特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表附件2-自查自纠表
特种设备安全主体责任落实自查表(气瓶充装)
是否开展特种设备应急救援演练
□是□否
4
设备档案
是否逐台建立特种设备安全技术档案
□是□否
所有特种设备是否办理使用登记
□是□否
到期特种设备是否进行定期检验
□是□否
5
作业人员档案
是否建立人员台账
□是□否
作业人员证书是否有聘用记录
□是□否
是否开展安全教育培训并存档培训资料
□是□否
6
使用标志
是否悬挂或张贴使用标志
是否按照要求建立充装质量管理体系，并有效实施
□是□否
10
充装气瓶
要求
是否对自有产权气瓶建档登记，并涂敷充装站标志
□是□否
是否建立实施气瓶充装质量追溯信息系统
□是□否
11
气瓶充装
记录
是否有收发瓶记录
□是□否
是否有新瓶和检验后首次投入使用气瓶的抽真空或置换记录
□是□否
是否有残液(残气)处理记录
□是□否
是否有充装前、后检查和充装记录
□是□否
是否有不合格气瓶隔离处理记录
□是□否
是否有介质化验报告
□是□否
是否有质量信息反馈记录
□是□否
是否有设备运行、检修和安全检查等记录
□是□否
是否有装卸记录
□是□否
是否有溶解乙炔气瓶丙酮补加记录
□是□否
12
存在问题
1.
2.
3.
13
整改措施
1.
2.
3.
14
整改完成情况
1.
2.
3.
检查人员：日期：
企业特种设备安全主体责任落实自查表(气瓶充装)
序
号
使用单位特种设备安全管理情况自查表
各职能部门的安全生产责任制
应根据本单位实际制定各职能部门的安全生产责任制。应包括但不限于：
特种设备安全管理部门职责；
岗位培训教育部门安全职责；
档案管理部门安全管理职责；
其他有关部门安全职责。
查管理制度文件，至少应该包含所列责任制内容(名称不一定相同，但要有相应内容)，要求有关部门包含特种设备安全管理职能
2、特种设备安全状况发生变化的，应在变化后30日内持有关文件向市质量技术监督行政部门申请变更登记；
3、特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，应及时予以报废，并向市质量技术监督行政部门办理注销。
查特种设备台帐和使用登记记录，是否及时进行使用登记变更
序号
检查内容
检查说明
查应急方案，抽查应急物资和应急资料
应建立内、外部应急联络渠道，包括：市质量技术监督行政部门、分包方(特种设备维护保养方)、医院、消防等部门/人员的联络方式和地址、电话及其它联系方式。应保证应急救援通讯联络的畅通。
查是否有应急联络制度和联络记录
应在应急预案中详细描述并规定应急的流程，包括发现或发生紧急情况时，应急的启动与恢复，各应急机构和人员的现场应急响应，以及向有关方面报告的程序。
7
特种设备规章制度
应根据本单位实际制定特种设备规章制度。应包括但不限于：
安全生产责任制度；
安全教育、培训制度；
特种设备维护保养管理制度；
特种设备安全检查和隐患整改制度；
特种设备安全生产会议制度；
特种设备相关文件和记录的管理制度；
特种设备应急救援制度；
特种设备事故处理制度；
特种设备定期检验申报制度；
个体防护用具(品)和保健品发放管理制度。
施工企业特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表
特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表(叉车)企业名称 主要负责人 企业地址联系电话 检查人员 检查日期序号检查内容检查方式备注一、安全生产责任制1 制订发布特种设备安全生产责任制。
是☑否□ 查文件2 明确党委书记、董事长，总经理等法人代表人和实际控制人为特种设备安全生产第一责任人。
是☑否□ 3签订特种设备安全生产责任承诺书。
是☑否□查资料 二、安全生产资金投入 4 配备特种设备应急抢险工具，保障安全生产培训经费。
是☑否□查财务记录，查现场 5购买安全生产责任保险。
是□否☑查保险记录三、安全生产管理机构及人员6按规定设置特种设备安全生产管理机构。
是☑否□ 查文件7 配备特种设备安全管理人员和作业人员。
是☑否□ 查文件8特种设备作业人员持证上岗。
是☑否□查证书四、安全生产例会和例检等制度9建立特种设备例会和例检等制度。
是□否☑ 查文件10党委会每半年研究一次特种设备安全生产工作。
是☑否□查会议记录11总经理每月召开一次特种设备安全生产例会或安委会会议。
是□否☑12主要负责人每季度不少于一次深入车间检查特种设备安全生产工作。
是☑否□查检查记录 13分管负责人每周组织分析研究、部署解决特种设备安全生产具体问题。
是□否☑查记录五、安全风险排查管控 14重点监控特种设备是否建立分级管理制度。
是☑否□查文件查档案15 对重点监控特种设备登记建档，进行定期检验、评估、监控，并应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
是☑否□六、事故隐患排查治理查文件、资料16 建立特种设备事故隐患排查治理制度，建立完善隐患排查治理档案，依法向特种设备监管部门报告特种设备事故隐患信息。
是☑否□查文件17 班组建立班前、班中、班后安全检查制度，车间建立重点部位和关键环节安全生产巡检制度。
是☑否□查检查记录18 对特种设备状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。
资料1：特种设备安全自检自查表.doc
设备登记注册及变更情况
按照《****公司特种设备安全管理办法》要求，及时向地级以上的特种设备安全监督管理部门申请办理登记注册及变更。
4
定期检验、报废注销情况情况
按照《****公司特种设备安全管理办法》要求，应定期对特种设备进行检验，符合报废条件的应及时报废并注销。
5
安全附件和安全保护装置校验、检修、更换记录情况
按照《****公司特种设备安全管理办法》要求，应按时对安全附件和安全保护装置进行校验、检修，符合条件的应予更换并做好记录
6
特种设备管理人员及操作人员持证上岗情况
按照国家有关规定，使用单位管理和操作人员应取得相应的特种设备管理与作业人员证书，并及时组织作业人员参加证件复审。
7
作业现场风险辨识及防控措施落实情况
特种设备检维修、改造，应进行风险识别，制定相应防控措施并组织落实。
应急预案制订情况
按照特种设备安全技术规范有关要求，应当制定特种设备事故应急预案并组织演练
主管领导：填报人：
附件1：
特种设备安全自检自查表
单位（章）：上报日期：年月日
序号
检查内容
检查要求
存在问题
整改安排
1
制度及机构人员建设情况
依据《****公司特种设备安全管理办法》要求，应建立特种设备管理制度，明确归口管理部门，配备特种设备安全管理人员。
2
特种设备技术档案管理
依据特种设备安全技术规范要求，特种设备的使用单位，应当逐台建立特种设备技术档案并且由其管理部门统一保管。
特种设备使用单位自查情况汇总表
特种设备依法安全使用情况自查报告
使用单位（公章）：
使用单位地址：
使用单位分管负责人：电话：
使用单位安全管理人员：电话：
自查时间：年月日至年月日
自查人员（签字）：
企业承诺
依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《山东省特种设备安全条例》等有关法律法规规定，本企业承诺如下：
1．所提交的《特种设备依法安全使用情况自查报告》内容真实，无隐瞒情况。
2．若有虚假，愿承担一切法律后果和责任。
企业法人代表（负责人）签名：
年月日
（单位公章）
特种设备管理信息汇总表
填表人：填表日期：
特种设备自查原始记录表（安全管理）
特种设备自查原始记录表 (设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
特种设备自查原始记录表(设备使用)
填报说明：1、本报告采用电子版或手写方式填写均可；2、特种设备自查原始记录表中“自查记录”一栏可自行加附页填写；3、本报告在相应位置加盖单位公章、全部材料（包括另加的附页）装订成册加盖骑缝章后，一式两份上报当地市场监督管理所。
自查发现问题汇总表。
特种设备使用单位安全管理自查表
督导检查特种设备企业重点事项清单
填报人：审核人：
特种设备使用单位自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
锅炉使用情况自查记录表锅炉使用单位名称（盖章）：
压力容器使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
压力管道使用情况自查记录表
压力管道使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
气瓶充装单位气瓶充装情况自查记录表
电梯使用情况自查记录表
电梯使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
起重机机械使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
场（厂）内专用机动车辆使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日。
特种设备安全检查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表
4、对本岗位职责是否明确。□
设备状况
1、特种设备是否已注册登记。□
2、特种设备是否在检验有效期内，且检验合格。□
3、安全附件或安全保护装置是否经定期检验，且灵敏可靠。□
4、特种设备是否存在影响安全的缺陷或隐患。□
5、设备是否按计划进行维保或检修。□
查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表
一、特种设备安全检查与整改记录：
检查内容
年月日
检查人员
检查内容
存在问题
整改要求
检查负责人：整改负责人：
整理情况
二、特种设备作业岗位安全自查表：
自查人员
自查日期
作业场所
作业岗位
自查内容
人员资格
1、作业资格、项目与所操作设备是否一致。□
2、作业资格证是否在有效期内。□
2、是否建立运行和维保或检修等相关记录。□
