帕金森病的诊断与鉴别诊断

帕金森病的诊断与鉴别诊断

帕金森病(PD)由英国学者James Parkinson（1817）首先描述，又称为震颤麻痹(Shaking palsy)。临床以震颤、肌强直、运动减少和姿势障碍为特征，是中老年人的常见病。

1、帕金森病的病因尚未清楚

1.3 发病机制：

目前认为自由基生成、氧化反应增强、谷胱甘肽含量降低以及线粒体功能异常、内源性和外源性毒物等因素，导致黑质DA神经元细胞变性，其中线粒体功能异常起主导作用。应用分子生物学技术对有关的酶和基因片段的研究亦支持这种看法。研究发现黑质组织线粒体复合物Ⅰ基因缺陷、遗传异常，会导致易患性，在毒物等因素的作用下，黑质复合物Ⅰ活性艿接跋欤贾律窬赴湫浴⑺劳觥Ｒ虼? 大多数学者认为认为遗传和环境因素可能在PD发病中起主要作用。

鉴别诊断：

肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。

动静脉瘘（主要为颈动脉海绵窦瘘）：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别，如在CT 上鉴别困难，可行DSA 确诊。

转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，表现为眼外肌呈结节状增粗并可突入眶内脂肪内，如果表现不典型，鉴别困难，可行活检鉴别。

淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别，活检有助于鉴别。

【影像学】

CT 和MRI 均能较好地显示增粗的眼外肌，但在MRI 上很容易获得理想的冠状面和斜矢状面，显示上直肌和下直肌优于CT ，而且根据MRI 信号可区分病变是炎性期还是纤维化期，对于选择治疗方法帮助更大。

2 、帕金森病的特异性病理指标－路易氏体

主要为黑质致密区含黑色素的神经元变性、丢失及细胞破碎、色素颗粒游离；细胞内出现玻璃体样同心样包涵体（Lewy小体）（见图1）；包涵体也见于兰斑、迷走神经背核、下丘脑、中缝核、交感节等。星形胶质细胞增生、胶质纤维增生。黑质神经元细胞内铁含量增高，也主要在黑质致密部，即神经元变性、坏死的部位。帕金森的特异性病理指标－路易氏体，见图1

3 、帕金森病的临床诊断

3.1 发病年龄：中老年隐袭性发病, ≥50 岁占总患病人数的90 ％。

3.2 首发症状以多动为主要表现者易于早期诊断。首发症状依次为：震颤

（70.5 ％）；强直或动作缓慢（19.7 ％）；失灵巧和/ 或写字障碍（12.6 ％）；步态障碍（11.5 ％）；肌痛、痉挛、疼痛（8.2 ％）；精神障碍，如抑郁、紧张等（4.4 ％）；语言障碍（ 3.8 ％）；全身乏力，肌无力（ 2.7 ％）；流口水与面具脸（各 1.6 ％）(见图2）。

3.3 临床主要表现：

* 静止震颤静止震颤在PD 最常见。系受累肌群的主动肌及拮抗肌交替性、规律活动的结果。早期始于一侧肢体，上肢常见，远端较近端显著。频率4 －8Hz ，振幅小；典型者静止时呈“搓丸样（pill-rolling ）动作”，可暂时控制；少数振幅较大，动作中也有震颤。随意动作中减轻或消失，入睡后消失；精神紧张、情绪激动时加剧。存有特发性（单纯性）震颤或无震颤的患者约各占15 ％。

* 肌强直可以是早期症状，为主动肌和拮抗肌的张力同时增加，被动活动中始终存在“铅管样强直“，同时伴有震颤者，被动活动中有“齿轮样强直“（cogwheeling rigidity ）（注意检查手法！）。

* 运动障碍（运动不能或运动减少- 少动）少动是致残的主因。表现为运动启动困难、速度减慢；多样性运动缺陷：表情缺乏、瞬目少“面具脸”，严重者构音、咀嚼、咽下困难，流涎；上肢伴随动作减少、消失；运动变换困难，精细动作困难，写字过小症（micrographia ）。

* 姿势保持与平衡障碍可见于PD 早期。Martin(1967) 认为由于伴随主动运动的反射性姿势调节障碍所致，因平衡与姿势调节障碍，构成特有的姿态。

* 其它表现

（1）语音单调、耳语样重复语言，以及与震颤无关的声音颤动。

（2）自主神经功能障碍。

（3）常诉肌肉酸痛（下肢多见）、夜间肌肉痉挛和内脏不适。

（4）睡眠障碍、静坐不能，精神症状，如激动、焦虑、抑郁（40%），约20% PD 患者出现痴呆，晚期痴呆的比率增加（14 ％-80 ％）。

3.4 辅助检查：

血常规、生化, CSF 常规检查，均正常。有关神经介质、神经肽类、神经内分泌等，均不能作为临床确诊依据。脑CT 、MRI 检查无特殊改变。

正电子发射计算机断层成像(Positrion emission tomography , PET) ：PET 检查可用18F-6- 氟多巴，发现纹状体内DA 合成和储蓄能力下降。用14C 标记3- 氮- 甲基- 螺环哌酮（Spiperone ）行PET 可进行D 2 受体研究，用来发现黑质－纹状体通路的亚临床损伤。

