多重耐药菌各部门管理职责

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多重耐药菌管理多部门协作机制

多重耐药菌管理多部门协作机制一、目的规范行为，多部门协作，保证各项措施落实到位二、适用范围感染防控办、医务科、护理部、药剂科、微生物室三、依据⑴国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知—国卫办医函（2019）480号[2]卫生部：《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》.2008[3]卫生部：《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》.2011四、内容多重耐药菌管理需要多部门协作参与，多部门的协作机制将加强感染防控办与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，同时通过联席会议提高临床科室的执行力。

以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

经感染防控委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体如下：1.在医院感染防控委员会下设立多重耐药菌管理小组。

由感染防控办制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度.上报感染防控委员会讨论,并要求相关科室执行。

2、多重耐药菌的管理主要由感染防控办牵头，医务科、护理部、医学检验科、药剂科及临床科室协作进行。

并定期举行联席会议，对相关问题进行讨论并提出改进方案。

3、检验科微生物室：(1)发现多重耐药菌感染患者或定植患者后，应当在2小时内报告临床科室及院感科，以便采取有效的治疗和控制措施。

(2)按照细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

(3)每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在的问题进行分析讨论，对落实情况体现持续改记。

(4)每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

4、临床科室：必须严格落实多重耐药菌管理制度及防控措施。

.5、感染防控办：(1)制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行多重耐药菌感染危险因素、流行病学及控制措施等相关知识的培训I,并对培训效果有追踪总结,多重酎药菌感染预防和控制有效。

多重耐药菌防控管理制度

多重耐药菌防控管理制度多重耐药菌主要是由于过度使用和不恰当使用抗生素导致的，这表明了抗生素的滥用和滥用问题。

为了控制多重耐药菌的传播和蔓延，需要建立一套完善的防控管理制度，从源头上减少多重耐药菌的产生和传播。

一、医院内部管理制度1.建立抗生素使用管理团队，包括医生、药师、微生物学家和感染控制专家，共同制定并实施抗生素的使用政策和流程。

2.加强对医护人员的抗生素使用培训，确保他们能够正确使用抗生素，避免滥用和滥用。

3.加强对医院感染管理的监测和评估，建立感染监测系统，及时发现和控制院内感染，减少多重耐药菌的传播。

4.规范手术部、重症监护病房、感染科等高危部门的抗生素使用流程，严格执行使用抗生素前的细菌培养和药物敏感试验。

5.加强对医院环境的清洁和消毒管理，定期对病房和手术室进行彻底的清洁消毒，减少多重耐药菌的存活和传播。

二、临床治疗管理制度1.建立临床抗生素使用委员会，制定并实施医院内抗生素使用指南，规范抗生素使用的适应症、剂量和疗程。

2.加强对临床病例的抗生素使用审核，对过度使用和不恰当使用的抗生素进行纠正和监督。

3.鼓励医生进行抗生素的合理配伍使用，避免使用单一抗生素导致细菌产生耐药性。

4.建立临床抗生素使用监测系统，对抗生素的使用情况进行实时监测和评估，及时发现和纠正不规范使用的现象。

5.对于MDR感染病例，建立并执行临床诊疗方案，对于不同类型的MDR感染采取个性化的治疗方案，提高治愈率和降低病死率。

三、患者管理制度1.加强对患者的感染控制措施，包括手卫生、隔离病房和个人防护用具的使用，减少多重耐药菌的传播。

2.对于MDR患者，建立隔离和治疗计划，避免与其他患者接触，减少MDR的传播。

3.对于高危人群，如长期使用抗生素的患者、免疫功能低下的患者等，加强感染控制管理，降低感染风险。

4.加强患者的健康教育，提醒他们正确使用抗生素，遵医嘱服药，避免滥用和滥用。

四、环境管理制度1.加强医院环境的清洁和消毒，包括对病房、手术室等医疗场所的定期清洁消毒。

多重耐药菌管理制度

多重耐药菌管理制度一、我院多重耐药菌的目标性监测范围：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐万古霉素肠球菌（VRE）.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）＞耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）o二、报告及处置：（一）、微生物室发现多重耐药目标菌株时，应立即按危急值电话通知主管医师，同时报告院感办。

