咳嗽鉴别诊断

常见病因
呼吸道疾病 呼吸道受压 胸膜疾病 心脏疾病 中枢性因素
咳嗽的分类和病因
按时间分为3类: 急性咳嗽：< 3 周。 亚急性咳嗽：3 ～8 周。 慢性咳嗽：> 8周。
急性咳嗽
1. 最常见的病因－－－普通感冒 2. 其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过
敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支 气管哮喘(简称哮喘) 等。
三 急性咳嗽的诊断与治疗 最常见的病因为普通感冒
首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美 沙芬或可待因等。 临床上通常采用药物的复方制剂。
四 常见慢性咳嗽的病因及诊治
慢性咳嗽的常见病因: 咳嗽变异型哮喘(CVA) 鼻后滴流综合征( PNDs) 嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）
3. 判定：以使FEV1.0降低20％所需药物累积量， 组胺＜7.8μmol、乙酰甲胆碱 ＜ 12.8μmol， 有意义，示气道反应性增高。
治疗
1. 治疗原则：与哮喘相同。 2. 治疗时间：不少于6～8w。
鼻后滴流综合征( PNDs)
PNDs是指由于鼻部疾病引起 分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反 流入声门或气管, 导致以咳嗽为主 要表现的综合征。
亚急性咳嗽
最常见病因: 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌 性鼻窦炎、哮喘等。
慢性咳嗽
1. X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、 肺癌等。
2. X线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一 症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽 (简称慢性咳嗽) 。
二 病史与辅助检查
询问病史和体格检查 相关辅助检查
诱导痰检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查 食管24 h pH值监测 咳嗽敏感性检查 其他检查
痰液的性质和痰量
1. 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 2. 浆液血性、血性 3. 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状
痰（金葡菌） 4. 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 5. 痰量：少量、中量、大量
咳嗽时伴随症状或体征
1. 伴发热：感染性呼吸道炎症等 2. 伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等 3. 伴消瘦：结核、肿瘤等 4. 伴咯血：结核、肿瘤、炎症等 5. 伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等 6. 伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等 7. 伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等
诊断标准
1. 慢性咳嗽, 为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 2. X线胸片正常。 3. 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, 4. PEF日间变异率正常。 5. 痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03。 6. 排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。 7. 口服或吸入糖皮质激素有效。
咳嗽反射
延髓咳嗽中枢
迷
走
化学
呼
、 舌
机械
吸 道
咽 、
粘三
牵张 膜 叉
神
经
喉
下 、 膈 、 脊 神 经
声 门 、 膈 肌 等 收
咳嗽
缩
咳嗽的鉴别诊断要点
咳嗽的性质
1. 干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少， 可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期 肺结核等。
2. 湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管 渗出物），可见于肺炎、慢性支气管 炎、肺结核等。
第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地 医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两 天。
第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大 便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3 ℃, P170次/分， R40次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音， 心率170次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下 3.5cm。
P昼 EF动 夜 率 波 1 2 日 （同 内 P日 E 最 日 PF E 内 最 高 内 F P P 最 低 E 最 ） E 1 F 高 F % 0 低 0
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支气管激发试验
1. 气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或 生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支 气管哮喘的重要特征。
2. 方法：先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激 剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量 开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较 基础值降低≥20%时终止。试前24h停用支气 管扩张药。
咳嗽的时间与节律：
1. 骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸 道急性炎症等
2. 慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 3. 发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等 4. 夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 5. 清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支
扩、肺脓肿等
咳嗽的音色
1. 声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 2. 犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等 3. 金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 4. 声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等
问题
患儿第一天在当地医院的诊断？需 要与哪些疾病鉴别？
第四天到我院时的诊断？需要与哪 些疾病鉴别？
咳嗽(cough)
咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳 嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外 界进入呼吸道的异物排出。
频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性 意义，成为临床病征。
小儿特点
小儿的呼吸系统发育尚不成熟， 咳嗽反射较差，加上支气管管腔 狭窄，血管丰富，纤毛运动差， 痰液不易排出。
诊断标准
发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入 睡后较少咳嗽。
鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附着感。有鼻 炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 经针对性治疗后咳嗽缓解。
治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定。
嗜酸粒细胞性支气管炎( EB)
一种以气道嗜酸性粒细胞 浸润为特征的非哮喘性支气 管炎, 是慢性咳嗽的重要原 因。
咳嗽的鉴别诊断
病例
患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约 30秒钟，抽搐时体温达39.8 ℃，即到当地医院诊治。当地医院 查体：T39.3 ℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼 结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其 它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。
咳嗽变异型哮喘（CVA）
CVA是一种特殊类型的哮 喘, 咳嗽是其惟一或主要临 床表现, 无明显喘息、气促 等症状或体征, 但有气道高 反应性。
诊断标准
1. 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2. 支气管激发试验阳性或 PEF(最大呼气流量)
昼夜波动率（日变异率）> 20%。 3. 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽。