门急诊病历书写示范
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处理
收入妇产科住院治疗。
医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056
急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科
主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时
现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞倒 ．昏迷约 10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部疼 痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时疼 痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。
月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开 始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪 及下腹部包块，于妇产医院就诊行 B超检查提示“
多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒 绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便 秘。来我院门诊检查血常规： Hb67g/L，以“子 宫肌瘤、中度贫血”收住院。
缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音． 心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软 、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30%
１.生理盐水 100ml+氨氯青霉素钠 0.6/静点， 即刻
２.10%葡萄糖 100ml+先锋Ｖ针 1.0/静点，即 刻
廓挤压试验（±），心肺无异常，腹尚软，压痛 （－），骨盆挤压试验（－）。左下肢畸形，活 动受限。右手背创口长约７ cm,深及肌内，活动 尚可。左上眼睑处一裂口长约 4cm，呈“7”型， 左膝部可见裂口长约 8cm,深及关节腔。
处理：病危
吸氧
心电监护 聚明胶肽 500ml/静点，快！ 血定安针 500ml/静点，快！ 立止血针 １ku静推，即刻！
五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤 不规则裂伤，约 1cm,x线示鼻骨骨折。
处理：１ .清创缝合
２.待一般情况稳定后，再做鼻部处理。
2003.12.28 21:00
医师签名
Hale Waihona Puke Baidu
脑外科会诊：病史同上。检查：神志清，左眼眶青 紫肿胀，左侧瞳孔 0.3cm对光反应迟钝，右侧瞳
过去史：自６个月后感冒发烧二次
个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加 米粥，少吃蛋黄．
家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸
微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟 2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋
既往史 平素健康，月经 15—330—2004、8、5 。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一活女婴， 1985年行最后 1次人工流产。
查体 T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/ 分，血压 110/70mmHg ，贫血貌，睑结膜苍白，
双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区 无病理性杂音，腹部略膨隆，脐下 3指处可触及一
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折
５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺
2003.12.28 12:50
医师签名
骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断
，暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢 血运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后 可转骨科进一步治疗。
2003.12.28 21:00
医师签名
，慢！即刻
医师签
名
? 姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** ? 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址)
过敏反应
初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大” 10年，经期延长、经
量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增
大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特 殊处理。于 1年前始出现经量增多伴血块，量多时 可用30~40片卫生巾，经期由 3天延长至5~6天，
ＣＴ平扫头、胸、上腹部 鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左胫腓骨平片 20:40
ＣＴ平扫头、胸、上腹部报告： １.左侧眼眶后壁骨折，相邻软组织肿胀， ２.颅内无明显外伤征象， ３.两侧创伤性湿肺， ４.上腹部ＣＴ未见明显外伤异常。
请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。 初步诊断：
多发伤 １.左股骨中段、下段骨折 ２.左髌骨粉碎性骨折，
３.10%葡萄糖 100ml+地塞米松针 2mg+25%硫 酸镁3ml／静点，即刻
４．伤风止咳糖浆 100ml/3ml一日三次 ５．舒喘灵片 2.4mg×5片／1/3片一日三次 ６．美林退热剂 30ml/3ml 肛温>=38.5 ℃时服 用
复诊记录： 2003.10.6
初步诊断 ：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期）
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号： 4002830
初诊记录： 2003.10.5儿科
主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天
现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地 中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳 差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳．
既往史：平素体健
个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从 22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
家族史：否认遗传病史、传染病史。 体检：BP100/60mmHg, 神志尚清，精神差，呼
吸平稳，面部肿胀，淤血，左侧熊猫眼征，双瞳 孔等大等圆约３ mm，对光反应灵敏，颈软，胸
包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛， 双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅，分泌
物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增 大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动 尚可，无压痛，双附件未触及异常。
初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血
医师签名
经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日 ３次，黄色，稀糊便．
体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性．
处理：同10.5补液内容