（二）、院感办对临床科室提供消毒隔离及防护措施指导。

（三）、主管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓。

（四）、在院感办的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），按照《多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。

并使用相应隔离标志（病人一览表、病房门口、床头牌、病历夹上、深蓝色手腕带）。

（五）、多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；（六）、做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。

三、预防与控制措施：（一）、建立多重耐药菌的连续性监测。

微生物室发现目标菌应立即报告临床科室和院感办，院感办给予消毒隔离指导。

（二）、合理使用抗菌药物，应用抗菌药物治疗前及时留取临床标本，及早确定感染性疾病的病原学诊断，根据药物敏感试验选用抗菌药物。

（三）、尽量缩短住院时间，严格掌握侵袭性诊疗的适应证，并减少侵袭性设备如气管插管、人工呼吸机、深静脉插管、留置导尿管等的应用。

（四）、做好多重耐药菌感染患者的隔离，将患者隔离在单人病房、隔离病房或同种疾病的病房，隔离标识明确（病人一览表、病房门口、床头牌、病历夹上、深蓝色手腕带）。

（五）、尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。

医护人员相对固定，专人诊疗护理。

（六）、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时应穿隔离衣。

多重耐药菌管理多部门协作制度

多重耐药菌管理多部门协作制度一、临床科室临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,应严格落实多重耐药菌消毒隔离措施,防止多重耐药菌院内播散。

1、尽量单间隔离，无条件时可同种病原体同室隔离。

仪器设备、血压计、体温表、听诊器等专人专用，使用后及时消毒；不能做到专人专用时，应严格执行一人一用一消毒，消毒完成后方可用于其他患者。

2、加强手卫生，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。

处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套，根据暴露风险选择戴口罩、防护镜、穿隔离衣等防护。

3、对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好清洁消毒处理，耐腐蚀的物品可用500mg/L的有效氯擦拭消毒，不耐腐蚀的可用消毒湿巾擦拭；患者解除隔离、转科或出院后对环境、设备仪器等物体表面实施终末消毒。

4、患者使用后的医用织物床旁收集放置橘红色标有“感染性医用织物”标识的专用包装袋内，禁止病区内清点，导致环境二次污染。

5、临床科室对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，应及时上报医院感染管理科。

6、同一病区短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时立即报本科室负责人，由科室感控小组核实后立即报医院感染管理科。

医院感染管理科核实后报分管院长及医院感染管理委员会，启动医院感染暴发应急预案。

7、污物直接送污物处置室，不得暂存治疗室或其它场所，患者产生的生活垃圾使用双层医疗废物垃圾袋收集，按感染性医疗废物处理。

8、科室主任和护士长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况，医院感染管理科定期检查监督,多重耐药住院病人外出检查或者转科时,应及时告知相关科室,并好记录。

9、将多重耐药菌监测、预防、控制措施执行情况纳入科室质量考核,医院感染管理小组成员定期督导检查各项防控措施落实情况。

二、微生物室1、微生物实验室发现MDRO目标菌病例应及时通报患者所在科室。

2、微生物实验室按WS/T312-2009《细菌耐药性监测》要求,监测临床分离细菌耐药性发生情况,统计分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果,每季度对全院及重症监护室的多重耐药菌进行统计分析,分析结果向全院反馈。

医院多重耐药菌多学科协作管理制度

医院多重耐药菌多学科协作管理制度为有效预防和控制多重耐药菌（MDRO）在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。

一、组织机构1.成立多重耐药菌多学科协作管理小组（以下简称管理小组），由院长担任组长，副组长由医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科等部门负责人担任。

