急性腹膜炎的鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）病史采取和症状分析1．问腹痛：由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。
（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要。
【上腹部】右上：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上：胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上：急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛【下腹部】右下：阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹：宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下：腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石（2）腹痛的性质：通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考意义。
例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。
（3）腹痛的程度：有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。
（4）腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。
急腹症鉴别诊断和临床思维
主要内容
学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病 ，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内 科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会 造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。 因此，身处第一线的医师，责任非常重大， 必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌 握急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日 讨论以下三个问题。
此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区 别：
实质性脏器发炎可在持续性胀痛。
胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样 疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。
胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。
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2．体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、听、触、叩”
婚育史：未婚未育。
家族史：兄弟、姐妹及子女均健康，无与患者类似疾病， 无高血压、糖尿病等家族史，无遗传疾病史。
26日5时入科急查
26日12时复查
1-27早晨
3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一 般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活 跃。
(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有 月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。
转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周 ，然后再转移至右下腹。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ★
（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴 别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及 持续性伴阵发加重三种： ➢ 持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎； ➢ 阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫； ➢ 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如
简述急腹症的鉴别诊断
简述急腹症的鉴别诊断
急腹症是指腹部疾病急性发作引起的严重腹痛，需要迅速进行鉴别诊断以确定病因和采取适当的治疗措施。
以下是常见的急腹症鉴别诊断的一些重要方面：
1. 病史与体格检查：医生首先会询问病人的症状、疼痛的性质、出现的时间以及其他相关病史信息。
然后医生进行腹部体格检查，包括观察、触诊、听诊等，以寻找可能的腹部异常体征。
2. 血液检查：常规血液检查可以提供一些有关炎症、感染、血小板计数、肝功能等方面的信息，帮助医生初步鉴别病因。
3. 影像学检查：包括X射线、超声波、CT扫描等，这些检查可以提供更详细的腹部结构信息，帮助医生排除一些常见的急腹症病因。
4. 腹腔穿刺：对于疑似急性腹膜炎或脓肿等情况，医生可能会进行腹腔穿刺，以获得病原体的培养和分析，进一步确认病因。
根据急腹症的症状和体征，医生通常可以将其分类为以下几种常见的疾病：
1. 急性阑尾炎：阑尾炎引起的腹痛往往从脐部开始，逐渐转移到右
下腹。
体格检查可能会发现右下腹明显压痛，伴随着反跳痛。
2. 急性胆囊炎：胆囊炎引起的腹痛往往发生在右上腹部，特别是在进食油腻食物后。
触诊时可能会发现右上腹压痛。
3. 急性胰腺炎：胰腺炎引起的腹痛常常剧烈且持续，在上腹部辐射到背部。
体格检查可能会发现上腹部压痛、腹肌紧张等。
4. 肠梗阻：肠梗阻引起的腹痛一般是阵发性的，伴随着呕吐、肠鸣音减弱或消失等症状。
除了上述常见的疾病，急腹症的鉴别诊断还需要考虑其他一些疾病，如消化性溃疡穿孔、结肠炎、肾结石、宫外孕等。
在临床实践中，医生需要根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果综合判断，进一步确诊和治疗急腹症。
常见症状的初步鉴别诊断
安源区五陂镇卫生院常见症状的初步鉴别诊断1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X 线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
急性腹膜炎解剖生理特点与治疗
急性腹膜炎解剖生理特点和治疗
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3. 防御作用：
在渗出液中，含有吞噬细胞， 能吞噬细菌、异物颗粒和破碎组织； 还有抗体，可中和毒素。大网膜更 具有特殊的防御功能，当腹腔内有 穿孔或炎症病变时，大网膜会自动 移到到病变处，堵塞穿孔，包裹炎 症病灶，防止扩散。有如腹腔卫士。 手术中，也可根据大网膜移动指向 的部位寻找病变。
急性腹膜炎解剖生理特点和治疗
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（二） 生理
