2020医院评审细则任务分解-医疗-血透室
2020医院评审细则任务分解-医技-超声科
A
4.18.1.2.A.1
持续改进有成效，科室专业组设置与人员梯队结构合 理，符合学科发展和临床服务需求。
C
4.18.1.3.C.1 科室有紧急意外抢救预案，科室配备有急救药品器材。 4.18.1.3.C.2 科室相关人员经过急救培训，具备紧急处理的能力。
B
4.18.1.3.B.1 科室有专人自查急救药品器材和记录。 4.18.1.3.B.2 主管部门对科室应急管理有检查与监管。
A
4.18.1.3.A.1
持续改进有成效，科室应急药品和器材准备规范，相关 人员应急救治能力达到要求。
4.18.2.1.C.1 有各项规章制度和技术操作规范。
C 4.18.2.1.C.2 有各级各类人员岗位职责。
4.18.2.1.C.3 有质量控制指标。
B
4.18.2.1.B.1 科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。 4.18.2.1.B.2 主管部门对科室制度建设和落实有检查、分析、反馈。
科室至少每季度有一次常规安全检查，对存在的问题进 行整改。
4.18.4.1.B.2 主管部门对放射安全管理制度落实有检查与监管。
A
4.18.4.1.A.1
持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，患者和 员工安全得到保障。
4.18.4.2.C.1 有完整的放射防护器材与个人防护用品。
4.18.4.2.C.2
4.18.3.1 医学影像 诊断报告 及时、规 范，有审 核制度与 流程。
4.18.3.2 有影像疑 难病例随 访与反馈 制度，有 疑难病例 讨论与读
4.18.1.1.C.1
医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相 符合，执业文件齐全并在效期内。
C
2020医院评审细则任务分解-医疗-放疗科
4.25.4.1 有放射治 疗装置操 作和维护 维修制度 与质量保 证和检测 制度。*
4.25.1.1.C.1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，相关 执业文件核准与校验均在有效期内。
C
4.25.1.1.C.2
机房建筑已取得国家的合格证书。具备开展放射治疗的 基本设备，有基本设备清单。
B
4.25.3.1.B.2
主管部门放射治疗质量管理工作情况有监管，对存在问 题有整改意见。
A
4.25.3.1.A.1
持续改进有成效，放射治疗质量不断提升，患者满意度 新增。
4.25.4.1.C.1
有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度，有专人负 责放射治疗装置的维护、维修与检测，并有记录。
4.25.4.1.C.2 放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。
4.25.2.1.C.4 有对相关人员进行制度与程序的培训。
B
4.25.2.1.B.1
科室对放射治疗相关制度的落实有自查，对存在问题有 整改措施。
4.25.2.1.B.2
主管部门对科室放射治疗管理情况有监管，对存在问题 有整改意见。
A
4.25.2.1.A.1
持续改进有成效，放射治疗管理规范，有效果评价及放 射治疗后患者随访。
A
4.25.1.2.A.1
持续改进有成效，放射治疗技术人员培训到位，所提供 服务能够满足临床需求。
4.25.2.1.C.1
有讨论放射治疗计划的制度，有放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计划的相关流程。
C 4.25.2.1.C.2 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。
血液净化评审细则
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。
4．22．2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
4．22．2．1
有质量管理制度与岗位职责。
【Ｃ】
1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
4．22．2．3
有设备的操作规范与设备维护制度。
【Ｃ】
1．有设备的操作规范，使用者经过培训。
2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
2．废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。
3．废液排入污水处理系统。
4．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。
3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。
4．有操作运行和维修记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2．主管部门进行追踪与成效评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项工作记录完整。
4．22．4．3
各种透析器材管理符合要求。
【Ｃ】
1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
陕西省医疗机构血液透析室(中心)评审验收标准
陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准评价项目及标准血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意1、工作人员依法执业：①从业医师、护士、技师持有执业证书，并经过血液净化岗位培训，考核合格，具有血液净化从业资质；②20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员。
2、血液透析室（中心）主任（负责人）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人。
由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，若有疑难问题影响上级医师汇报。
护理负责人应有护师以上专业技术职务。
3、复用人员：①必须是护士、护士助理或技术人员；②经过培训，正确掌握操作程序。
4、配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。
5、透析及复用知情同意书需完整。
透析室布局6、布局与区域划分合理，符合《血液净化标准操作规程》要求，清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区：清洁区，半清洁区，污染区。
候诊室：大小根据透析室（中心）实际患者数量决定。
