Cochrane系统评价的基本方法

在进行系统评价的过程中，文献质量的评价强调对内在真实性的评估，即是否存在各种偏倚因素及其影响程度。偏倚主要来源于四个方面：（1）选择性偏倚（selection bias/allocation bias）：发生在选择和分配研究对象时，因随机方法的不完善造成组间基线不可比，可夸大或缩小干预措施的疗效，可用真正的随机方法并对随机分配方案进行完善的隐藏可避免；（2）实施偏倚（performance bias）：发生在干预措施的实施过程中，指除比较的措施外，向试验组和对照组研究对象提供的其它措施不一样，标化治疗方案和对研究对象及实施研究措施者采用盲法可避免；（3）随访偏倚（attrition bias）：指在试验的随访过程中，试验组或对照组因退出、失访、违背治疗方案的人数或情况不一样造成的系统差异，尽量获得失访者的信息和对失访的人员采用恰当的统计学方法处理如意向分析法（intention to treat analysis）可减少影响；（4）测量偏倚（measurement bias/detection bias/ascertainment bias）：测量试验组和对照组结果的方法不一致所造成的系统差异，特别是研究结果需要进行主观判断时，统一、标化测量方法和对研究对象及结果测量者实施盲法可避免。
Key words: systematic review Meta-analysis method
系统评价（Systematic review）是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。Meta－分析（Meta-analysis）是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用，当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时即称为Meta-分析。因此，系统评价可以采用Meta-分析（quantitative systematic review, 定量系统评价），也可以不采用Meta-分析（non-quantitative systematic review，定性系统评价）。系统评价或meta-分析研究的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生经济和定性研究（qualitative research）。
图1 选择文献的基本步骤
4．评价文献质量（assessment of study quality）
评价文献的质量是指评估单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差（偏倚）和随机误差的程度，以作为纳入原始文献的阈值、解释不同文献结果差异的原因、进行系统评价敏感性分析和定量分析（Meta-分析）时给予文献不同权重值的依据。为此，对于入选的文献，需要应用临床流行病学/循证医学评价文献质量的原则和方法，进一步分析评价。文献的评价应包括三方面内容：（1）内在真实性（internal validity）：指研究结果接近真值的程度，即受各种偏倚因素如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚和测量偏倚的影响情况；（2）外在真实性（external validity或称generalizability）：指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其它人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关；（3）影响结果解释的因素：如治疗性试验中药物的剂量、剂型、用药途径和疗程等因素。
为了避免重复，在确定进行某一临床问题的系统评价前，应进行全面、系统的检索，了解针对同一临床问题的系统评价或Meta－分析是否已经存在或正在进行，如果有，其质量如何？是否已经过时？如果现有的系统评价或Meta－分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个新的系统评价。
系统评价解决的问题颇为专一，涉及的研究对象、设计方案以及治疗措施需相似或相同。因此，在确立题目时，应围绕研究问题明确四个要素：（1）研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所；（2）研究的干预措施或进行比较的措施；（3）主要研究结果的类型包括所有重要的结果及严重的不良反应；（4）研究的设计方案：如治疗性研究主要选择随机对照试验，病因或危险因素研究选择病例－对照研究和队列研究等。这些要素对指导查寻、筛选和评价各个临床研究，收集、分析数据及解释结果的应用价值十分重要，必须准确、清楚定义。例如："静脉硫酸镁（干预措施）是否能降低急性心肌梗死患者（研究对象）的短期死亡率（研究结果）？---- 随机对照试验（设计方案）的系统评价"，这一问题就包括了上述四个要素。
关键词：系统评价 Meta-分析 方法
Abstract: Cochrane systematic reviews provide information about the effectiveness of interventions by identifying, appraising, and summarizing the results of otherwise unmanageable quantities of primary research in an effort to provide valid, reliable evidence for health decision-making and clinical practice. They differ from traditional reviews produced by "content experts" in that they use a replicable, scientific and transparent approach that seeks to minimize bias. They are particularly useful when there is uncertainty regarding the potential benefits or harm of an intervention and when there are variations in practice. Poor quality systematic reviews may mislead policy-makers and clinicians. This paper will introduce the basic methods of Cochrane systematic reviews in order to help those who are interested in conducting systematic review.
Jing Li, Li Qin, Ming Liu
(四川大学华西医院临床流行病学教研室 中国循证医学/Cochrane中心 成都 610041)
摘要：Cochrane系统评价是通过收集、评价和合成日益增长的原始临床研究结果，得出有关干预措施的综合效果，为卫生决策和临床实践提供真实、可靠的证据。它采用了科学、明确、可重复的研究方法以减少偏倚因素的影响，因此与传统综述不同。Cochrane系统评价特别适用于某一干预措施的利弊根据单个临床研究结果难以确定，或在临床应用过程中存在较大的差异时。而质量差的系统评价可能误导决策者和临床医师。本文将介绍Cochrane系统评价的基本方法，以期望对愿意进行系统评价的研究人员有所帮助。
3．选择文献（selecting studies）
选择文献是指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。因此，选择标准应根据确立的研究问题及构成研究问题的四要素即研究对象、干预措施、主要研究结果和研究的设计方案而制定。例如：静脉硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？围绕这一临床问题，如果确定研究对象为急性心肌梗死患者，不考虑梗死的部位、患者性别、年龄，干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较，主要研究结果为35天内的死亡率，设计方案为RCT，则所选临床研究必须符合上述条件，而口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较，结果为梗死后12个月的死亡率或者非RCT的文献资料均不能纳入。
Cochrane系统评价的基本方法
Basic Methods for Co 四川大学华西医学中心附一院临床流行病学教研室
李 静 秦 莉 刘 鸣
Chinese Evidence-based Medicine, Department of Clinical Epidemiology, The First University Hospital, West China Health Sciences Center, Sichuan University
除了利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具（Medline、Embase、Scisearch、Registers of clinical trials）外，系统评价还强调通过与同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等；对已发表的文章，由Cochrane协作网的工作人员采用计算机检索和手工检索联合的方法查寻所有的随机对照试验，建立了Cochrane试验注册库（Cochrane Controlled Trials Register, CCTR）和各专业评价小组试验注册库，既可弥补检索工具如MEDLINE等标识RCT不完全的问题，也有助于系统评价者快速、全面获得相关的原始文献资料。
Cochrane系统评价是1979年由英国著名流行病学家Archie Cochrane（已故）首先提出，其基本过程是以某一具体临床问题（如疾病的治疗、诊断）为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（Meta-analysis），去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为重要的决策依据，以改进临床医疗实践和指导临床研究的方向，最有效地利用有限的卫生资源为人类健康服务。目前，Cochrane系统评价主要研究防治、康复方面干预措施的疗效，诊断性研究仅有一方法学组。具有严格、明确的方法并不断更新是Cochrane系统评价的特点。