1. 渗出作用：
腹膜经常渗出少量（700— 100ml）澄清液体，以润滑腹腔， 减少摩擦。但在炎症反应情况下， 大量渗出，可稀释毒素、细菌，从 而减少对腹膜的刺激。但不利的是 大量渗出会造成水、电解质丢失。
急性腹膜炎解剖生理特点和治疗
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2. 吸收作用：
腹膜具有很大的吸收作用。腹膜 炎时，大量毒素被吸收，可引起毒 血症的发生。上腹部腹膜比下腹部 腹膜吸收能力强。
急性腹膜炎解剖生理特点和治疗
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3. 是局限性还是弥漫性腹膜炎？
根据体征检查腹膜炎体征所波 及的范围很容易确定。
急性腹膜炎解剖生理特点和治疗
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4. 引起继发性腹膜炎的病因是什么？ 应尽量分析找出引起继发性腹膜
炎的 病因，对指导拟定治疗方案 具有重要意义。
一般情况下，根据病史、体征， 较容易 区别。但在病程晚期，有 时要找出病因，就比较内困难。但 只要有手术指征，应作好术前准备， 进行手术探查明确诊断并使病人得 到及时治疗。
1.细菌性腹膜炎 2.非细菌性腹膜炎（化学性、血性）
急性腹膜炎解剖生理特点和治疗
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（二） 按范围分：
1.局限性腹膜炎 指腹膜炎的范围不超过一个象限
者。 2.弥漫性腹膜炎
指腹膜炎的范围超过 一个象限甚至波及全腹 者。
急腹症的诊断与鉴别诊断(转)
急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹 痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的 腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化 多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当， 将会给病人带来严重危害、甚至死亡。因此， 处理急腹症最重要的就是诊断和鉴别诊断。
一、诊断
面对急腹症病人，医生需要解决和回答 的关键问题是： ①病人的诊断是什么? ②病人是否需要急诊手术治疗? 诊断必须能指导治疗，它要求判断出是 哪种病，病变的进展程度和范围，不能轻易 作出“腹痛待查”的结论，最低程度要列出 几种待查病种。
恶心、呕吐
呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位 密切相关：呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗 阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇 人十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为 褐色． 混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小 肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道 蛔虫症；呕血或吐咖啡样物为上消化道出血；呕 吐物呈咖啡色．有腥臭味可能是急性胃扩张；呕 吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。
一、诊断 （一）病史
2．月经史 有生育能力的妇女，准确的月经史、近期 月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意 义。如宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或 黄体破裂常在两次月经的中期发病。
一、诊断 （一）病史
3．既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊 断也是有价值的，既可排除已根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。如已作胆囊切 除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结 石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或 复发结石；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史； 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
腹痛的部位
牵涉痛或放射痛：如胆囊炎、胆石症出 现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右 肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩 痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透性 溃疡可致11～12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段 或。肾结石呈腰痛。并有下腹或．腹股沟区放射 痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎， 由于炎症刺激肋问神经和腰神经分支(胸6～腰1)， 可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾 炎。
16种常见急性腹痛的诊断与鉴别
16种常见急性腹痛的诊断与鉴别急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。
如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。
急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。
腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。
常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。
可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。
少数病人起病时即感右下腹痛。
中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。
可伴恶心、呕吐或腹泻。
重者可有发热、乏力、精神差。
右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mc Bunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。
直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。
实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。
稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。
若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。
此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。
阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。