更衣室：工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。
接诊区：患者称体重等，由医务人员分配透析单元，确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。
血液透析治疗间:①设立双通道，即分病人与工作人员通道。
②每个透析单元应具备：⑴每个透析单元（一床、一台机）单元占地＞3.2㎡；⑵照明与通风良好，具备空气消毒装置（如空气消毒机）、空调装置；⑶RO水供给口、排水口、地漏；⑷供氧装置，负压吸引装置；⑸电源插座组。
③透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。
治疗室①治疗室应具备：⑴药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等；⑵冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物；⑶消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等；⑷器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品；⑸治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）；⑹抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）。
2020医院评审细则任务分解-医技-药物临床试验中心
对相关单位与部门稽查和视察所发现的问题有改进，有 记录。
6.5.2.1.B.2 主管部门有检查与监管。
A 6.5.2.1.A.1 持续改进有成效，临床药物试验管理规范，资料完整。
-药物临床试验基地
自评等 级
自评结 果说明
存在问题
可自行 需协调 无法解 解决 解决 决
备注
6.5.2.1.C.3 有可查询的安全记录；保证受试者在试验期间出现不良
事件时得到适当的治疗。
6.5.2.1.C.4
临床试验药品管理规范ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ试验用药品的供给、使用、储 藏及剩余药物的处理过程有记录。
6.5.2.1.C.5
研究者将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病 历和病例报告表。
6.5.2.1.B.1
等级医院评审责任分解---药物临床试验基
条目序号
条目内容
6.5.2.1.C.1 开展药物临床试验需有国家药物临床试验机构资质。
6.5.2.1 开展药物 临床试验 应符合《 药物临床 试验 质 量管理 规范》 （GCP）。 *
C B
6.5.2.1.C.2 有药物临床试验的管理制度与流程，并执行。
对研究者、受试者相关制度执行有监督和保障措施，并
2020医院评审细则任务分解-医疗-急诊科
持续改进有成效，急诊科建设与管理规范，满足急诊临 床服务需求。
4.8.1.2.C.1
急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗 相应人员的 75%。
急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格
4.8.1.2.C.2 的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格
C
和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
ห้องสมุดไป่ตู้
B
4.8.1.3.B.1 科室对应急设备状态有自查，问题及时整改。 4.8.1.3.B.2 主管部门对急诊设备药品配置和维护情况有检查与监管
A 4.8.1.3.A.1 持续改进有成效，应急设备使用、维护和管理规范。
4.8.2.1.C.1 有急诊医务人员技术和技能的年度培训计划，并组织落
C
4.8.2.1.C.2
4.8.1.2.C.3
急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单 独排班、值班。
4.8.1.2.C.4
急诊手术室有专职手术护理人员、或由病房手术室统一 管理。
B
4.8.1.2.B.1
主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有 检查与监管。
A
4.8.1.2.A.1
持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不断 提升，满足临床需求。
A
4.8.3.1.A.1
持续改进有成效，急诊抢救流程顺畅，诊疗服务满足急 诊患者救治需求。
4.8.3.2 建立院前 急救、院 内急诊与 住院或转 诊的连贯 性医疗服 务工作流 程。
4.8.3.2.C.1
有院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务 工作流程。
C
4.8.3.2.C.2 有急诊患者病情分级分区相关管理规定。 4.8.3.2.C.3 按照患者病情实施分级、分区救治。
2020医院评审细则任务分解-医疗-感染性疾病科
持续改进有成效，建筑布局、医疗设备和设施及人员均 能达到要求。
4.10.2.1.C.1 对感染性疾病科工作人员有专科岗前及在岗培训计划。
4.10.2.1.C.2
落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实 行离岗再培训。
C
4.10.2.1.C.3
针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病，能及时组 织相关工作人员进行培训。
4.10.3.1.C.2 针对艾滋病、肺结核等重大传染病开展预防教育咨询。
4.10.3.1.C.3 科室有完整的教育、咨询资料。
B 4.10.3.1.B.1 主管部门有检查、分析、反馈。
A 4.10.3.1.A.1 持续改进有成效，健康宣传和健康促进工作到位。
---感染性疾病科
自评等 级
自评结 果说明
等级医院评审责任分解---感染性疾病科
条目序号
条目内容
4.10.1.1 根据相关 法律、法 规要求设 置感染性 疾病科， 其建筑规 范，医疗
4.10.2.1 对感染性 疾病科工 作人员进 行岗前及 在岗培训 。
4.10.3.1 向公众开 展传染病 预防知识 的教育、 咨询。
感染性疾病科建筑规范，布局合理，分区清楚，设备设
4.10.1.1.C.1 施符合相关规范，便于患者就诊，能满足避免患者间的
C
交叉感染风险。
4.10.1.1.C.2 有感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责，并执行。
4.10.1.1.C.3 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
B 4.10.1.1.B.1 主管部门有检查、分析、反馈。
A
