.内邪干肺
饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰 痰 阻 气 逆 （邪实） 阴虚火旺灼津为痰 久病劳损 肺肾 禀赋不足 两虚 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 ----肃降无权
情志刺激----肝郁化火----灼津为痰
痰 阻 气 逆 （正虚）
内 伤 咳 嗽
病因病机图
风寒 风热 风燥 饮食不节 侵袭肺系
概述
范围
西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、 支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照 本病辨证论治。
证候特征
肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。 咳嗽、咯痰是本病的主要症状。 外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，
病程较短；
内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候， 起病慢、病程长。
加减：若夹痰湿证--半夏、厚朴、茯苓；若寒包火证--麻杏石甘汤； 若外寒内饮证--小青龙汤加减。
2.风热犯肺
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不 爽，痰粘稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶 风，身热。 舌象：舌质红，舌苔薄黄。 脉象：脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。
概述
历代沿革
病名
1.咳嗽一证之名始见于《黄帝内经》。 《素问·阴阳应象大论》“秋伤于湿，冬生咳嗽” 2.咳、嗽、咳嗽分为三证。 《素问病机气宜保命集》“咳谓无痰而有声，肺气伤而 不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓 有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”
病因病机
1.《素问· 咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以 从其合也”。
又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
咳嗽的辩证诊治
体标本上肿块呈灰色， 比肝细胞癌质硬 ，坏死多见，无肝炎
及肝硬化病史 。胆管细胞癌具有腺癌的一般特征 ，染色浅淡 内无胆汁滴，在癌细胞内、腺管 内或间质中，常见伴有粘液 多层 环形 的不 同密 度 带 ，一 般 不 难 鉴 别 。 影 像 上 肝 内胆 管 分泌。癌细胞中纤维 结缔组织丰富，部分病灶可见到钙化 。 细胞癌确诊较为困难，在详细分析Ｃ 表现 的基础上，应 结合 Ｔ 肝 内胆管 细胞癌在病 理组织学上 多为分化 型腺癌 ，中 临床 资料 ，尤其是胆 石术后黄 疸复发或 未减轻者应 高度警 心可有致密的纤维条索 ，可有坏死囊变 ，可见卫星灶，病 理 惕。当平扫征象不典型 时，加用增强扫描尤其是延迟扫描有 分为巨块浸润型，多巨块型 ，单结节型和 多个小结节型，组 助于诊断 ，或必要 时行病灶穿刺活检 。 织学为有较多纤维间质腺癌 ，癌细 胞可分泌粘液及钙化，肿 综上所述，肝内胆管细胞癌Ｃ 表现有一定 的特征性，在 Ｔ 瘤呈浸润方式向周 围生长扩展 ，转移至周围组织器官 。病理 实际工作 中，既要详细分析Ｃ表现又要结合临床 资料 ，注意 Ｔ 上 门脉期逐渐 增强及延 迟期强化 区为大量 纤维结 缔组织 ， 与肝细胞肝癌 、血管瘤、肝脓肿等其它肝脏疾病 鉴别 ，对肝 少量散在 的癌 组织 。所有病例Ａ Ｐ 阴性 ，与 乙肝、肝硬 内胆管细胞癌做 出正确 的诊 断，必要时需肝 穿刺活检 定性 。 Ｆ为 参考文献 化无 直接关系 。 由于胆 管细胞癌 易发生在淋 巴管丰 富的汇 １ 医学影像诊断学［ 北京：人民卫生出版社，２０ ，６ ４ 舢． ０１ ５． 管 区，所 以淋 巴结转移 的发生率较 高 。胆 管细胞癌 虽然多 ［］吴恩 惠，主编． ［］梁长虹，胡景，关月欢 ，等． 围型肝内肝 管癌 的ｃ 影像诊断［］ 中华放 ２ 周 Ｔ Ｊ． 数瘤体较大但很 少发 生门脉癌栓形成 。 射学杂志，１９ ，２ １ ）：８ ９ ９ ３ ７（ ２ ６． ３ ３ 鉴 别 诊 断 ． ［］周康 荣，主编． ３ 腹部ｃ ［ 上海：上海 医科大学 出版社，１９．３４ ． Ｔ脚． ９３４－４ ４ ］ 胆管细胞型肝癌的ｃ诊断（］中华放射学杂志， ｒ Ｊ． ３ ３ １ 肝 细胞癌 ：增强扫描是 区别二者 的重 要手 段，后者 ［ 李子平，郑可国，许达生． ．． ９７ １ １） ２－ ２． 与乙肝病毒感染有关 ，往往有肝硬化的基础 ，且发病年龄较 １９ ，３ （ ２ ：８ ５ ８９ ［ ］吴义忠，陈义雄 ，吴剑波 ，等． ５ 肝内胆管细胞癌的ｃ 特征与病理对照研究 Ｔ 轻，７％ Ｆ 升高，增强 益线为 “ ０ 有Ａ Ｐ 速升速 降”型 ，边界往往 ［］广 东 医学 院 学报 ， １９ １ （ ） ：２ ３ ２ ４ ．． Ｔ ９９， ７ ３ １ － １． 较清楚 （ 多有完整包膜 ），常有 门静脉癌栓 形成 。
咳嗽中医辨证和治疗
咳嗽中医辨证和治疗咳嗽是指外感或内伤等多种病因所致，肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽、咳痰为主要症状的病证。
咳，指有声无痰；嗽，指有痰无声。
临床上一般为痰声并见，故合称咳嗽。
【范围】西医学中呼吸道感染、急(慢)性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病表现以咳嗽为主症时，可参考本篇辨证论治。
【病因病机】咳嗽为肺系疾患的主要症状之一。
究其成因不外外感、内伤二途。