此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。
如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
急腹症的诊断与鉴别诊断
急诊科：孙荣
急腹症的概念
• 急腹症是一大类以急性腹痛为突出表现， 需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其 特点为发病急、进展快、变化多、病情重， 一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病 人带来严重危害甚至死亡。因此，急腹症 的诊断和鉴别诊断是非常重要的。
急腹症的病理改变
• 炎症性病变：细菌感染毒素等细菌感染、 毒素等
• ②用于止血治疗或息肉切除治疗
6、诊断性腹腔穿刺 • ①对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊
断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、、 昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适 用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用 此法 • ②对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气 味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测 定和细菌培养等，对判断病因有意义。 • ③当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时， 可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查
压等 • 2.腹部检查 （1）视诊：
腹式呼吸减弱或消失---急性腹膜炎 全腹膨胀---肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀---闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波---急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波---小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征
（2）触诊 • ①手法宜轻柔 • ②从非疼痛区到病变处 • ③着重检查腹膜刺激征 • ④压痛最显著部位往往是病变所在部位 • 阑尾炎早期---疼痛在脐周，压痛在右下腹 • 溃疡穿孔---上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬” • 结核性腹膜炎---呈揉面感
（3）其他伴随症状
发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、 尿痛、血尿等
急性腹痛的临床诊断
• 2.月经史 宫外孕破裂多有停经史 黄体破裂多在两次月经的中期
• 3.既往史 消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史
急腹症的诊断、鉴别诊断与处理幻灯片--新
急腹症的诊断、鉴别诊断与处理
二、急腹症的发病机理
腹膜腔的特点： • 1990年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降
低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推测 其可能的原因是感染物离开危险的膈下区，减 少了细菌经膈的吸收。但目前受到挑战. • 膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙。可 以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎 穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔内循环”。
腹腔间隔室综合症的分级
根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的 高低,1996年美国Burch等将ACS分为4级,其分级如 下:
Ⅰ级----IAP为10~15cmH2O(7.35~11.03mmHg) Ⅱ级----IAP为15~25cmH2O(11.03~18.38mmHg) Ⅲ级----IAP为25~35cmH2O(18.28~25.74mmHg) Ⅳ级----IAP为>35cmH2O(25.74mmHg)
空腔脏器痉挛、过度扩张 壁层腹膜、肠系膜、膈、
等
小网膜受刺激
无髓 C 纤维 植物神经
有髓 A 纤维 脊神经
多在中线、对称
不对称
为钝痛、绞痛
敏锐、刀割样、针刺样、
撕裂样疼痛
弥散、定位不明确
定们明确、有肌卫
多为阵发性
多为持续性
急腹症的诊断、鉴别诊断与处理
三、急腹症的病因
l 腹膜腔内的病变 1．腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染） 2．空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及
急腹症的诊断、鉴别诊断与处理
二、急腹症的发病机理
腹膜腔的特点： • 膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为4~12μm • 腹膜腔内大多数颗粒的体积＜10μm，细菌一般直径
腹膜炎、腹腔脓肿、腹膜腔转移瘤的影像诊断与鉴别诊断
影像学表现
X线：腹腔脓肿在腹部平片上一般无明显改变，部分病例可显示脓腔气 影征象表现为较大的气-液腔、气团或多发性排列成串小气泡。
腹膜腔转移瘤 （peritoneal metastatic carcinoma）
概述
➢ 腹膜腔肿瘤分为原发性和继发性，原发性腹膜腔肿瘤比较 少见，大多数为腹膜转移瘤。
➢ 腹膜转移瘤是最常见的腹膜腔肿瘤，是癌细胞经血行或直 接种植到腹膜、肠系膜和大网膜所致的肿瘤。
➢ 多继发于肝、胃、结肠、胰腺和卵巢的恶性肿瘤。 ➢ 临床表现主要有腹胀、腹部肿块、腹腔积液及胃肠道功能
单房或多房囊性病灶， CT平扫囊内密度均 匀一致，呈等密度或 稍高于水样的密度， 囊壁多薄，或无法显 示，增强扫描病灶内 部无强化，囊壁不强 化或轻度强化
男，58岁 淋巴管瘤
治疗
通常早期脓肿尚未形成或较小时，多采用以广谱抗生素为主的 非手术治疗；若治疗数周后仍持续发热或脓腔逐渐增大，单纯药物 治疗效果不佳的，应及时行穿刺引流治疗；手术引流多适用于脓腔 大、多房性脓腔、穿刺引流不彻底或因穿刺风险较大者。
小结
➢ 腹腔脓肿按其发病部位有膈下脓肿、肠系膜肠曲间脓肿、盆腔 脓肿等
➢ CT主要表现为腹膜腔内低密度肿物，边缘模糊，密度介于软 组织肿物与积液之间，中央密度更低；增强扫描中心无强化， 边缘见环形强化；脓肿有时可见气体影。
➢ MRI：T1WI为稍低信号，T2WI为明显高信号；脓腔弥散受限； 增强扫描脓肿壁明显强化，脓肿腔不强化。
CT：腹腔脓肿一般循腹腔解剖间隙分布，但由于各解剖间隙之间的连 通性对腹腔积液及脓肿引流的影响，以及脓肿的局限化，因此腹腔脓 肿累及的范围与解剖间隙之间不一定一致。
急腹症的鉴别诊断与处理
查体1——全身评估
查体2——腹部检查
视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
小结
Snap assessment. History. Where to next?
Is the patient distressed or in pain?