4.10.1.1.A.1
4.10.2.1.C.4
工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊 和治疗传染病患者。
等级医院评审对血透室的管理要求
等级医院评审对血透室的管理要求广州市第一人民医院李英娜一、三甲综合医院评价标准的基本要求1、第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章医院坚持公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636482.标准评审的性质结果特点：评分说明的制定遵循PDCA的循环原理，P即plan，D即do，C即chenk，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。
【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格）【C】制度流程培训落实（等级为合格）【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（等级为良好）【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效（全部要求有出面材料）（（等级为优秀））3.三甲综合医院评价标准的基本要求☐凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效.☐凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效☐整改措施要有成效，能细分、有分级指标二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则（4.22）共7条19款（一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求（共3款）☐ 4.22.1.1血透室设置符合规范☐ 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求☐ 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定（二）4.22.2：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全（共4款）☐ 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责☐ 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度☐ 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度☐ 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案（三）4.22.3：严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)☐ 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程☐ 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查☐ 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定（四）4.22.4：血液透析机与水处理设备符合要求（共3款）☐ 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求☐ 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水☐ 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求（五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（共2款）☐ 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录☐ 5.22.5.2.透析液配置符合要求（六）4.22.6：执行《血液透析器复用操作规范》（共2款）☐ 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定☐ 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定（七）4.22.7：科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
2020医院评审细则任务分解-医技-输血科
4.19.3.2.C.3 输血治疗知情同意书保存在病历中。
4.19.3.2.C.4
对抢救生命垂危的患者等特殊情况下的紧急输血有相关 规定与批准流程。
B 4.19.3.2.B.1 主管部门知情同意执行情况有检查、分析、反馈。
A
4.19.3.2.A.1
持续改进有成效，每一例输血患者均有输血治疗知情同 意书。
有临床用血前评估和用血后效果评价管理制度，内容应
C 4.19.3.3.C.1 包括根据患者病情和实验室检测结果，进行输血指征综
合评估的指标。
B
4.19.3.3.B.1
科室对临床用血执行情况(输血适应证、输血前评估指征 、检测指标、输血后效果评价等记录）有自查。
B
4.19.1.1.B.1 临床科室针对输血管理制度落实开展自查。 4.19.1.1.B.2 主管部门对输血管理制度落实有检查、分析、反馈。
A 4.19.1.1.A.1 持续改进有成效，输血管理制度得到有效落实。
4.19.1.2.C.1 有医院临床用血计划。
C
4.19.1.2.C.2
有临床用血管理制度，内容包括：用血申请分级管理、 临床科室和医师临床用血评价及公示等。
输血科或血库实验室建筑与设施符合实验室生物安全通
B
4.19.2.2.B.1 用要求，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到 相关要求。
4.19.2.2.B.2 主管部门对设备使用情况有检查、分析、反馈。
A
4.19.2.2.A.1
持续改进有成效，输血科人员结构、房屋设施和仪器设 备均符合要求。
4.19.2.3.C.1
4.19.2.2 输血科或 血库人员 结构、房 屋设施和 仪器设备 均符合规 定要求。
2020血透操作sop