加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推
收入妇产科住院治疗。
医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056
急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科
主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时
现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞倒 ．昏迷约 10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部疼 痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时疼 痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。
月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开 始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪 及下腹部包块，于妇产医院就诊行 B超检查提示“
多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒 绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便 秘。来我院门诊检查血常规： Hb67g/L，以“子 宫肌瘤、中度贫血”收住院。
缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音． 心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软 、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30%
１.生理盐水 100ml+氨氯青霉素钠 0.6/静点， 即刻
２.10%葡萄糖 100ml+先锋Ｖ针 1.0/静点，即 刻
廓挤压试验（±），心肺无异常，腹尚软，压痛 （－），骨盆挤压试验（－）。左下肢畸形，活 动受限。右手背创口长约７ cm,深及肌内，活动 尚可。左上眼睑处一裂口长约 4cm，呈“7”型， 左膝部可见裂口长约 8cm,深及关节腔。
处理：病危
吸氧
心电监护 聚明胶肽 500ml/静点，快！ 血定安针 500ml/静点，快！ 立止血针 １ku静推，即刻！
五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤 不规则裂伤，约 1cm,x线示鼻骨骨折。
处理：１ .清创缝合
２.待一般情况稳定后，再做鼻部处理。
2003.12.28 21:00
医师签名
Hale Waihona Puke Baidu
脑外科会诊：病史同上。检查：神志清，左眼眶青 紫肿胀，左侧瞳孔 0.3cm对光反应迟钝，右侧瞳
过去史：自６个月后感冒发烧二次
个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加 米粥，少吃蛋黄．
家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸
微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟 2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋
既往史 平素健康，月经 15—330—2004、8、5 。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一活女婴， 1985年行最后 1次人工流产。
查体 T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/ 分，血压 110/70mmHg ，贫血貌，睑结膜苍白，
双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区 无病理性杂音，腹部略膨隆，脐下 3指处可触及一
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折
５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺
2003.12.28 12:50
医师签名
骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断
，暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢 血运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后 可转骨科进一步治疗。
2003.12.28 21:00
医师签名
，慢！即刻
医师签
名
? 姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** ? 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址)
过敏反应
初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大” 10年，经期延长、经
量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增
大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特 殊处理。于 1年前始出现经量增多伴血块，量多时 可用30~40片卫生巾，经期由 3天延长至5~6天，
ＣＴ平扫头、胸、上腹部 鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左胫腓骨平片 20:40
ＣＴ平扫头、胸、上腹部报告： １.左侧眼眶后壁骨折，相邻软组织肿胀， ２.颅内无明显外伤征象， ３.两侧创伤性湿肺， ４.上腹部ＣＴ未见明显外伤异常。
请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。 初步诊断：
多发伤 １.左股骨中段、下段骨折 ２.左髌骨粉碎性骨折，
３.10%葡萄糖 100ml+地塞米松针 2mg+25%硫 酸镁3ml／静点，即刻
４．伤风止咳糖浆 100ml/3ml一日三次 ５．舒喘灵片 2.4mg×5片／1/3片一日三次 ６．美林退热剂 30ml/3ml 肛温>=38.5 ℃时服 用
复诊记录： 2003.10.6
初步诊断 ：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期）
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号： 4002830
初诊记录： 2003.10.5儿科
主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天
现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地 中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳 差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳．
既往史：平素体健
个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从 22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
家族史：否认遗传病史、传染病史。 体检：BP100/60mmHg, 神志尚清，精神差，呼
吸平稳，面部肿胀，淤血，左侧熊猫眼征，双瞳 孔等大等圆约３ mm，对光反应灵敏，颈软，胸
包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛， 双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅，分泌
物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增 大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动 尚可，无压痛，双附件未触及异常。
初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血
医师签名
经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日 ３次，黄色，稀糊便．
体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性．
处理：同10.5补液内容
加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推