2.管理小组负责制定和修订医院多重耐药菌防控策略、工作计划、培训计划、应急预案等，并监督执行。

3.管理小组下设办公室，设在院感科，负责日常管理工作。

办公室成员由院感科、医务科、护理部、检验科、药剂科等部门相关人员组成。

二、工作职责1.医务科：负责制定和修订医院抗菌药物管理制度，监督抗菌药物合理使用；组织多学科会诊，指导临床科室开展多重耐药菌感染的治疗和预防。

2.护理部：负责监督临床科室落实多重耐药菌防控措施，如手卫生、隔离措施、消毒灭菌等；组织护士培训，提高护士对多重耐药菌防控意识。

3.院感科：负责监测医院内多重耐药菌的检出情况，分析耐药趋势；组织医院感染暴发调查，及时采取控制措施；负责培训医院感染防控知识，提高医务人员防控意识。

4.检验科：负责检测临床送检的病原学标本，及时报告耐药菌检测结果；参与耐药菌监测网络建设，提高监测能力。

5.药剂科：负责监测抗菌药物使用情况，分析抗菌药物使用趋势；参与抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识。

三、防控措施1.临床科室：加强多重耐药菌感染监测，及时发现病例；落实隔离措施，避免交叉感染；合理使用抗菌药物，降低耐药风险。

2.微生物实验室：提高病原学检测能力，及时报告耐药菌检测结果；参与耐药菌监测网络建设，提高监测水平。

3.医院感染管理：加强医院感染防控培训，提高医务人员防控意识；定期组织医院感染暴发调查，及时采取控制措施。

4.药剂科：加强抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识；参与抗菌药物使用监测，分析抗菌药物使用趋势。

四、培训与教育1.管理小组负责制定年度培训计划，组织多学科培训，提高医务人员对多重耐药菌防控的认识。

多重耐药菌管理制度

多重耐药菌管理制度为加强多重耐药菌管理，防止多重耐药菌传播与感染暴发，根据我院实际情况，建立多部门协作管理多重耐药菌的机制。

在多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制工作中，临床各科、医院感染管理科、检验科、药剂科要认真履行各自职责；出现多重耐药菌医院感染及发生聚集性多重耐药菌医院感染病例时各部门通力合作，从诊疗、护理、监测、消毒、隔离多方面采取措施及时有效控制。

（一）临床科室1．临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，做好控制措施，以防扩散、流行；加强重症监护（ICU，CCU，RICU）、呼吸内科、神经外科等病房多重耐药菌管理，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

2．临床科室采取标准预防和接触隔离措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。

3．临床科室主管医生接到多重耐药菌报告后，根据XXX结果合理使用抗菌药物，并下接触隔离医嘱；及时上报科主任、护士长，晨会交班，每人知晓，以便采取有效的防控措施；如果确诊为医院感染的必须在24小时内上报电子版医院感染病例。

4．临床科室有专人负责填写《多重耐药菌接触隔离记录》本，备查（根据科室情况自定，可为医生或护士）。

5．多重耐药菌感染患者转出时交接记录要注明、到相关科室检查时要通知相关科室做好消毒隔离。

6．临床护士做好相关消毒、隔离工作，并指导、监督保洁员的环境卫生清洁、消毒工作。

（二）病院感染办理科1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实我院多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2．制订多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。

3．定期监督指导临床科室多重耐药菌消毒隔离执行情况。

4．微生物室、院感科及药剂科每季度向全院发布多重耐药菌监测相关信息。

多重耐药临床管理制度

多重耐药临床管理制度
1.建立感染控制委员会
多重耐药细菌感染的防控首先需要建立一个专门的感染控制委员会，该委员会由院感科、
临床科、护理部、药剂科等相关部门的专业人员组成，负责指导、监督和评估医院内多重
耐药细菌感染的防控工作。

2.严格执行医院感染控制政策
医院应该制定完善的医院感染控制政策和操作规范，包括严格的手卫生措施、环境清洁消毒、医疗废物处理等，以减少多重耐药细菌在医院内的传播。