血液净化标准操作规程Blood Purification Standard Operating Procedure(SOP)2020版目录第一篇血液透析室（中心）管理标准操作规程 (4)第1章血液透析（滤过等）质量管理标准操作规程 (5)第1节医疗机构血液透析室 (5)第2节独立血液透析中心 (14)第3节血液透析医疗质量管理 (21)第4节持续质量改进的规范与流程 (24)第2章血液透析患者管理标准操作规程 (28)第3章血液透析室（中心）感染控制标准操作规程 (40)第4章血液透析室（中心）管理规范 (58)第二篇血液透析液和设备维修、管理标准操作规程 (63)第5章透析用水处理设备及透析用水质量控制 (64)第6章血液透析器和滤器复用标准操作规程 (75)第7章血液净化设备的使用与维护 (80)第8章集中供液系统操作规范 (86)第1节集中供浓缩透析液系统 (86)第2节集中供透析液系统 (92)附：集中供液系统设备要求 (94)第三篇血液净化临床操作和标准操作规程 (99)第9章血管通路的建立与管理 (100)第1节中心静脉导管置管术 (100)第2节自体动静脉内瘘成形术 (112)第3节移植血管内瘘成形术 (121)第4节血管通路的监测 (126)第5节血管通路的介入治疗 (128)第10章血液净化的抗凝治疗 (137)第11章血液透析 (147)第12章血液滤过 (178)第13章血液透析滤过 (185)第14章连续性肾脏替代治疗 (189)第15章单纯超滤 (201)第16章血浆置换 (208)第17章血浆吸附 (217)第18章血液灌流 (223)第四篇血液透析患者常见并发症的诊治 (232)第19章血液透析患者高血压的治疗 (233)第20章血液透析中低血压的预防与治疗 (240)第21章血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择 (243)第22章血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗 (252)第23章血液透析患者心源性猝死的防治 (263)第24章血液透析患者脑卒中的诊治 (265)第25章血液透析患者的贫血治疗 (272)第26章慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治 (280)第27章血液透析患者高尿酸血症的治疗 (294)附录 (297)（一）血液透析治疗室消毒合格率 (163)（二）透析用水生物污染检验合格率 (163)（三）新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率 (163)（四）维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率 (163)（五）维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率 (164)（六）尿素清除指数(Kt/V)和尿素下降率(URR)定时记录完成率 (164)微球蛋白定时检验完成率 (164)（七）β2（十）动静脉内瘘长期生存率 (164)（十一）血常规定时检验完成率 (165)（十二）血液生化定时检验完成率 (165)（十三）全段甲状旁腺素(iPTH)定时检验完成率 (165)（十四）血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 (165)（十五）血清前白蛋白定时检测完成率 (165)（十六）C反应蛋白（CRP）定时检测完成率 (166)（十七）高血压控制率 (166)（十八）肾性贫血控制率 (166)（十九）慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)指标控制率 (166)（二十）血清白蛋白控制率 (166)第一篇血液透析室（中心）管理标准操作规程第1章血液透析（滤过等）质量管理标准操作规程第1节医疗机构血液透析室一、血液透析室建立及资格认定1.开展血液透析治疗的医疗机构必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准》。
血液透析室医院感染管理制度
血液透析室医院感染管理制度一、透析室人员管理1.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
2.工作人员上岗严格执行各项无菌操作原则和操作规程，保护患者的血管，防止交叉感染。
3.对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查 1 次。
4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。
隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
二、透析室工作流程管理1.每日晨会报告环境清洁消毒情况，接班人员交接内容中应包含院感相关情况。
2、每周各工作小组召开工作会议，应包含院感管理工作开展情况。
3、定时抽查个透析室清洁消毒记录和院感防护开展措施执行情况。
4、每月开展透析室感染风险评估，和应急处理流程演练。
三、透析室清洁消毒的管理1.透析患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
2.透析使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
无菌物品和非无菌物品分开放置，定期检查、防止过期。
3.使用后的透析器、透析管路等一次性医疗用品按感染性医疗废物处理。
4.透析治疗室/区应每日通风，保持空气清新。
每日透析结束后应进行有效的空气净化/消毒。
5.透析机消毒每班次透析结束后，参照相关规范要求对透析机器内、外部进行消毒。
四、透析室环境监测环境卫生学监测（包括空气、物表、医务人员手等）每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。
五、透析医疗废物的管理1.分类收集，密闭转运。
包装物与容器符合国家规定，标识明确。
锐器放入锐器盒。
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。
参考标准及规范：1.《血液透析及相关治疗用水》(中华人民共和国医药行业标准YY0572-017 年-2015)2.《血液净化标准操作规程》（2020 版）。
2020医院评审细则任务分解-医技-脑电图室、肌电图室、心电图、支气管镜室
4.26.4.2.C.2 具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护。
C
4.26.4.2.C.3
候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工 作人员共用。
4.26.4.2.C.4 相关人员对核医学工作防护知识有培训。
B
4.26.4.2.B.1
主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
A
4.26.1.2.A.1
持续改进有成效，放射性同位素相关管理制度有效落 实，无患者和工作人员不安全事件。
实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
4.26.2.1.C.1
投药和最后被销毁的全程记录： 提供部门记录的文件， 注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、
储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情