3、设备工作参数能否满足使用要求。□
4、设备运行中是否存在异常情况。□
作业环境
1、作业环境是否符合安全生产的条件。□
2、在公共场所使用的特种设备是否有检验合格标记和安全警示。□
对存在问题的详细说明：
对本岗位安全工作的意见和建议：
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日。
注：
1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
备注：1、本自查表内容主要依据：《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备使用管理规则》
（TSG08-2017）等相关法规及技术规范的相关要求。2、各单位具体自查中若发现自查内容不妥之处，适时调整， 并及时反馈意见。
4、持续保持许可条件
（1）制定持续保持许可条件的制度或措施；（2）许可条件发生变化或不能满足时及时整改，仍达不到许可条件的应报告发证机关。
二、使用单位安全主体责任。
（依法实施特种设备使用登记，履行使用单位安全主体责任）
1、设立安全管理机构。
（1）设置安全管理机构或配备专职、兼职安全管理人员；（2）安全管理机构应明确主要负责人、安全管理负责人、安全管理员、作业人员等相关人员职责；（3）必要时根据本单位特种设备的类别、品种、用途、数量等情况，
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
作为施工项目，经常需要进行自查自纠，那么完善、简单的自查自纠表格就很有必要。
在网上搜索，会出来很多，大多都是一些乱发的，没有真实干过工程的。
针对特种设备使用单位落实安全主体责任自查，列举了几个表格，希望能帮到大家。
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
类别
主要项目
义务。
定的其他报废条件的，特种设备使用单位应采取必要措施消除该特种设备的
使用功能，并向原登记的负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记证书注销手续。
13、加强达到
特种设备达到设计年限，使用单位认为可以继续使用的，应按照安全技术规
设计年限的
范及相关产品标准的要求，经检验或者安全评估合格，由使用单位安全管理
6、落实维护保养与检查制度。
特种机械设备自查自纠汇总表
特种机械设备自查自纠汇总表
填报时间： 年 月 日
项目名称
项目所在地点
建设单位
项目负责人
施工单位（盖章）
项目经理
监理单位
总监理工程师
序号
设备名称（使用位置）
存在的问题
整改
时限
整改责任人整改结果1 Nhomakorabea2
3
4
5
项目经理： 填报人： 总监： 建设单位负责人：
注：1、汇总的机械为项目部在施工现场的全部特种机械设备。在设备名称栏中应按照定性的特种设备、自行组装的非标设备、租赁的机械设备三中类别分别注明“定性”、“非标”、“租赁”。
2、自查表中无问题的在“存在问题”、“整改时限”、“整改责任人”、“整改结果”栏中填“无”。
特种设备安全状况自查表
特种设备安全状况自查表
部门：
内容
分项
隐患排查内容自查情况备注
管理制度是否落实岗位责任制和各项安全管理制度
是否制定操作规程
是否建立特种设备档案
培训教育操作人员是否经过安全等相关培训
是否按规定持有特种作业证
检验检测使用的特种设备是否经过检验和安装检验
设备的安全附件和安全保护装置是否按规定进行检验，是否能有效工作
是否存在对超期未检、报废气瓶及钢印标记不清的气瓶进行充装的情况
是否按规定对报废气瓶进行处理重点监控的特种设备的使用是否按要求进行登记，并在检验有效期内
氢气充装是否设置防止可燃气体与助燃气体的错装和防止不相容
使用及维护保养气体错装的装置
设备的运行是否有真实的运行记录，是否在规定范围内运行
设备是否有日常维护保养记录及自查记录
是否有运行故障和事故记录
应急预案是否制定具有针对性的应急预案，是否具备应急救援能力，是否按要求进行演练
应急救援装备和急救物品的配备、存放、检查维护是否符合要求
考核部门：考核：时间：。
特种设备使用单位安全隐患自查表参考模板范本
□ 已制定 □ 未制定
11
事故应急救援方案
□ 已制定 □ 未制定
12
特种设备安全技术档案
□ 已建立 □ 未建立
13
特种设备维护保养
□ 按规定维护保养 □ 未按规定维护保养
14
其他情况说明
自查填报Байду номын сангаас： 联系电×： 填写日期：
特种设备使用单位安全隐患自查表
使用部门
单位负责人
序号
自查项目
锅炉
压力容器
电梯
起重设备
机动车辆
整改计划及措施
1
在用数量
2
放置地点
3
年检时间
4
检验有效期内数量
5
超期未检数量
6
安全附件检查情况
7
持证作业人员数
8
未持证作业人员数
9
管理人员
□ 有 专职人 兼职人 □ 无
安全管理员是否持证上岗 □ 有 □ 无
10
特种设备使用部门安全隐患自查表
□有□无
11
特种设备安全管理制度
□已制定□未
制定
12
事故应急救援预案
□已制定□未制定
13
