戒烟门诊登记表

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戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：∙如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。

∙请根据您的情况，在最适合的答案处打√。

∙只用作记录、评估及随访用途。

∙在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他测量值（或色）16、开药情况（医生填写）第二部分吸烟相关情况（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

戒烟门诊登记表(完整资料).doc

戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。

•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。

•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。

•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差第一部分个人资料（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________第二部分吸烟相关情况12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。

请根据您的情况，在最适合的答案处打√。

本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。

在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

1、性别吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期：年月日医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试第二部分吸烟相关情况11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）以下部分由医生填写（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

戒烟门诊治疗进展表

戒烟门诊治疗进展表
概况
本文档旨在记录戒烟门诊患者的治疗进展情况，以便医生和护士能够跟进患者的戒烟过程并提供相应的支持和指导。

患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 诊断日期：[诊断日期]
治疗进展
1. 就诊日期：[日期]
- 就诊目的：[患者就诊时的目的，例如咨询、检查、治疗等] - 主要症状：[患者主要表现的症状或问题]
- 诊断评估：[医生对患者的病情进行的诊断评估]
2. 治疗措施
- 推荐戒烟方法：[医生推荐的戒烟方法，例如药物治疗、心理
咨询等]
- 用药情况：[患者是否接受药物治疗，包括药物名称、剂量和
使用频率等信息]
3. 治疗效果评估
- 指标测量：[记录患者在治疗过程中相关指标/体征的测量结果，例如血压、呼吸频率等]
- 症状改善：[记录患者症状在治疗过程中是否有改善，以及改
善情况的描述]
- 依从性评估：[评估患者对治疗方案的依从性，包括是否按时
服药、遵守戒烟规定等]
4. 患者反馈
- 主观感受：[患者对治疗效果的主观感受和体验]
- 问题咨询：[患者在治疗过程中遇到的问题或需要咨询的事项]
5. 下次就诊计划
- 就诊日期：[下次就诊的日期]
- 治疗计划：[下次就诊时将进行的治疗计划或措施]
结论
根据以上进展情况，患者在戒烟门诊治疗中取得了[良好/一定/有限]的进展。

建议继续积极配合治疗，按医生建议进行进一步的
治疗和康复措施，以提高戒烟成功的机会。

请注意：本文档仅用于记录戒烟门诊治疗进展，不作为法律依据。

对于具体的病情和治疗方案，还需咨询专业医生的意见。

戒烟门诊登记表和随访问卷

戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。

戒烟咨询门诊登记表

戒烟咨询门诊登记表
泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表
时间：年月日
姓名
性别
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
婚姻状况
工作单位
家庭住址
联系方式
吸烟多少年了
每天吸烟的支数
卷烟______支雪茄______支
烟斗______斗
以前戒过烟么（请在相关内容后打√）
1）从未
2）1-2次
3）3次及以上
(具体约_____次)
是否患有某种疾病
戒烟的目的
咨询内容
（请在相关内容后打√）
吸烟的危害和戒烟的益处
戒烟后会发胖么
戒烟后会生病么
复吸怎么办
其他：
戒烟方法（请在相关内容后打√）
依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少
让家人，朋友，同事监督
时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部
推荐戒烟药物
其他
是否要求推荐戒烟药物
接诊医生

控烟表格

十堰市太和医院戒烟咨询门诊登记表
常见问题：
1.吸烟能让我平静、吸烟有助于思考、吸烟能帮助我渡过难关！
烟草中的尼古丁在吸烟的初期确实有少量的精神运动性兴奋作用，如提张反应速度、延长注意力集中的时间。