C
4.26.1.1.C.2 和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫 生防护国家标准要求。
4.26.1.1.C.3 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
4.26.1.1.C.4 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。
4.26.1.1.C.5 对相关人员有培训与教育的记录。
B
4.26.1.1.B.1
A
4.26.4.2.A.1
持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果 好，所有防护符合要求。
C
4.26.5.1.C.1
有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急 救药物。
4.26.5.1.C.2 有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理。
4.26.5.1.C.3 有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记
等级医院评审责任分解---脑电图室、肌电图室、
血透室评审验收标准
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
缺少一项扣2分。
5、透析（室）区设有医护工作站。
缺少扣2分。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
一项不达标准扣2分。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
2、三级医院至少配备10台血液透析机，二级医疗机构
血液透析室(中心)管理规范(2020年版血液净化标准操作规程)
血液透析室（中心）管理规范一、候诊区和接诊室管理规范候诊区和接诊室既是患者等候区域，也是患者称量体重，医护人员分配患者透析单元、评估生命体征、制定治疗方案，以及开取处方和化验单等的工作区域，应注重该区域的秩序管理。
1.教育患者遵守透析室规章制度，积极配合医护人员工作，保障就诊和治疗有序。
2.保持透析等候区、更衣室环境安静和整洁。
3.患者等候区应保持地面清洁、防湿滑，不得摆放杂物，避免患者跌绊。
4.设置有清晰的挂号、就诊、收费、取药、化验和辅助检查等诊治流程的提示板。
5.在人群集中高峰时段，安排专人进行疏导和管理。
二、血液透析治疗准备室管理规范（一）治疗准备室功能与设置治疗准备室是放置各种药物和无菌物品的清洁区域，设置在血液透析室（中心）清洁区的位置。
每班次应设置专用护士进行相关操作，进出该区域的人员应由透析中心的管理人员授权，封闭管理。
（二）治疗准备室管理1.非传染病和传染病的患者应分区，建议设置传染病患者专用治疗准备室。
2.药品管理（1）各种药品标识明确，独立存放，毒麻药双人双锁专人管理。
（2）静脉用、口服用、外用药物、一次性使用医疗物品标识明确并分类存放，按有效期顺序放置。
（3）根据不同药物特性放入冰箱或药柜中保存，按照时间顺序分类放置。
（4）定期检查治疗室存放药品的有效期，过期药品及时更换。
3.冰箱应使用冰箱温度表持续监测，保持清洁、物品分类摆放整齐。
4.进入透析治疗区域的物品不得再次进入治疗准备室。
5.不得放置医疗垃圾，生活垃圾桶加盖，垃圾产生后随时清理。
6.治疗准备室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。
（三）药物配制流程血液透析过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配制，必须在治疗准备室对每位患者分别进行配制。
1.药品准备（1）医护人员进入治疗准备室，应衣帽整洁、戴口罩，严格执行无菌操作原则。
（2）每次配药前先对治疗台面进行清洁消毒擦拭，确保治疗台干净整洁。
三级医院评审血透室的任务
三级医院评审血透室的任务
医疗质量安全管理与持续改进
血液净化管理与持续改进
(1)专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部
《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2020版)》的要求，满足医院功能任务要求。
逐步提高腹膜透析患者比例。
(2)有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
(3)执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
(4)血液透析机与水处理设备符合要求。
(5)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测
达标O
(6)执行《血液透析器复用操作规范》。
(7)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，
能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性
评价，促进持续改进。
医疗机构血液透析室检查评估
医疗机构血液透析室检查评估
地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。
卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。
医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。
1。
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A
4.22.3.2.A.1
持续改进有成效，每例患者进入血液净化室前均进行血 液传播性疾病检测。
4.22.4.1.C.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
4.22.4.1.C.2 透析用水符合相关规范。
C
4.22.4.1.C.3
透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前 处理系统）。
等级医院评审责任分解---血透室
条目序号
条目内容
4.22.1.1 血液透析 室分区布 局、设施 设备符合 国家法律 法规及行 业规范的 要求。
4.22.1.2 医、护、 技岗位专 业设置满 足医院功 能与任务 要求。
4.22.2.1 有质量管 理制度与 岗位职责 。
4.22.2.2 有血液透 析患者登 记及病历 管理制度 。
B
4.22.3.1.B.1
科室对院感相关制度落实情况有自查，对存在问题与缺 陷有改进的措施。
4.22.3.1.B.2
主管部门对科室院感管理情况有检查、问题分析及改进 建议。
A
4.22.3.1.A.1
持续改进有成效，血液透析相关的医院管理相关制度落 实到位，医源性院感事件得到有效控制。