3.加强感染监测和报告
医院应建立健全的MDR细菌感染监测系统，对患者、医务人员和医疗设施进行监测，发
现感染病例及时报告，采取措施控制传播。

4.医疗器械消毒管理
加强医疗器械的消毒管理，确保医疗器械的消毒灭菌符合规范要求，避免MDR细菌通过
器械传播。

5.合理使用抗生素
医院制定抗生素使用规范，避免滥用抗生素导致细菌产生耐药性，避免多重耐药细菌的出现。

6.隔离患者
对于已经患有MDR细菌感染的患者，要及时隔离治疗，采取相应的预防措施，避免传播
给其他患者。

7.培训医护人员
医疗机构应加强医护人员的感染控制知识培训，提高其对多重耐药细菌感染的认识，增强
预防和控制能力。

8.开展多重耐药细菌感染的流行病学研究
医院应开展多重耐药细菌感染的流行病学研究，探究其传播规律、致病机制，为进一步加
强防控提供科学依据。

总之，多重耐药细菌感染对医疗卫生工作造成了巨大挑战，需要医院和相关部门共同努力，建立起科学有效的防控机制和管理制度，减少多重耐药细菌在医院内的传播，保障患者和
医护人员的健康安全。

多重耐药菌各部门管理职责

多重耐药菌各部门管理职责（一）领导小组职责：1、参加每季度多重耐药菌管理联系会议。

2、各部门信息通报，定期对存在问题分析、反馈，并提出改进措施。

（二）检验科职责1、负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等实施细菌耐药性监测。

2、每日将发现的多重耐药菌感染病人信息反馈至临床科室及院感科，并在检验报告单的右上角盖“耐药菌”提示章，便于各临床科室和控感办及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

3、每季度进行汇总医院病原菌、耐药菌、抗菌药物耐药率检测数据并公布监测结果，向临床医师和医院抗菌药物工作组、医院感染管理委员会反馈。

（三）药剂科职责1、负责抗菌药物临床合理应用的监督，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

2、负责根据医院发布的细菌耐药率和抗菌药物的预警信息指导临床抗菌药物合理应用。

3、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。

（四）院感办职责1、负责定期组织召开耐药菌管理联席会议。

2、负责根据检验科微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季度进行细菌耐药分析并向全院公布。

3、负责对临床科室控制多重耐药菌感染的各项工作措施的监督、管理和培训、指导。

4、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。

对不执行者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。

（五）医务科、护理部职责1、医务科负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

2、加强对临床科室的监督、管理和指导，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，促进临床科室切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。

多重耐药菌管理方案

多重耐药菌管理方案为加强多重耐药菌管理，有效落实医院多重耐药菌管理制度消毒隔离制度，降低多重耐药感染率,预防多重耐药菌引起的医院内感染暴发事件，制定本方案:一、加强多重耐药菌多部门协作管理1.1临床科室应加强感染患者标本送检质量管理（抗生素使用前送检标本,同时，应确保标本采集质量）。

对于检出的患者应做好隔离。

1.2检验科微生物室培养出多重耐药菌，应在化验报告单上标注“多重耐药,注意隔离”提醒临床科室。

1.3检验科对于不合格标本应告知临床，并进行标本正确采集的宣教。

1.4感控管理专职人员根据微生物检测结果，对耐药菌患者进行跟踪监测，监督消毒隔离执行情况。

15疑有耐药菌暴发流行时，微生物实验室负责细菌同源性检测，感控管理科负责耐药菌的流行病学调查，查找原因，采取控制措施。

1.6微生物实验室每季度公布全院及感染重点部门病原菌耐药情况和耐药变化趋势，每年对细菌药敏结果汇总与分析，并在医院质控简报上向医务人员反馈。

二、医务科、护理部、临床药学科等相关部门应认真落实我院多重耐药菌管理多部门协作机制及落实方案。

三、临床、医技科室应加强多重耐药菌患者管理，组织本部门医务人员进行多重耐药菌相关知识培训，落实多重耐药菌消毒隔离制度。

四、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施五、做好多重耐药菌感染及定植患者的交班工作5.1各病房医师应熟知自己所管患者的多重耐药菌感染与定植情况，管床医师换班时应进行床旁交接。