但改善的强度很弱，对于长期吸烟者则效果更弱。

长期吸烟者，之所以对烟草带来的微弱作用念念不忘，是尼古丁这一成瘾物质的特性所致。

所有成瘾物质一旦诚瘾后，对物质所带来的相关记忆十分深刻，对物质使用的控制能力很差。

在强调吸烟带来的好处背后，隐藏着对尼古丁张度依赖的实质。

2.戒烟后会发胖吗？
吸烟的人虽然普遍比较瘦，但腰围与臀围比例却较张。

腰围、臀围比例较张者，则人体内之好的胆固醇(HDL)较低，表示乳癌、张血压、糖尿病、心脏病产生之机率较张。

尼古丁使人体基础代谢率增加一倍，戒烟会使代谢率降回原本的状况，再加上尼古丁对人体内在控制体重与食欲之机能具有影响力，因此戒烟者有时会将想吸烟的感觉误以为是肚子饿，所以戒烟者是初期有可能会变胖2-4
公斤，但别担心，只要透过健康饮食及增加运动，就可以达到健康又不胖。

另外，瘦身型是好看，更须注意吸烟会阻碍末稍血管运输养分，使人皮肤快速老化、增加皱纹。

3.戒烟后会得病吗？
如果您的烟瘾非常大，在没有任何帮助的前提下，完全凭毅力戒烟，可能会出现严重的戒断症状，包括焦虑、抑郁、失眠、体重增加，血压、心率不稳定等。

而在医生及药物的帮助下戒烟，可以避免出现以上严重的戒断症状，轻松戒烟。

2020年整理戒烟门诊登记表.doc

戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。

•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。

•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。

•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：∙如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。

∙请根据您的情况，在最适合的答案处打√。

∙本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。

∙在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差第一部分个人资料6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?第二部分吸烟相关情况（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

戒烟门诊随访表

戒烟门诊随访表Newly compiled on November 23, 2020戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。

戒烟门诊问卷登记表

戒烟门诊登记表∙多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。

∙请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。

∙所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。

∙请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。

∙请在正确答案方格内加上√。

A1）性别1. □男2. □女A2）年龄：________周岁A3）教育程度1. □没上过学2. □小学3. □初中4. □高中/中专5. □大专6. □大学本科或以上A4）职业1. □工人2. □农民3. □军人4. □公务员5. □商业、服务业人员6. □专业技术人员7. □教师8. □医务人员9. □学生10. □公司企业管理人员11. □离退休人员12. □无业A5）您现在的身体健康情况如何？1. □非常好2. □好3. □一般4. □差5. □很差请选择最接近您本人情况的答案：B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？1. □每天吸_______支烟2. □偶尔吸，不是每天吸3. □没有吸过------（终止填写）B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月）B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选）1. □在家时2. □工作时3. □休闲时4. □沉闷或消磨时间时5. □希望集中精力时6. □感到紧张时7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时9. □饭后 10. □饮酒时11. □其他，请说明-1-B5）您尝试过戒烟吗？1. □没试过2. □尝试过（请回答方格内的问题）B7）您现在想不想戒烟？1. □-3-B10）如果戒烟，您觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，10表示难度最高）困难程度C1）您是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？1. □ 没有D1）您是从哪里知道我们提供戒烟服务的？（可多选）1. □ 本院的医生/护士2. □ 宣传资料3. □ 报纸或传媒4. □ 亲友、同事5. □ 其他来源，请注明E1）用药情况（医生填写）1. □ 未使用药物2. □ 盐酸安非他酮________盒3. □ 酒石酸伐尼克兰________盒4. □ 可乐定________盒5. □ 其他___________（药物名称）______盒E2）戒烟者当前体重 ________（Kg ）E3）CO 测量值 ________（或 _______ 色）若您想戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日为了帮助您更有效地戒烟，我们将会打电话给您询问相关情况，请提供您的电话以便联络。

门诊戒烟干预登记表完整可编辑版

门诊戒烟干预登记表
()年度医生:
就诊日期
患者姓名家庭住址性别来自年龄开始吸烟年龄
日吸烟量
是否发放戒烟处方
是否给予
戒烟指导
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
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