其主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。
一、病因’1·六淫外邪侵袭肺系风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻皮毛而入，侵袭犯肺，是引起外感咳嗽的主要病因，但由于四时主气之不同，故人体感受的病邪亦有区别。
因风为六气之首，外邪致病多以风为先导，故外感咳嗽有风寒、风热、风燥等不同的证候，其中尤以风寒为多。
2．脏腑功能失调，内邪干肺，肺脏自病或它脏有病及肺，均可引起内伤咳嗽。
(1)肺脏自病多由于肺脏的其它疾病迁延日久，耗损肺气，灼伤肺阴，而致肺失宣降，肺气上逆。
(2)它脏有病及肺多因饮食不节，嗜酒过度，过食辛辣肥甘，酿生痰热；或过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺；或七情内伤，气机不畅，日久化火，气火上逆犯肺；或房劳过度，损伤肾阴则虚火上炎，损伤肾阳则阳虚内寒，皆可导致内伤咳嗽。
二、病机1．发病外邪侵袭犯肺，发病较急；内伤致咳，发病多较缓慢。
2．病位病变主脏在肺，并与肝、脾、肾密切有关。
(1)肺肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通它脏。
由于肺体清虚，不耐寒热，故称娇脏，内外之邪侵袭后易于为病，病则宣肃失司，以致肺气上逆冲激声门而为咳嗽。
(2)肝脾肾肝主疏泄，“肝脉布两胁上注于肺”，若肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，则气火上逆犯肺而咳；脾主运化，脾为肺之母，“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，若脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺，则肺失清肃，上逆为咳；“肺为气之主，肾为气之根”。
肺主呼气，肾主纳气，若久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，肺肾俱虚，气逆为咳为喘。
咳嗽
【证候特征】
一、肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证 候特征。 二、嗽、咯痰是本病的主要症状。 三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等， 起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外 感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病 慢、病程长。
【病因病机】
病因 一、外感六淫 二、内邪干肺
病机 一、病位 二、基本病机 三、病性及病理转归
（二）咳嗽之病机 1、 外感风寒 皮毛
肺伤而失宣降
咳嗽
内伤寒冷
胃
肺脉
2、四时邪气伤及相应五脏，他脏受病后波及肺而发为咳嗽
咳嗽之分证与转归
将咳嗽按脏腑分类为五脏咳、六腑咳。 五脏咳：五脏先受邪再累及肺所致。 六腑咳：五脏久咳不已，通过经脉表里关系传于六腑所致。
所有脏腑咳都是由于邪气会集于胃,涉及到肺造成的。
咳
嗽
主要内容
【定义】 【历史沿革】 【病因病机】 【诊断要点】 【鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调摄】 【病例讨论】
【定义】
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯 吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。 分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为 嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开， 故以咳嗽并称。
【历史沿革】
【病机】
一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微 甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外 达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。 后期：累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、 水饮、气滞、血瘀→肺胀。
【诊断】
临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病 史的新久，起病的缓急，是否兼有表证， 判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病 程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复 发作，病程长，多伴其它兼证。
【鉴别诊断】
咳嗽的鉴别诊断
咳嗽的鉴别诊断
咳嗽的鉴别诊断
咳嗽是常见的症状之一，但是不同的病因会导致不同的咳嗽类型。
下面介绍一些鉴别诊断的方法。
诊断：
1.主要临床症状为咳逆有声或咳吐痰液。
2.急性咳嗽时，周围血白细胞总数和中性粒细胞会增高。
3.听诊可发现两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。
4.肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。
鉴别诊断：
1.哮病和喘病：
虽然哮病和喘病也会伴有咳嗽症状，但是它们的主要临床表现是哮、喘。
哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。
喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。
2.肺胀：