5.2新发现多重耐药菌感染患者时，管床医师应及时通知护士长及科主任，并在次日晨会交接班时，由科主任向全科进行通报（周六，周日的集中在周一通报）。

通报内容至少包括：多重耐药菌感染患者的姓名，床号，感染或定植的多重耐药菌名称，感染部位，隔离预防要点（主要是接触隔离，手卫生，病房安置，环境清洁消毒等）。

5.3患者住院期间分离到不同多重耐药菌时，应分别在晨会交班时向全科医务人员通报（包括护工）。

5.4感染或定植的多重耐药菌消除时应在交班会通报接触解除隔离。

多重耐药菌医院感染防控多部门协作管理方案

多重耐药菌医院感染防控多部门协作管理方案多药耐药菌(MDR)已逐渐成为医院感染的重要病原菌。

近年来，多重耐药菌感染率明显增加。

为有效控制多重耐药菌的医院感染，2010年开始我院运用多学科协作理念，建立了多部门联动工作模式，使多重耐药菌医院感染预防控制更加规范、科学，几年来收到满意效果。

“一、多药耐药预防控制方法(一) 成立多药耐药菌感染病例诊治专家组:成员包括: 重症医学科、呼吸科、儿科等科室和微生物检验科、临床药师、医院感染管理专职人员组成的多药耐药菌感染病例诊治专家组。

职责:1.负责对疑难、危重的多药耐药菌感染病例专家组会诊，规范使用抗菌药物治疗。

2.指导多药耐药菌感染病例的检验、监测、诊治、隔离、清洁与消毒等。

(二) 成立多药耐药菌感染预防控制管理组:成员: 由质量管理科、医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门负责人组成的多药耐药菌感染预防控制管理组。

职责:1.监测我院耐药菌检出情况，并定期反馈给感控委员会及临床科室。

2.负责组织会诊及监督指导多药耐药菌预防控制制度和措施的落实，并对重点科室和多药耐药菌检出较多的科室每季度联合查房，现场解决问题。

(三) 修订多药耐药菌医院感染防控制度结合医院实际修订多重耐药菌医院感染预防与控制制度、预防控制措施、工作流程等，明确临床科室、微生物实验室、临床药师、医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门的职责，做到职责明确、责任到人，并将多重耐药菌医院感染预防控制措施落实、临床微生物标本送检情况纳入医院感染管理质量考核。

1.临床科室对可疑感染患者及时留取相应标本送检。

2.微生物实验室检出多重耐药菌第一时间报告临床科室、医院感染管理科3.临床药师指导合理使用抗菌药物。

4.医院感染管理科通过院内网提醒科主任和护士长做好预防控制措施，现场跟踪督导落实防控措施直至解除隔离;规范医务人员及保洁人员的行为: 医院感染管理科每月将督导情况及整改要求反馈给临床科室和感控委员会，每季度对监测资料进行汇总分析，提出整改要求，向临床反馈并指导整改，促进质量持续改进。

各科室在多重耐药菌管理中的分工及职责

Xx医院各科室在多重耐药菌管理中的分工及职责多重耐药菌（MDRO）发生与传播的影响因素多，比如抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性和环境卫生学等，涉及多个学科与部门，应建立多学科协作体系。

1、微生物室：负责多重耐药菌的诊断和监测，是发现多重耐药菌的第一关。

设立专门登记本《多耐药菌监测登记本》进行登记，按危急值通知临床科室告知医院感染管理科和送检的临床科室，报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”等字样。

也可以充分应用杏林系统，形成医院感染监测、报告和数据共享平台，使得检验、院感、临床科室能在第一时间拿到监测信息。

监督临床科室送检的标本类型、送检时间以及采集方法，规范并提高临床微生物标本的送检率及标本合格率；至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。

2、医务科：负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

3、护理部：主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

4、药剂科：药学部定期抽查临床各科室病历进行处方点评，与临床科室及时沟通不合理用药情况；指导临床科室结合患者实际情况合理用药；完善特殊类抗菌药物使用前病原学送检；严格限制特殊类抗菌药物的使用。

定期公布各科室临床抗菌药使用及耐药情况，每季度公布使用排名前十位抗菌药名单。

5、院感科：（1）对重点科室开展多学科联合培训，包括医院感染管理科、药学部、检验科、感染科等多个学科专家对重点科室逐个开展MDRO相关知识培训，分管院领导、医务处、护理部等全程参与。

（2）督导临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况，对临床MDRO感染/定植患者的安置，诊疗器械的使用，隔离标识、解除隔离标准，规范使用抗菌药物，医务人员标准预防等执行情况进行指导与督查；对发现的问题及时沟通反馈，并以书面形式下发整改通知书，追踪整改结果。

