门急诊病历书写示范
门(急)诊病历书写要求及格式
肿，无杵状指(趾)。
初步诊断: 风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级（NYHA 分级）
诊疗意见:
1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
出生日期:1984年3月6日
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门(急)诊初诊病历示例：
2010-03-09,09:20
内科
劳累后心慌气短8年，尿少，水肿10天。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小
水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 ＞A2 ，S2分裂，心
尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，
86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水
5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd ×3天。
7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李××
(三) 门诊复诊病历示例
2010-03-13, 08：30
内科
病史同前。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
门急诊病历规范书写
门急诊病历的书写一、门诊病历门诊病历由门诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时及时完成。
（一）门诊病历的内容及基本要求1. 门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录检验报告单、医学影像检查资料等。
2. 门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3. 门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院记录）填写清楚。
4. 门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
应按要求书写，但不需列标题。
5. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
6. 对法定传染病，应注明疫苗报告情况。
7. 门诊病历长43cm 、宽15cm 、中缝折叠2cm。
折叠线左侧为粘贴续页处，右侧为粘贴化验检查单处。
续页长20cm 、宽15cm。
（二）门诊初诊病历记录要求与格式1. 就诊时间（年、月、日）、科别2. 主诉3. 现病史4. 既往史及重要的相关病史5. 阳性体征、必要的阴性体征6. 辅助检查结果7. 初步诊断：门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的1~2 次复诊中确诊。
诊断写在病历记录的右下角。
8. 治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法。
进一步检查措施或建议。
休息方式及期限等。
9. 医师签名（可辨认的全名）。
二、急诊病历急诊病历由急诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
（一）急诊病历的内容及要求1. 内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2. 首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3. 首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院病历）填写清楚。
4. 就诊时间应当具体记录到分钟。
5. 抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6. 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
门急诊病历书写示范
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
门急诊病历书写示范 ppt课件
家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。
＊＊总结：
１）知情换来理解，公开赢得满意。
２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。
３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。
措施等。
扣１分／项。
２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死
患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断
３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项
情、告知情况及患方签名
３、无告知情况扣２分
４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、
有记录
转科、转院记录扣５分／项
2019.6.13.21：10 首次病程录
患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。
该患者病史特点及诊断依据如下：
1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。
2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2019.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地
中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门急诊病历书写规范
门急诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
急诊的病例范文门诊病历写
急诊的病例范文门诊病历写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：×××复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
病历书写规范
第二章门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊工程师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3、门（急）诊病历应标页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急危重病患者记录到分钟。
②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病症名称后标“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所有药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如：“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。
门急诊病历书写规范
门急诊病历书写规范一、新规范的基本要求：1、病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院。
2、病历书写的十字原则：客观、真实、准确、及时、完整。
3、病历书写的时间表达方式：24小时制。
4、知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授权人-医疗机构授权人或法定的授权人（患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书）。
5、强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定代理人-关系人。
6、纠错方式：时限内、划双线、签名、签时间。
二、门诊病历：1、内容及要求：1.1封面填写完整；1.2首诊与复诊书写要求不同；1.3文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
2、初诊格式：2.1要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.2体格检查：主要记录阳性体征和有意义的阴性体征；2.3辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；2.4“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊；2.5避免“定期复查”，要写明何时复查。
3、复诊格式：3.1病史重点记录上次诊治后的改变；3.2主要记录变化的阳性体征和新发现的体征；3.3诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时应该再写，有新的诊断应该及时补充；3.4签名一定要清晰。
三、急诊（留观）病历：病历要求：1、必须是专用病历本；2、封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成；3、三无患者一定要记录护送者详细情况；4、急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟；5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病室、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；7、急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成；8、抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写；9、急诊病历本去向：9.1自行保管（复诊用）；9.2交病房医师（住院时）；9.3如果患者死亡，必须留急诊科保存，不得外借和擅自带出。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门急诊病历