肺胀常伴有咳嗽症状，但是患者有久患咳、哮、喘等病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。
3.肺痨：
咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。
中医内科学咳嗽
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(三)分证论治：外感咳嗽:
1.风寒袭肺 主症： 咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。 兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发
无汗。 舌象： 舌苔薄白。 脉象： 浮或浮紧。 病机： 风寒袭肺，肺气失宣。 审证要点：咳嗽、咳痰清稀色白伴风寒表证 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。
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桑菊饮—— 桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热； 连翘、芦根---清热生津； 杏仁、桔梗、甘草---宣肺祛痰止咳； 亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。
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桑菊饮
桑菊饮中桔杏翘， 芦根甘草薄荷饶， 清疏肺卫轻宣剂， 风温咳嗽服之消。
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加减：
咳甚---金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳； 肺热甚---黄芩、鱼腥草清泄肺热； 咽痛--- 射干、青果清热利咽； 热伤肺津，咽燥口干，舌红--- 沙参、天花粉清热生津； 若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，
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桑杏汤—— 桑叶、豆豉—疏风解表； 杏仁、象贝母—化痰止咳； 南沙参、梨皮—生津润燥； 山栀—清热。
桑叶轻宣燥热，杏仁宣降肺气，共为君药；豆 豉宣透胸中郁热，栀子轻，清上焦肺热，同为 臣药；沙参、梨皮、浙贝生津润肺，止咳化痰， 均为佐使药。
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杏苏散——苏叶、杏仁、前胡--辛以宣散 紫菀、款冬花、百部、甘草--温肺止咳
热，
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三拗汤—麻黄、杏 仁、甘草 重在宣肺散寒， 适用：风寒闭肺初起
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止嗽散—荆芥疏风解表； 桔梗、白前升降肺气； 紫宛、百部润肺止咳； 桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽， 适用：外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈
犬咳嗽的鉴别诊断
是 呼吸 器官 炎症 。 炎 、 咽 扁桃体 炎 、 管 支气管 炎 、 气 支
过 多的咳 嗽是 一种病 理状 态 ， 影响 采食 、 息 、 常 休 引起 消瘦 ， 并继 发肺 气肿 等多种 疾病 。 以犬 咳嗽 为例 ， 现 介绍该 症状 的
发生及 诊断如 下 。
１ 发 生 机 理
当呼吸 道 黏膜 和胸 膜 受 到 炎症 或物 理 、 学 因 素 的刺 化 激时 ， 刺激 经迷 走 神经 感 觉枝 传 递 到位 于延 脑 内 呼吸 中 枢
心血 管 疾病 。 心衰 、 心扩 张 、 衰 、 血 栓 、 左 左 心 肺 二尖 瓣 闭锁 不全 、 血管 疾 病 引起 的 肺水 肿 。 五是 呼吸 器 官肿 瘤 。 于气 见 管、 、 咽 纵膈 、 骨 、 部肌 肉 、 巴的原 发或 转移性 肿 瘤 。 肋 胸 淋 六
（ ） 恶 丝虫 病 。 ３犬 咳嗽 ， 循环 障碍 ， 呼吸 困难 ， 收缩 期 心 杂音 ， 贫血 ， 肝脏 常 肿 胀 ， 围增大 ， 腹 常伴 发 结 节性 皮肤 病 ， 结节常 破溃 ， 结 节周 围 的血 管 内常 有微丝 蚴 。 在 通过 外周 血 液微丝 蚴检查 进行 确诊 。 （ ） 瘟 热 。 温升 高 呈双 相 热 型 。 ４犬 体 出现 咳 嗽 、 鼻 涕 、 流 打喷嚏、 泻、 吐 、 腹 呕 结膜 炎 、 精神 沉郁 等 症状 ， 少数 病 例 可 见 足掌 和鼻 翼皮肤 过度 性 角化病 变 。 腹下 和股 内测 、 耳壳 等 皮肤 上可 能 出现 丘疹 。０ ３ ％的 病犬 在 病 的末 期 出现神 １ ％～ ０
气管 扩 张 、 炎 、 肺 肺脓 肿 肉芽 肿 、 肺纤 维化 、 门淋 巴结 肿大 肺 等 是 引起 咳嗽 最 常见 的 原 因 。 是损 伤及 物 理性 因素１ 如 二 ３ １ 。 气管 、 道 异物 ， 、 管 外伤 ， 食 胸 气 气管 麻痹 （ 脱 ） 气 管形 成 虚 ，
咳嗽的鉴别
咳嗽的鉴别诊断一、咽部疾病由咽部疾病引起，如患咽炎时，因觉咽部有痒感而发生干咳。
二、喉部疾病由喉部疾病引起的咳嗽，常表现为干咳，可伴有喉痒、声音发哑、喉痛、异物感、呼吸困难、咯血等。
常见的疾病有急、慢性喉炎及萎缩性喉炎、喉结核、喉癌等。
1.急性喉炎常有上呼吸感染的症状，同时有咽、喉痛，痒感，异物感，干咳，轻度声音嘶哑。
喉黏膜有明显的充血、水肿。
2.慢性喉炎为黏膜非特异性炎症，表现为声音发哑，喉部不适感，轻度疼痛，干咳，声带充血、肥厚。
3.喉结核常在肺结核的基础上产生。
可在喉部发生局限性浸润、溃疡形成，也可形成肉芽肿。