多重耐药感染管理的规章制度

多重耐药感染管理的规章制度一、总则为做好医院多重耐药感染的管理工作，保障患者及员工的安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规，结合医院实际情况，制定本规章制度。

二、管理责任1.医院领导班子对多重耐药感染管理工作负有最终责任，要加强对该工作的监督和指导。

2.医院设立多重耐药感染管理委员会，负责制定相关计划和措施，协调各部门合作，推动管理工作的开展。

3.各科室、护理部门、感染控制科等相关部门负有具体管理的责任，要积极配合委员会开展管理工作。

三、管理要求1.多重耐药感染的预防（1）建立标准的消毒灭菌操作流程，保证医疗器械和设施的清洁度。

（2）规范使用抗生素，遵循医嘱规定用药，防止滥用抗生素导致耐药菌株出现。

（3）加强环境清洁消毒，保持医院环境卫生，减少细菌传播风险。

（4）加强患者管理，隔离感染者，减少交叉感染的发生。

2.感染控制（1）建立多重耐药感染的监测系统，定期对患者、医护人员和环境进行监测。

（2）建立感染控制档案，记录感染情况、控制措施和效果。

（3）对感染来源进行溯源，分析感染原因，及时采取有效措施遏制传播。

3.应急处置（1）制定多重耐药感染的应急预案，明确责任分工，加强协作配合，迅速有效处置突发感染事件。

（2）建立感染监测报告制度，确保信息的及时传达，加强信息共享，防止信息滞后对控制工作的影响。

四、处罚措施对违反规章制度的行为，将按照相关规定给予相应处罚，包括但不限于口头警告、书面警告、罚款、停职处理等。

对严重违规行为将追究法律责任。

五、附则本规章制度经医院领导同意后生效，如有需要修改，须经医院领导同意后进行。

对未尽事宜，将视情况补充完善。

以上即是多重耐药感染管理的规章制度，希望全院员工严格遵守，确保医院的安全和患者的健康。

多重耐药菌多部门管理制度

多重耐药菌多部门管理制度一、院感科、检验科、药剂科、医务科、临床科室医院感染管理小组医生、护士、临床科室医务人员各部门应根据各自的职责做好相应工作。

二、至少每半年召开一次多重耐药菌多部门管理协作领导小组工作会议，反馈相关工作情况，对工作中存在的问题进行研究。

三、日常工作由院感科负责。

四、多重耐药菌各部门工作职责：（一）院感科1、负责多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训；2、负责督促临床医生对感染性疾病在使用抗菌药物之前尽早送微生物培养+药敏；3、并指导各项消毒隔离制度的落实，及时发现流行暴发隐患；4、组织牵头定期召开联系会议，每半年一次。

（二）检验科1、规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。

2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告单上盖“多重耐药”印章，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告表》及时报院感科。

3、微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果，并将结果及时反馈给院感科和临床科室。

（三）药剂科1、根据药敏结果，对耐药率较高的抗菌药物做好预警，限制使用与限购；2、提示指导临床医生合理使用抗菌药物。

（四）医务科负责组织并落实抗菌药物的分级管理。

（五）临床科室感染管理小组医生、护士1、了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌患者的消毒隔离措施的落实。

2、了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。

（六）临床科室医务人员1、根据多重耐药医院感染预防与控制方案以及“多重耐药隔离通知单”要求，做好各项消毒隔离、手卫生以及抗菌药物的合理使用工作。

2、提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，应及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

若属于医院感染散发病例则于24小时内填报医院感染报告卡。

多重耐药菌的管理规章制度

多重耐药菌的管理规章制度一、背景和目的多重耐药菌是指对多种抗生素产生耐药性的细菌，它们在医疗机构中引起了严重的感染问题。

为了有效管理和控制多重耐药菌的传播，确保患者安全，制定本规章制度。

二、组织结构和职责1. 多重耐药菌管理小组：由医院感染管理科、临床科室、微生物室、药剂科等相关人员组成。

2. 感染管理科：负责制定和监督多重耐药菌的管理政策和工作计划，组织培训和宣传教育，协调各部门的合作。

3. 临床科室：负责及时报告多重耐药菌感染病例，实施隔离措施，并配合感染管理科进行调查和控制措施。

4. 微生物室：负责对临床标本进行病原学检测和耐药性分析，及时报告多重耐药菌检测结果。

5. 药剂科：负责指导临床医生合理使用抗菌药物，并根据细菌耐药动态监测结果调整药物使用策略。

三、管理和控制措施1. 监测和报告：临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，应及时报告感染管理科和微生物室。