Signs of shock
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Jaundice
Anaemia
Weight loss
Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环
Murphy’s 墨菲氏征
侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。
腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血
查体4——腹部以外的其他检查
*
骨盆 、阴囊检查 scrotal exams
心、肺Lungs, heart
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
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急性腹膜炎的鉴别诊断
急性腹膜炎的鉴别诊断（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】急性腹膜炎是常见外科急腹症，其病理基础腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应。
导致各种急性弥漫性腹膜炎的病因不尽相同，病程、治疗也有较大差别，对此类患者的救治是普外科医生的基本功，正确采集病史和进行物理检查依然是诊断腹膜炎的关键手段，其中最有价值的是详尽采集病史和细致、正确地查体。
急性弥漫性腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎。
【关键词】急性腹膜炎表现诊断1临床资料1.1一般资料我院自2005年9月-2009年9月收治急性腹膜炎患者16例，其中男性9例，女性7例，年龄28-64岁，平均年龄46岁，对16例急性腹膜炎患者进行了观察治疗,现报告如下。
1.2临床表现1.2.1症状急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。
后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
(1)腹痛是腹膜炎最主要的症状。
疼痛的程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。
深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛，故患者不易变动体位。
疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。
(2)恶心、呕吐此为早期出现的常见症状。
开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色的含胆汁液。
甚至为棕褐色粪样肠内容物。
由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
(3)发热突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。
老年衰弱的患者，体温不一定随病情加重而升高。
脉搏通常随体温的升高而加快。
如果脉搏增快而体温下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。
(4)感染中毒当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。
后期由于大量毒素吸收，患者则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降。
急腹症的鉴别诊断
急腹症检查——直肠指检
1 注意肛门是否松弛，直肠内有无肿块、 压痛，指套有无血迹、粘液。 2 盆腔位阑尾炎可有右盆壁的压痛；盆腔 脓肿和积血可扪及直肠膀胱凹处饱满、压 痛、波动感。 3 急腹症时直肠指检常采用侧卧位。
急腹症的辅助检查
实验室检查.、X线检查、.B超检查、CT、内镜 检查、动脉造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗 辅助检查是诊断急腹症的重要依据，但不应依 赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检 查。通常选择对诊断确有帮助，无损失，可出 急诊报告的辅助检查。
1.内镜检查对上、下消化道的急性出血诊断价 值，并可在内镜的引导下应用硬化剂、激光、 微波等进行止血治疗。但有消化道穿孔和炎症 性病变时禁忌内镜检查。 2.动脉造影可对肝脏破裂出血、胆道出血、小 肠出血有诊断价值和治疗作用。
肠系膜上动脉造影
急腹症的辅助检查——腹腔镜检查
急腹症腹腔镜检查的优点： 1 直视下观察腹腔内脏器的出血、穿孔、炎症 坏死，诊断准确、快速； 2 诊断和治疗同步进行（如阑尾炎、胃穿孔）。 3 创伤小、出血少、恢复快，对病人免疫系统 和内环境的破坏小。 腹腔镜已经广泛用于急腹症的诊断和治疗！
腹部检查——望诊①
（ 1 ）外观：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称， 有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟 部有无包块（舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿 孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失；全 腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹不 对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢 或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿 蒂扭转）。 （2）肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。
腹部检查——听诊
听诊： 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振 水音。
急性腹膜炎Acute_Peritonitis
染或消化道吻合口瘘是另一常见原因。 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不 断地变化着。
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病理生理
细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水
肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹 膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→ 吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩 散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌 和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。
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腹腔脓肿
急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿
膈下脓肿
盆腔脓肿 肠间脓肿
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膈下脓肿
急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系
统到达膈下发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸， 穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。
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原因:
腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏 破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症 扩散为多见原因，手术污染，腹前、 后壁的严重感染等。
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细菌:
胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其 次为厌氧菌、葡萄球菌、链球菌、产气 荚膜杆菌 多为混合感染、毒性剧烈。
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急性腹膜炎常见病因
B超 腹腔液体的部位和量
引导腹穿或灌洗
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辅助检查
CT 明确实质脏器炎症及脏器损伤
急性胰腺炎、肝、脾、肾损伤
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辅助检查