表现为喉痛、声嘶、咳嗽、吞咽困难，严重者可发生呼吸困难。
有肺结核的病人，发生声音嘶哑、喉痛，应想到有本病的可能。
4.喉癌多发生于中年男性，以鳞状上皮癌多见。
根据发生的部位分为声门上型、声门型、声门下型及贯声门型四种。
（1）声门上型：早期症状不明显，可有异物感、不适感、干咳，很易误诊为慢性喉炎。
晚期因癌肿溃烂而发生咯血。
（2）声门型：早期即出现声音嘶哑，可有刺激性咳嗽，并可发生呼吸困难及咯血。
（3）声门下型：早期无症状，当侵及声带时出现声音嘶哑。
（4）贯声门型：患者均有声音嘶哑，多数有呼吸困难，其次为吞咽痛、吞咽困难、异物感、咳嗽。
喉癌是一个并非少见的严重性疾病，而且早期并无特异的临床表现，极易误认为咽炎、喉炎等而延误诊断及治疗。
因此，老年人发生上述症状，应做喉镜检查，以免漏诊。
三、气管疾病由气管疾病引起的咳嗽，常表现为咳嗽和咳痰、咯血、喘息、胸痛、呼吸困难，严重者可发生发绀。
常见的疾病有急、慢性支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘，支气管癌等。
X 线检查多为两下肺纹理粗重，但支气管扩张可发现其特征性改变，即扩张的支气管呈蜂窝状。
而支气管肺癌，则可发现肺部有块状阴影。
1.急性气管-支气管炎可由细菌、病毒等引起。
临床表现为，初期为刺激性咳嗽，1~2天后咳嗽较重而且咳脓性痰。
可有轻度畏寒、发热，两肺有易变性干、湿啰音，有特征性。
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咳嗽反射
延髓咳嗽中枢
迷
走
化学
呼
、 舌
机械
吸 道
咽 、
粘三
牵张 膜 叉
神
经
喉
下 、 膈 、 脊 神 经
声 门 、 膈 肌 等 收
咳嗽
缩
咳嗽的鉴别诊断要点
咳嗽的性质
1. 干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少， 可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期 肺结核等。
2. 湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管 渗出物），可见于肺炎、慢性支气管 炎、肺结核等。
三 急性咳嗽的诊断与治疗 最常见的病因为普通感冒
首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美 沙芬或可待因等。 临床上通常采用药物的复方制剂。
四 常见慢性咳嗽的病因及诊治
慢性咳嗽的常见病因: 咳嗽变异型哮喘(CVA) 鼻后滴流综合征( PNDs) 嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）
P昼 EF动 夜 率 波 1 2 日 （同 内 P日 E 最 日 PF E 内 最 高 内 F P P 最 低 E 最 ） E 1 F 高 F % 0 低 0
支气管激发试验
1. 气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或 生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支 气管哮喘的重要特征。
2. 方法：先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激 剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量 开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较 基础值降低≥20%时终止。试前24h停用支气 管扩张药。
诊断标准
发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入 睡后较少咳嗽。
鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附着感。有鼻 炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 经针对性治疗后咳嗽缓解。
治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定。
嗜酸粒细胞性支气管炎( EB)
一种以气道嗜酸性粒细胞 浸润为特征的非哮喘性支气 管炎, 是慢性咳嗽的重要原 因。
常见病因
呼吸道疾病 呼吸道受压 胸膜疾病 心脏疾病 中枢性因素
咳嗽的分类和病因
按时间分为3类: 急性咳嗽：< 3 周。 亚急性咳嗽：3 ～8 周。 慢性咳嗽：> 8周。
急性咳嗽
1. 最常见的病因－－－普通感冒 2. 其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过
敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支 气管哮喘(简称哮喘) 等。
3. 判定：以使FEV1.0降低20％所需药物累积量， 组胺＜7.8μmol、乙酰甲胆碱 ＜ 12.8μmol， 有意义，示气道反应性增高。
治疗
1. 治疗原则：与哮喘相同。 2. 治疗时间：不少于6～8w。
鼻后滴流综合征( PNDs)
PNDs是指由于鼻部疾病引起 分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反 流入声门或气管, 导致以咳嗽为主 要表现的综合征。
第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地 医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两 天。
第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大 便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3 ℃, P170次/分， R40次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音， 心率170次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下 3.5cm。
痰液的性质和痰量
1. 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 2. 浆液血性、血性 3. 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状
痰（金葡菌） 4. 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 5. 痰量：少量、中量、大量
咳嗽时伴随症状或体征
1. 伴发热：感染性呼吸道炎症等 2. 伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等 3. 伴消瘦：结核、肿瘤等 4. 伴咯血：结核、肿瘤、炎症等 5. 伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等 6. 伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等 7. 伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等
咳嗽的鉴别诊断
病例
患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约 30秒钟，抽搐时体温达39.8 ℃，即到当地医院诊治。当地医院 查体：T39.3 ℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼 结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其 它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。
亚急性咳嗽
最常见病因: 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌 性鼻窦炎、哮喘等。
慢性咳嗽
1. X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、 肺癌等。
2. X线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一 症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽 (简称慢性咳嗽) 。
二诱导痰检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查 食管24 h pH值监测 咳嗽敏感性检查 其他检查
问题
患儿第一天在当地医院的诊断？需 要与哪些疾病鉴别？
第四天到我院时的诊断？需要与哪 些疾病鉴别？
咳嗽(cough)
咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳 嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外 界进入呼吸道的异物排出。
频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性 意义，成为临床病征。
小儿特点
小儿的呼吸系统发育尚不成熟， 咳嗽反射较差，加上支气管管腔 狭窄，血管丰富，纤毛运动差， 痰液不易排出。
诊断标准
1. 慢性咳嗽, 为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 2. X线胸片正常。 3. 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, 4. PEF日间变异率正常。 5. 痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03。 6. 排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。 7. 口服或吸入糖皮质激素有效。
咳嗽变异型哮喘（CVA）
CVA是一种特殊类型的哮 喘, 咳嗽是其惟一或主要临 床表现, 无明显喘息、气促 等症状或体征, 但有气道高 反应性。
诊断标准
1. 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2. 支气管激发试验阳性或 PEF(最大呼气流量)
昼夜波动率（日变异率）> 20%。 3. 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
咳嗽的时间与节律：
1. 骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸 道急性炎症等
2. 慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 3. 发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等 4. 夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 5. 清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支
扩、肺脓肿等
咳嗽的音色
1. 声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 2. 犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等 3. 金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 4. 声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等