有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒
4.22.4.1 有透析液 和透析用 水质量监 测制度与 执行的流 程，有完 整的水质 量监测记
4.22.4.2 透析液配 制符合要 求。
4.22.5.1 医院对透 析器复用 有管理制 度和流程 。
A
4.22.2.2.A.1
持续改进有成效，血液透析患者登记及病历管理制度落 实到位。
4.22.2.3.C.1 有常见并发症的紧急处理流程和上报制度。
4.22.3.2.C.1 、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，
C
每半年复查1次。 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病
4.22.3.2.C.2 毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离
透析治疗区进行专机血液透析。
B
4.22.3.2.B.1
主管部门对接诊患者制度落实情况有检查，对科室存在 问题与缺陷有改进建议。
A
4.22.2.3.A.1
持续改进有成效，紧急意外情况管理制度落实到位，并 发症处理及时、规范。
4.22.3.1.C.1 有针对血液透析管理的医院感染管理的相关制度。
C
4.22.3.1.C.2 有传染病患者隔离制度与具体措施。 4.22.3.1.C.3 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
4.22.3.1.C.4 血液透析机和透析管路的消毒符合要求。
4.22.2.1.C.1 程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血 液透析治疗流程。
4.22.2.1.C.2 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
B
4.22.2.1.B.1
科室对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落 实情况进行检查，对问题和缺陷有改进措施。
4.22.2.1.B.2
主管部门对血液透析室管理制度落实情况有检查、分析 和反馈，提出改进建议。
4.22.1.1.C.1 血液透析室根据医院感染控制要求，布局流程合理。
4.22.1.1.C.2
每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米，水处理间 的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍。
C
配备满足工作需要的血液透析机、水处理设备、供氧装
4.22.1.1.C.3 置、负压吸引装置等基本设备；急救设备齐全；有必要
4.22.2.2.B.2
主管部门对医疗文书管理情况有检查，对存在问题及时 反馈，有改进建议。
有血液透 析患者登 记及病历 管理制度 。
4.22.2.3 有紧急意 外情况与 并发症的 紧急处理 预案。
4.22.3.1 执行医院 感染管理 的相关制 度与流程 。
4.22.3.2 患者进入 血液净化 室前进行 血液传播 性疾病检 测。
A
4.22.2.1.A.1
持续改进有成效，信息系统实现对血液透析全程质量监 测、追踪和分析相关数据。
C
4.22.2.2.C.1
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制 管理。
4.22.2.2.C.2 血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写规范要求。
B
4.22.2.2.B.1
科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自查，对存在 问题与缺陷及时改进。
C
4.22.2.3.C.2 对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握。
4.22.2.3.C.3
对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记 录，有讨论与评价。
B
4.22.2.3.B.1
科室对意外情况处置流程落实及并发症登记，有检查、 分析，对存在问题有改进措施。
4.22.2.3.B.2
主管部门对紧急意外情况相关制度落实及培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
4.22.1.2.C.2 或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上 专业技术职务任职资格的注册护士担任。
至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及
4.22.1.2.C.3 一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能
结构、工作原理和维修技术。
4.22.1.2.C.4
医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三 级医院血液透析工作经历或培训经历。
4.22.1.2.C.5 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
B
4.22.1.2.B.1
主管部门对人员配置和履职能力有监管，对问题和缺陷 有改进措施。
A
4.22.1.2.A.1
持续改进有成效，医护技人员配备和履职能力达到相关 要求，满足临床工作需求。
有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规
C
的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的
Байду номын сангаас
4.22.1.1.C.4 至少配备具备1台能够上网的电脑，确保信息上报。
B
4.22.1.1.B.1
主管部门对血液透析布局及血液透析保障管理有检查， 对问题和缺陷及时反馈，有改进建议。
A
4.22.1.1.A.1
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合 相关规定。
至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级
以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每
4.22.1.2.C.1 新增10台血液透析机至少新增1名执业医师；血液透析室
负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职
资格的执业医师担任。
每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长
C