化验
WBC ↑、N↑
出现明显核左移或有中毒颗粒,说
明抵抗力低下,病情危重,预后不良
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辅助检查
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急性腹膜炎的鉴别诊断
（作者：_________ 单位：___________ 邮编：_____________）
【摘要】急性腹膜炎是常见外科急腹症，其病理基础腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应。
导致各种急性弥漫性腹膜炎的病因不尽相同，病程、治疗也有较大差别，对此类患者的救治是普外科医生的基本功，正确采集病史和进行物理检查依然是诊断腹膜炎的关键手段，其中最有价值的是详尽采集病史和细致、正确地查体。
急性弥漫性腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎。
【关键词】急性腹膜炎表现诊断
1临床资料
1.1一般资料我院自2005年9月-2009年9月收治急性腹膜炎患者16例，其中男性9 例,女性7例，年龄28-64岁，平均年龄46岁, 对16例急性腹膜炎患者进行了观察治疗，现报告如下。
1.2临床表现
1.2.1 症状
急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。
后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
(1)腹痛是腹膜炎最主要的症状。
疼痛的程度随炎症的程度而异，但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。
深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛，故患者不易变动体位。
疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。
(2)恶心、呕吐此为早期出现的常见症状。
开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色的含胆汁液。
甚至为棕褐色粪样肠内容物。
由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
(3)发热突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。
老年衰弱的患者，体温不一定随病情加重而升高。
脉搏通常随体温的升高而加快。
如果脉搏增快而体温下降，多为病情恶化的征象，必须及早米取有效措施。
(4)感染中毒当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。
后期由于大量毒素吸收，患者则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂, 皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降。
血压下降休克、
酸中毒。
若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
1.2.2 体征
由于致病原因的不同。
腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。
例如，胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎。
常为突然发生；而急性阑尾炎等引起者，则多先有原发病的症状，而后再逐渐出现腹膜炎征象。
腹胀腹部体征表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。
腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。
压痛及反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存
在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。
1.3 辅助检查
1.3.1化验检查血常规检查示白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。
1.3.2X 线检查
腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视），这在诊断上具有重要意义。
体质衰弱的患者，或因有休克而不能站立透视的患者，可行侧卧摄片也能显示有无游离气体存在。
2 病因诊断
病因诊断是诊断急性腹膜炎的重要环节。
在诊断时需要进一步的辅助检查，如肛指检查，盆腔检查，低半卧位下诊断性腹腔穿刺和女性后穹隆穿刺检查。
2.1诊断性腹腔穿刺①如果腹腔液体在100mL以下，诊断性腹穿不易成功。
②根据穿刺所得液体颜色。
气味、性质、及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因，也可做细菌培养。
③腹腔抽出的液体大致有透明、混浊、脓性、血性和粪水样几种。
④结核性腹膜炎为草黄色透明的黏性液，上消化道穿孔为黄绿色混浊液古有胃液、胆汁。
⑤急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味的脓液。
⑥而绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭的液体。
⑦急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶含量很高。
⑧若腹穿为完全的新鲜不凝血则考
虑为腹腔内实质性脏器损伤。
2.2诊断性腹腔冲洗为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗，在无菌下注入生理盐水后再抽出，进行肉眼检查和镜检，给明确诊断提供可靠资料。
2.3剖腹探查对病因实在难以确定而又有肯定手术指征的病例，
则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待
确定病因而延误手术时机。
3 鉴别诊断
3.1内科疾病
有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现。
必须严加区别。
以免错误治疗。
3.1.1肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。
因此，呼吸短促、脉搏变快，有时出现
腹上区腹肌紧张而被误认为腹膜炎。
但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部。
以及腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。
3.1.2急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。
但急性胃肠炎及痢疾等有饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。
3.1.3其他如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有
不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，即可鉴别。
3.2外科疾病
321 急性肠梗阻多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、
肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。
但如梗阻不解除，肠壁水肿淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现肠鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。
除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需做剖腹探查，才能明确。
3.2.2急性胰腺炎水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染；在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能确定诊断。
3.2.3腹腔内或腹膜后积血各种病因引起腹内或腹膜后积血，均可出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床表现，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。
腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。
(4)其他泌尿系结石症、腹膜后炎症等均各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。
参考文献
[1]召B生宽.大结胸症(急性腹膜炎)[J]；陕西中医学院学报；1980 年03
期.
[2]何建华.急性腹膜炎的抗生素治疗[J];河北医药；1984年01
期•
[3]陆鹏厚.急性腹膜炎应被高度重视[J];中国综合临床；1986年
02期.。