特种设备安全技术档案
□已建立□未建立
14
特种设备维护保养
□按规定维护保养
□未按规定维护保养
14
其它情况说明
自查填报人：
联系电话：
填写日：
特种设备使用部门安全隐患自查表
序号
自查项目
锅炉
压力容器
起重机械
场内机动车辆
.整改计划及措施（可附资料）
1
在用数量
2
注册登记数量
3
未注册登记数量
4
检验有效期内数量
5
超期未检数量
6
安全附件(安全阀、压力表等)检定情况
7
8
持证作业人员数
未持证上岗人数
9
管理机构
□有机构名称：□无
10
管理人员
□有专职＿人兼职＿人□无
特种设备使用单位安全管理全套自查表
特种设备使用单位自查表（电梯）使用单位名称（公章）：自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：年月日特种设备（锅炉）使用单位自查表使用单位名称（公章）：使用单位负责人签字：年月日特种设备使用单位自查表（起重机械）使用单位名称（公章）：自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：年月日特种设备使用单位自查表（压力容器）使用单位名称（公章）：自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：年月日特种设备使用单位自查表（压力管道）使用单位名称（公章）：自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：年月日特种设备使用单位自查表（场内机动车辆）使用单位名称（公章）：自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：年月日特种设备使用单位自查表（大型游乐设施）使用单位名称（公章）：自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：年月日特种设备使用单位自查表（气瓶充装单位）使用单位名称（公章）：自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：年月日。
特种设备再排查再整治自查表【模板】
3、特安管理责任制是否落实
二、“两有证”情况
特种设备、管理及操作人员是否持有有效资质证上岗。
三、“一检验”情况
特种设备是否经检验合格并在有效期内。
四、“一预案”情况
应急救援预案是否完善，是否有演练记录。
五、设备安全状况
1、安全附件是否齐全、灵敏、可靠。
2、是否存在故障带病运行。
自查单位主要负责人（签字）：填报人员：
年月日
特种设备再排查再整治自查表
自行检查单位情况
名称
（盖章）
地址
联系人
职务
联系电话
类别
□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他：
设备类别
锅炉
液化气钢瓶
压力容器
电梯
自查数量
序号
安全自查主要内容和发现的主要问题（可另附续页）
1
主要内容
存在隐患
整改措施及落实情况
一、管理情况“三落实”
1.特安管理机构和专兼
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特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
特种设备使用单位基本情况
使用单位全称
所属集团公司名称
具体地址
营业执照登记号
生产经营范围
主要负责人
分管特种设备安全负责人
特种设备安
全管理部门
管理部门负责人及电话
特种设备安全
管理人员数量
特种设备作业人员数量
特种设备数量
是否建立健全使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员的岗位职责
特种设备安全管理人员、操作人员是否持《特种设备作业人员证》上岗
使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员是否有效履职
是否建立健全各项管理制度：安全管理机构职责；特种设备操作规程(含特种设备使用、维护保养)；特种设备安全技术档案管理规定；特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表定期校验、检修和记录规定；特种设备定期检验报检和实施规定；特种设备隐患排查治理规定；特种设备作业人员管理和培训教育规定；特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；特种设备应急预案及演练规定；特种设备事故报告和处理规定；贯彻执行有关法律法规以及安全技术规范和接受安全监察的规定。
锅炉
（台）
压力容器
（台）
压力管道（Km）
电梯
（ห้องสมุดไป่ตู้）
起重机械（台）
厂内机动车辆
（台）
大型游乐设施（台）
气瓶
（只）
客运索道
（条）
落实安全主体责任自查自纠情况
自查项目
自查情况
自纠情况
备注
是否签订《特种设备使用单位落实安全主体责任承诺书》，并进行公开承诺，接受监督
是否按规定设置特种设备安全管理机构，配备专职、兼职的特种设备安全管理人员