外科学总论重点

外科学

1 现代外科学奠基于三大问题的解决：手术疼痛、伤口感染、止血、输血

2 无菌术：无菌术是临床医学的一个基本操作规，是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术包括灭菌、消毒、操作规及管理制度。

灭菌：是指杀灭一切活的微生物

消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。

手术伤口感染的细菌来源

①人体皮肤表面。

②人体鼻咽腔。

③体感染灶和胃肠道、气管等

④空气。

⑤手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。

3 应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。用物理的方法（高温等）能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。手术器械和应用物品如手术衣、布单，都可用高温灭菌，紫外线用于室空气灭菌。

电离辐射法和应用：主要用于药物如抗生素等的制备过程。也用于一次性医用物品的灭菌。

辐射消毒优点：

①可在室温处理（冷消毒）

②射线穿透力强，消毒均匀彻底，无有害残留物

③易于集装处理，效果高、可靠性强，便于连续作业

④成本低、处理价格便宜

有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸、衣料和被服而发挥灭菌作用。

4 （一）高压蒸气法

①下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。灭菌器压力104~137.3kPa。温度达121~126℃。维持30′。能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在的一切微生物。

②预真空式蒸气~170kPa。132℃。4~6分钟达到灭菌效果

注意事项

①包裹大小适中。包扎不宜过紧，体积上限40cm×30cm×30cm

②包裹排列不宜过密

③预置包、包外灭菌指示纸带（以前同硫磺）粉末溶化为达到标准。

④易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用

⑤瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞，应插针头排气

⑥已灭菌物品要标明日期，与未灭菌物品分开放置

⑦高压灭菌器由本人负责

高压蒸气灭菌适用对象：同于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。（二）煮沸法

有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械、玻璃及橡胶类。煮沸100°，持续15~20分钟，一般细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟高原地区可用压力锅，海拔每增长率高300M，灭菌时间延长2分钟。压力锅的蒸气压一般为127.5kPa，124℃，10分钟。注意事项

①物品必须完全浸泡在沸水中

②缝线和橡胶类应于水煮沸后放入，持续10分钟取出

③玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免遇骤热而爆裂，玻璃注射器应将芯拔出，分别用纱布包好。

④煮沸器锅盖应盖上，保持沸水温度

⑤灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算

（三）火烧法

容器倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，同于金属器械

（四）药液浸泡

适用于锐利器械，镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械

1．2%中性戊二醛水溶液，消毒时浸泡30分钟，灭菌时间10小时，同于刀片，剪刀，缝针及显微器械的消毒

2．10%甲醛溶夜，浸泡20～30分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒3．70%酒精，30分钟，用途与戊二醛相同

4．1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液，浸泡30分钟，适用于刀片、剪刀及塑料的消毒

5．1：1000氯已定（洗必泰）溶液，浸泡30分钟

注意事项

①浸泡前，器械应去污、擦净油脂；

②消毒物品应全部浸入溶液；

③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节开、管、瓶类物品的面应浸泡在消毒液；

④使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。

（五）甲醛蒸气雾蒸法

有蒸格的容器，在下方放一量杯，每0.01m3加高镜酸10g+40%甲醛4ml，1小时消毒，6～12小时灭菌。

清洁、保管和处理

①金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处去污；

②导管均注意冲洗腔。

③凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疸伤口或乙肝抗原阳性病人，所用物品应尽量选用1次性物品，用后即焚烧，以免交叉感染。金属物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小时。

第二节手术人员和病人手术区域的准备

（一）手术人员的术前准备

1．一般准备换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术。

2．手臂消毒法

⑴肥皂水刷手法

①肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替。手指朝上时朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟，无菌毛巾从手到肘擦干。

②将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘上6cm。

③用苯扎溴胺代替酒精，刷手时间约5分钟。

④洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。

⑵碘尔康刷手法

肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干，用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。

⑶灭菌王刷手法

灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干，再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。

⑷碘附刷手法

肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm 2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干，用含0.5%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。

3．穿无菌手术衣和戴手套的方法

⑴穿无菌衣⑵戴无菌手套①戴干手套法②戴湿手套法

（二）病人手术区的准备

目的是清灭切口处及其周围皮肤上的细菌。

①先用2.5% ~ 3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。

②用0.5%碘尔康或1：1000苯扎溴铵涂擦2遍。对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，

可用刺激性小，作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍

铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。小手术仅盖一小孔巾。如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。

铺无菌巾的方法

用4块无菌中，每块的一边双折少许，在切口四周各铺一块。通常先铺对侧或铺相对不洁区（如下腹部、肺会阴部），最后铺靠近操作者的一侧。同布中钳在交角处夹住，以防移动。大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cm。肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹，反之亦然。

第三节手术进行中的无菌原则

无菌操作规则

1 手术人员手术中手不能接触背部、腰部以下和肩部以上，这些区域属于有菌地带。手也不能接触手术台边缘以下的布单。

2 不可在手术人员的背后传递手术器械及用品，坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品，不准拾回再用。

3 手套破损或污染应更换。前臂及肘部污染应更换手术衣，布单湿透应加盖干的无菌单。

4 同侧手术人员调换位置，应先后退再转身。

5 术前清点器械、敷料，术后仔细核对。

6 切口边缘应遮盖或贴无菌薄膜。

7 作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%的酒精再涂擦皮肤1次。

8 切开空腔脏器，用纱布垫背保护周围组织。

9 参观人员不可太近或站得太高，走动。

10 术中不应开窗或用电扇吹向手术台。

第四节手术室的管理

1．先作无菌手术，后作污染或感染手术；

2．手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物；

3．每周大扫除1次；

4．定期进行空气消毒。通常用乳酸消毒法：①100m3空间用80%乳酸12ml，加热蒸发后，紧完备门窗30分钟后再打开通风。②或用苍术的酒精浸剂代替乳酸烟薰，封闭4小时；

5．绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，扫除后，用1：1000苯扎溴铵揩洗室物品，开窗通风1小时