门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。
药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;中医四诊情况、体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。
国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。
脾厚46cm。
现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。
舌暗红，苔白厚，脉弦。
皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音清晰。
心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。
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医师签
名
? 姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** ? 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址)
过敏反应
初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大” 10年，经期延长、经
量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增
大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特 殊处理。于 1年前始出现经量增多伴血块，量多时 可用30~40片卫生巾，经期由 3天延长至5~6天，
包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛， 双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅，分泌
物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增 大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动 尚可，无压痛，双附件未触及异常。
初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号： 4002830
初诊记录： 2003.10.5儿科
主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天
现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地 中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳 差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳．
月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开 始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪 及下腹部包块，于妇产医院就诊行 B超检查提示“
多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒 绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便 秘。来我院门诊检查血常规： Hb67g/L，以“子 宫肌瘤、中度贫血”收住院。
过去史：自６个月后感冒发烧二次
个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加 米粥，少吃蛋黄．
家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸
微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟 2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋
３.10%葡萄糖 100ml+地塞米松针 2mg+25%硫 酸镁3ml／静点，即刻
４．伤风止咳糖浆 100ml/3ml一日三次 ５．舒喘灵片 2.4mg×5片／1/3片一日三次 ６．美林退热剂 30ml/3ml 肛温>=38.5 ℃时服 用
复诊记录： 2003.10.6
初步诊断 ：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期）
五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤 不规则裂伤，约 1cm,x线示鼻骨骨折。
处理：１ .清创缝合
２.待一般情况稳定后，再做鼻部处理。
2003.12.28 21:00
医师签名
脑外科会诊：病史同上。检查：神志清，左眼眶青 紫肿胀，左侧瞳孔 0.3cm对光反应迟钝，右侧瞳
既往史：平素体健
个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从 22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
家族史：否认遗传病史、传染病史。 体检：BP100/60mmHg, 神志尚清，精神差，呼
吸平稳，面部肿胀，淤血，左侧熊猫眼征，双瞳 孔等大等圆约３ mm，对光反应灵敏，颈软，胸
廓挤压试验（±），心肺无异常，腹尚软，压痛 （－），骨盆挤压试验（－）。左下肢畸形，活 动受限。右手背创口长约７ cm,深及肌内，活动 尚可。左上眼睑处一裂口长约 4cm，呈“7”型， 左膝部可见裂口长约 8cm,深及关节腔。
处理：病危
吸氧
心电监护 聚明胶肽 500ml/静点，快！ 血定安针 500ml/静点，快！ 立止血针 １ku静推，即刻！
既往史 平素健康，月经 15—330—2ห้องสมุดไป่ตู้04、8、5 。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一活女婴， 1985年行最后 1次人工流产。
查体 T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/ 分，血压 110/70mmHg ，贫血貌，睑结膜苍白，
双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区 无病理性杂音，腹部略膨隆，脐下 3指处可触及一
缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音． 心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软 、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30%
１.生理盐水 100ml+氨氯青霉素钠 0.6/静点， 即刻
２.10%葡萄糖 100ml+先锋Ｖ针 1.0/静点，即 刻
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折
５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺
2003.12.28 12:50
医师签名
骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断
，暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢 血运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后 可转骨科进一步治疗。
2003.12.28 21:00
医师签名
处理
收入妇产科住院治疗。
医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056
急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科
主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时
现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞倒 ．昏迷约 10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部疼 痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时疼 痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。
医师签名
经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日 ３次，黄色，稀糊便．
体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性．
处理：同10.5补液内容
加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推
ＣＴ平扫头、胸、上腹部 鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左胫腓骨平片 20:40
ＣＴ平扫头、胸、上腹部报告： １.左侧眼眶后壁骨折，相邻软组织肿胀， ２.颅内无明显外伤征象， ３.两侧创伤性湿肺， ４.上腹部ＣＴ未见明显外伤异常。
请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。 初步诊断：
多发伤 １.左股骨中段、下段骨折 ２.左髌骨粉碎性骨折，