微生物室发现多重耐药菌病例后，应及时通知临床科室并登记。

2. 隔离措施：临床科室对诊断为多重耐药菌感染的患者，应实施隔离措施，如单间隔离或同种病原菌同处一室，并做好接触隔离措施。

3. 抗菌药物使用：医生应根据细菌学药敏结果合理使用抗菌药物，避免不必要的抗生素使用和滥用。

4. 消毒和防护：临床科室和微生物室应严格执行消毒和防护措施，防止多重耐药菌的传播。

5. 教育和培训：感染管理科负责组织多重耐药菌管理的培训和教育，提高医务人员对该问题的认识和防控能力。

四、监督和评估1. 感染管理科定期对多重耐药菌的管理工作进行监督和评估，确保各项措施的落实。

2. 微生物室每季度汇总医院病原菌和耐药菌检测数据，向感染管理科反馈，并共同分析细菌耐药趋势。

3. 药剂科定期向感染管理科提供抗菌药物使用情况和耐药菌株信息，共同制定合理的抗菌药物使用策略。

五、奖惩机制1. 对严格执行多重耐药菌管理措施、防控成效显著的科室和个人，给予表彰和奖励。

2. 对未严格执行管理措施、导致多重耐药菌传播或感染暴发的科室和个人，按照医院的奖惩管理制度进行处罚。

多重耐药菌管理多部门协作机制及落实方案

多重耐药菌管理多部门协作机制及落实方案监测、控制多重耐药菌是感染预防与控制的重点与难点，需要感控管理科、医务处、护理部、药房、检验科及临床医护人员共同协作完成。

经医院感控管理委员会研究决定，调整我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：一、成立多重耐药菌管理多部门协作管理小组：组长：**副组长：成员：职责：多重耐药菌管理多部门协作管理小组组长负责医院多重耐药菌管理工作；副组长负责多重耐药菌感染预防与控制各项规章制度和措施的落实工作；小组各成员承担所在部门多重耐药菌感染的预防与控制工作。

二、由医务科负责牵头，感控管理科、护理部、检验科、药房及临床科室协作进行。

三、感控管理科负责制定多重耐药菌管理的联席会议制度，负责对医务人员进行多重耐药菌相关知识培训；负责督促、指导预防和控制措施的落实工作，将多重耐药菌管理纳入感染预防与控制质量管理。

四、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌”的字样，并同时告知感控管理科。

至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。

五、医务科负责督促医生及时下达“接触隔离”的长期医嘱，落实《多重耐药菌感染预防与控制制度》及预防和控制措施。

六、护理部负责督促护理人员落实《多重耐药菌感染预防与控制制度》。

在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

七、药房和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。

八、临床科室必须严格落实《多重耐药菌感染预防与控制制度》。

九、医务科应加强与感控管理科、护理部、检验科、药房及临床科室的联系，提高临床科室的执行力，达到多部门对多重耐药菌联合干预，控制多重耐药菌的感染与传播的目的。

参考文献：[1]卫生部：《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌感染预防与控制工作的通知》[S].2008[2]卫生部：《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[S].2011。

多重耐药菌联合管理相关部门职责

多重耐药菌联合管理相关部门职责一、目的在多重耐药菌感染监测与防控工作中，医务科、护理部、医学检验科微生物室、感染防控办。

临床、药剂科各自职责明确。

指导做好多重耐药菌医院感染预防和控制工作。

二、适用范围感染防控办、医务科、护理部、药剂科、微生物室、临床科室三、依据[1]卫生部.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[2011]5号[2]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知—国卫办医函（2019）480号四、内容（一）临床科室职责1.加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上,严格实施隔离措施,预防多重耐药菌传播。

尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。

隔离房间、病历夹或床头、一览卡应当有隔离标识（蓝色三角），在患者的医嘱中应下〃接触隔离〃，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作和标准推作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治连续两次标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案

多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案1）负责对多重耐药菌的检测和鉴定工作，及时反馈结果。

2）协助医院感染管理科开展多重耐药菌感染的流行病学调查和病原学分析，提供相关技术支持。

3）协助医院感染管理科开展多重耐药菌感染的监测和监督检查，及时发现和处置感染疫情。

5）药剂科1）负责医院抗菌药物的管理和使用，制定抗菌药物的使用规范和制度，防止抗菌药物的滥用和误用。

2）协助医院感染管理科开展抗菌药物的监测和监督检查，及时发现和处置抗菌药物滥用和误用的情况，提供相关技术支持。

6）临床科室1）积极参与多重耐药菌防控工作，做好患者的感染预防和控制工作。

2）及时反馈多重耐药菌感染情况，协助医院感染管理科开展病原学分析和流行病学调查。

通过各部门的积极配合和协作，我们能够更加有效地防控多重耐药菌的感染，保障患者的健康和安全。

1）当检测到多重耐药菌感染标本时，应立即向医院各临床科室报告并记录，以便医务人员能够及时采取有效的治疗和感染控制措施。

2）要建立细菌耐药监测和预警机制，每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，并包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

同时，还要提供细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

5）药剂科：1）要落实抗菌药物合理使用管理制度、分级管理制度及具体措施，落实围手术期抗菌药物的预防性使用规定和I类手术预防性抗菌药物使用规范。

2）要对抗菌药物合理使用及分级使用相关知识进行培训和考核，并记录详实。

同时，公布每季度各科室使用抗菌药物情况和抗菌药物合理使用的考核情况。

3）要定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，并提出用药建议。

此外，还要提供抗菌药物用药咨询，以促进合理用药。

4）每季度要对各科室抗菌药物使用中存在的问题或缺陷进行分析讨论，以便持续改进。

6）临床科室：1）要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位（有样必采），特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。

多重耐药菌管理参与部门的职责是什么？

多重耐药菌管理参与部门的职责是什么？1. 医院感染管理科（部门）职责（1）制订多重耐药菌的管理制度与预防控制措施，提交医院感染管理委员会和多重耐药菌联席会审议，审议通过后全院推广执行。

（2）制订培训计划，并组织开展多重耐药菌预防与控制知识的培训与考核。

（3）开展多重耐药菌的目标监测，统计、分析各科室多重耐药菌的分离情况，至少每季度（根据医院具体情况而定）反馈一次，并将结果纳入科室医疗质量考核。

（4）督查临床科室多重耐药菌感染预防与控制措施落实情况。

（5）及时发现多重耐药菌的流行或暴发流行，积极开展流行病学调查并指导科室采取强化预防与控制措施。

（6）定期组织召开联席会议，对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题进行总结、分析，提出改进措施，对改进情况进行跟踪督查。

2.药剂科职责（1）依据检验科微生物实验室提供的最新抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。

（2）进行各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录翔实。

（3）对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计、分析，并全院反馈;根据细菌耐药率，及时将预警信息通报全院医务人员。

（4）每月公布、反馈各科室使用抗菌药物情况。

（5）根据检验科微生物实验室提供的多重耐药菌检出信息，及时对多重耐药菌感染患者抗菌药物使用情况进行监管和指导。

（6）定期对抗菌药物使用中存在的问题进行分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生。

3.检验科微生物实验室职责（1）负责全院病原微生物的检测，准确判断并标注多重耐药菌，可按危急值管理及时报告多重耐药菌培养及药敏试验结果，同时通知医院感染管理科（部门）。

（2）指导临床一线正确采集微生物标本，对送检的标本质量进行筛选，及时反馈，提高标本质量。

（3）做好质量控制，规范微生物检测各环节操作，保证微生物检验报告的准确性。

（4）每季度向临床各科室发送病原菌流行情况及抗菌药物耐药性变迁总结分析报告（包括全院和重点部门医院感染多重耐药菌的检出情况）。