3.5 长期应用L-DOPA 治疗出现的复杂症状, “长期综合征”：

开-关现象(on and off) ；剂末现象：疗效减退；异动症：不自主运动；精神症状。大多在应用L-DOPA 治疗后4 年左右出现（0.9-18 年），剂量过大容易出现。

3.6 PD 诊断

中老年发病，静止性震颤、肌强直、运动障碍、姿势保持障碍及其它运动症状、自主神经症状、精神症状等；必要的放射学检查（脑CT 、MRI 检查）对诊断症状性、继发性PD 或除外某些疾病有帮助，但对PD 诊断仍缺乏特异性；除外其它疾病、左旋多巴治疗效果显著者，可做出诊断。在脑CT 、MRI 应用前，临床与病理诊断符合率仅75% 左右。

3.7 PD 鉴别诊断

(1) 单纯性或姿势性震颤：

①单纯性或特发性震颤，其病因未明、病理学无特殊改变。可有家族史，为常染色体显性遗传。有人认为可能与红核－橄榄－小脑－红核环内单胺平衡失调有关。震颤为唯一症状，起初症状轻，数年或数十年后震颤缓慢加重，甚至影响工作、写字等。震颤主要见于上肢、头颈，下肢不少见；震颤幅度、频率不一，可以不对称，与姿势有关，运动中震颤减轻，也可在运动终末出现或静止时震颤，老年人常见，情绪激动时加重，饮酒可使震颤减轻。

②甲状腺功能亢进引起的震颤：为对称性动作性或姿势性震颤，上肢先出现，在饥饿、情绪激动时明显，可伴其它部位肌肉颤动、心率加快和出汗，有“心惊肉跳”感等“甲亢症状群”。两者均无肌张力增高、少动，其表情、伴随活动良好；β- 肾上腺受体拮抗剂（如心得胺、阿尔马尔）有效。

(2) 帕金森综合征（PDS ）：主要依据病史、主要体征、神经影象学改变和左旋多巴治疗的效果。PD 以静止性震颤为首发症状者约占70% ，其震颤可被抗胆碱能制剂、左旋多巴制剂减弱或完全控制。脑炎、脑外伤与毒物中毒（如CO ）等，通常有明确的病史。药源性PDS （尤其是酚噻嗪类、丁酰苯类），长期服药者常见。

与老年血管性帕金森综合征鉴别：老年伴有腔隙性或多发性脑梗死者，临床有阶梯式加重或波动，常见肢体瘫、球麻痹和腱反射亢进、锥体束征；VP 影象特征

①基底节区存在多发性腔隙性脑梗死；

②VP 可伴额叶为主的皮质下白质和侧脑室周围梗死、低密度改变；

③VP 全脑萎缩多见；

④黑质致密带宽度（WPCSN ）PD 较VP 和正常对照组明显变窄，随病情加重变窄更显著；VP 组的WPCSN 变窄程度程度较轻，远不如PD 组显著，且与病情的严重程度无关，推测是由于纹状体梗死的基础上，可能发生黑质纹状体通路的逆行性变性的结果。

(3) 帕金森叠加综合征（Pakinsen-plus syndrome ）：

橄榄体- 脑桥- 小脑萎缩（OPCA ）、Shy-Drage 综合征、进行性核上性麻痹（Progressive Supranuclear Palsy , PSP ）、苍白球- 黑质色素变性（Hallervorden-Spatz 综合征, HSS ）、黑质纹状体变性（Striatonigral Degener , SND ）。

①进行性核上性麻痹（PSP ）：中老年患者，隐匿起病，易于PD 混淆。逐渐出现核上性凝视麻痹，并伴步态不稳，易跌倒及强直少动则需考虑PSP 。1995 年5 月美国国立神经系统疾病与中风研究所(NINDS) 和进行性核上性麻痹学会(SPSP) 共同发起，查阅大量文献并经有关专家审定了有关PSP 准确、实用的诊断标准（见表1）。

②纹状体- 黑质变性(SND) ：

Adams(1961)剖检50例临床诊断为PD病例，其中4例除黑质、蓝斑病理改变外，纹状体、特别是壳核也见有明显的神经细胞脱失和变性，但与PD的病理改变不同，称为纹状体-黑质变性。目前认为是多系统变性的一个类型。为青少年或中老年发病，逐渐进展，均表现为走路不稳、动作缓慢，病程中可出现肢体震颤，面具脸、齿轮样肌张力、主动运动减少及动作缓慢，临床极易误诊为PD；小脑征均为阳性，可有腱反射活跃，巴宾斯基征（+）、感觉正常。头CT示轻度脑萎缩，脑干、小脑、基底节萎缩。从发病至死亡1.5－6年，平均3.6年。

本病与PD的临床鉴别为：

(1)肢体震颤表现轻微或缺如，或为间歇、一过性；